第四节　新生儿科护理质量管理及持续改进

一、护理质量概述

1.护理质量

护理工作质量直接关系到医疗质量和医疗安全，关系到人民群众的健康利益和生命安全，关系到社会对医疗卫生服务的满意程度。护理质量是指在临床护理工作中护理人员为病人提供护理技术服务和生活服务的过程及效果，以满足服务对象需要的程度。为病人提供安全、有效、方便、满意的护理服务是护士的职责所在。护理质量作为护理工作的基础和核心，是体现医疗机构管理水平以及护理人员理论知识、技术水平、工作态度和护理效果的总和。

2.护理质量构成要素

1969年美国著名学者Donabedian提出包括“要素质量-环节质量-终末质量”的三维质量结构模式，认为护理质量可以从护理结构、护理过程和护理结果三方面进行评价。要素质量的组成主要包括护理人力资源和环境结构方面；环节质量主要强调护理人员实施护理服务的环节行为及过程控制；终末质量以病人为取向，针对护理终末结果制定。这一理论模式被广泛应用于护理质量评价，是各国建立护理质量评价标准与指标的主要理论基础。

要素质量是完成护理工作所必须的基本要求和条件，是医疗机构护理队伍的基本结构情况。包括科室床位设置、护理人力资源的配置及管理（如护士数量、质量、职责、胜任力）、仪器设备配置及管理、符合人体工程的医疗环境设计、规章制度的建立以及流程的制定等。其中护士质量包括：①护理人员的人才梯队建设（如护士本科及以上学历构成比、护士专科工作年限、护士中级职称及以上职称构成比）。②护士的在职继续教育培训（如在工作中是否持续接受病人安全知识及理论培训、专科理论知识及专科技能的培训、急救知识及技能、新技术、新知识的培训以及护士的胜任力，护士机动库人力储备等）。按照实际病人数量配备足够的护士即足够的护患比、高素质的护理专科人才、规范系统的专科培训、必要充足的仪器设备及安全的环境、完善的制度及流程管理是提供优质护理质量的保证。

环节质量是护士按照工作或技术要求与规范执行实践活动的过程，也叫过程质量。护士在为服务对象提供护理服务的过程中是否严格遵照国家法律法规，认真执行各项规章制度，按照工作流程落实各项服务措施，做到及时、准确、安全、有效为患儿提供各种服务，包括对服务对象病情评估与记录、执行各种医嘱及用药、实施各种基础护理及专科护理、提供疼痛评估及各种支持护理、做好急救物品及一般物品管理、仪器设备使用及管理、消毒隔离及病人安全管理如预防用药错误、坠床、压疮、烫伤、静脉注射渗漏等。其中关键环节的护理措施如入院评估与急救、输血换血操作、中心静脉置管及机械通气患儿的集束化管理措施、预防导管相关血流感染及呼吸机相关性肺炎以及其他并发症、母乳喂养的管理与实施等都直接影响服务对象的终末护理质量。

结果质量是指护士为服务对象提供各种干预措施后呈现的效果与服务对象或其监护人的感受（满意度）。例如病人及其监护人满意度、母乳喂养率以及护理不良事件发生率（如病人身份识别错误、烫伤、用药错误、坠床、中心静脉堵管、导管相关性血流感染、医院感染、呼吸机相关性肺炎、红臀/尿布皮炎、静脉炎、静脉注射渗漏、医源性皮肤损伤以及非计划性拔管等的发生率）。其中护理质量还与医疗质量密切相关，如早产儿坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病、早产儿支气管肺发育不良以及早产儿颅内出血等的发生率、患儿的急救成功率与死亡率、患儿平均住院日等。

要素质量、环节质量及终末质量三者互为因果，相互关联。终末质量的优劣与要素质量及环节质量密切相关。只有具备良好的要素质量方能提供优异的环节质量，方能获得好的终末质量。也只有优质的医疗护理质量方能减少患儿并发症、提高患儿急救成功率及生存质量。

二、护理质量管理工具

1.护理质量管理

是按照护理质量形成过程和规律，对组成护理质量的要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。

2.护理质量管理原则

高效管理原则包括化混乱为条理、变复杂为简单、人人有事做、事事有人管、简单工作丰富化。科室管理者可以采取各种创新行为调动小组成员及每一位护士的工作积极性，如将护士的职业规划与科室的业务发展、对病人管理等进行有机结合，充分发挥护士在护理实践中的创新精神与行为，并在工作中积极查找存在的不足，针对改进措施献言献策，共同管理好病房。

3.质量管理工具及方法

包括PDCA循环、根本原因分析方法、失效模式与效应分析以及红线规则、品管圈等。根据具体的管理活动目的，选择不同的质量管理工具，对护理质量进行持续改进。

被认为是质量管理的基本方法，是一种全面质量管理所应遵循的科学程序，最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称“戴明环”。其步骤包括：①第一步，P（plan）计划，确定方针、目标及活动计划。②第二步，D（do）执行，实地去做，实现计划中的内容。③第三步，C（check）检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题。④第四步，A（act）行动，对总结结果进行处理，包括成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环。因此PDCA四个过程是周而复始地进行。一般情况下一个循环解决了一部分的问题，尚未解决的和新问题进入下一次循环。

是一种回顾性分析不良事件，寻找与不良事件发生有关的所有原因的一种方法。该方法强调整个系统及过程的改善，特别是对于事件发生的根本原因的寻找及改进，而非仅限于个人执行方面的检讨。RCA执行步骤包括：①第一阶段：收集事件发生过程所有相关资料，列出事件流程时间表。②第二阶段：找出所有原因，分析根本原因。③第三阶段：找出发生根本原因相关的系统或流程问题。④第四阶段：设计及执行改善行动如对流程进行改进，加强培训及考核等。通常使用鱼骨图进行根因分析。

是一种专为医疗保健机构研发的前瞻性危机分析系统，用于持续质量改进，降低医疗风险以保证病人安全。包括5个基本步骤：①确定主题：针对医疗护理工作中存在的需要急需解决的问题进行风险评估。②组建团队：可以由多学科人员组成，如医生、护士、药师、呼吸治疗师、营养师、物理治疗师等组成。一般小组成员6～10人。③绘制流程图：对流程每个步骤进行编号。如果是复杂流程则找出关键环节，确定所有子流程并编号。④危害分析：通过头脑风暴找出所有子流程进行编号。利用风险指数分析确定高风险环节，对高风险环节进行决策树分析，最终确定采取的行动。⑤制定并执行措施，评价结果。FMEA作为一种前瞻性分析方法，能够帮助护理人员系统评估和识别程序中的高危因素并进行改进，从而降低风险，预防不良事件的发生，保障病人安全。

即工作中必须遵守的规则，如果出现偏差，必须停下来纠正，立即遵守规则。护理人员针对国家对医疗机构有关的法律法规必须遵守，同时对医院及科室制定的规章制度及流程也必须遵守。

4.质量管理工具图

是一种统计分析表，主要用于系统收集资料和积累数据，将数据制成图形或表格，进行统计整理并对影响质量的原因做粗略分析。

又称因果图、石川图，由日本管理大师石川馨先生所发明。它是表示质量特性波动与其潜在原因的关系，即表达和分析因果关系的一种图表。可以借鉴鱼骨图程序化的管理，发现安全隐患，提出问题，及时整改。

又称控制图法，指利用控制图对质量状态进行分析判断和控制。纵坐标表示质量特性或其样本统计量，横坐标表示样本序号或时间。在三条横线中，中间的横线称为中心线（CL），上面的虚线是上控制界限（UCL），下面的虚线是下控制界限（LCL）。图中的折线是把按时间顺序抽样所得的质量特性值描成“点”连接而成，如图1-3。

又称帕累托图，由意大利经济学家帕累托提出，将质量改进项目从最重要到最次要顺序排列，寻找影响质量的主要因素，其原理是80%的问题仅来源于20%的主要原因。排列图由一个横坐标、两个纵坐标、几个直方图和一条曲线构成，横坐标表示影响质量的各个因素，按照影响程度大小从左到右排列；两个纵坐标中，左边的纵坐标表示频数，右边的纵坐标表示频率；直方形表示影响因素；曲线表示各影响因素大小的累计百分数，见图1-4/文末彩图1-4。

又称相关图，用于分析两个变量或两种质量特性之间有无相关性以及相关关系如何的一种直观判断的方法，如图1-5。

又称柱状图、质量分布图，是分析质量数据，判断和预测护理服务过程质量的一种常用方法。根据从护理服务过程中收集来的质量数据分布情况，画成以组距为底边、以频数为高度的一系列直方型矩形图，来反映护理质量的分布情况，判断和预测护理质量及不合格率，如图1-6。

是整理质量数据、分析影响质量原因的一种重要方法。将收集的数据按其来源及性质、根据使用目的和要求加以分类，把性质相同、在同一条件下收集的数据集中归类，以便进行分析比较，从而发现问题，找到影响质量的原因。应用分层法的步骤：收集数据；将采集到的数据根据不同选择分层标志；分层；按层分类；画出分层归类图。

三、新生儿科护理质量管理

1.要素质量管理

（1）护患比：应根据科室的规模如实际收治患儿的数量与危重程度进行护士配置。发达国家的新生儿病房护士分工详细，各职责明确，配置中央监护站及监控人员，每班每个护士分管2～3个患儿，且仍有国家医疗管理者呼吁为提高危重新生儿的护理质量，希望每班每个护士只分管一个患儿。而在我国，虽然目前没有国家层面的新生儿科护患比具体要求，但在《新生儿病室建设与管理指南（2009试行）》以及《2011年三级甲等儿童医院评审标准》中均有所规定，即新生儿重症监护室（NICU）护患比为（1.5～1.8）∶1，新生儿特护观察病房护患比应≥0.6∶1。每班每个护士分管危重患儿应少于4个，特护观察患儿应等于或小于6个。即便有此规范，但仍有部分医院因各种原因无法达到国内护患比的要求，影响了护理质量。

（2）护士的岗位胜任力与在职培训：新生儿科护士的岗位胜任力特别是专科护理能力对新生儿护理质量有很大的直接影响。在美国，几乎所有的新生儿科均配有专门从事新生儿新入职护士以及在职护士的岗位培训师（educator）。岗位培训师不仅具有丰富的临床实践经验，且具有较高学历水平，多为护理硕士毕业，具有全面的培训能力，包括沟通及演讲技巧等。据参观交流时调查显示，一家发达国家的NICU，实际收治患儿超过50个时，配有专职培训师3人。专职培训师的职责主要为新入职护士的培训以及在职护士培训，准备培训资料，实施集中培训以及考核。专职培训师还经常与护士长（manager）针对病房存在的问题进行沟通交流以便采取针对性培训。同时，科室规章制度以及流程的修订等也由专职培训师负责。通过培训师的集中理论、操作、规章制度以及流程等培训及考核后再将新入职护士交给临床一线护士进行一对一培训，直到考核新入职护士具备独立工作的岗位胜任力方可以单独上班。

（3）护士长的岗位胜任力：护理质量不仅取决于护理人员的素质和技术力量，更有赖于护理管理水平。对于新生儿科而言，护士长的岗位胜任力与新生儿科的护理质量密切相关。新生儿科的护士长不仅需要丰富的专科理论知识与技能，有风险管理意识，还需要较强的创新思维才能带领科室护士做好护理质量的持续改进。如何巧妙地将各项核心制度的落实与护理文件书写、临床护理操作有机结合，既缩短护士书写时间，同时又能留下证据可查，还能提高护士的工作效率等。如设置输血记录单、换血记录单、入院及出院核查记录单、表格式的护理观察记录单、PICC维护记录单等，有效节约了护士时间及规范护士的书写记录，让护士有更多的时间直接为患儿服务。

（4）新生儿科的环境设计与护理质量也密切相关。

2.环节质量管理

新生儿科环节质量既有基础护理质量，又包括专科护理质量。新生儿科需要保证安全的零容忍指标包括坠床、烫伤、抱错婴儿、丢失婴儿、严重用药错误发生率以及医院感染暴发。护理实践中一线护理管理者以及一线护士是否将保证患儿的安全措施落实于各个具体的细节之中，防范于未然是环节质量管理首先需要关注的。其次是基础护理及专科护理措施的具体落实。反映基础护理质量指标如红臀尿布疹等皮肤护理问题、输液渗漏、静脉炎、医源性皮肤损伤、医院感染发生率以及专科护理质量指标如母乳喂养率、中心静脉堵管率、气管插管非计划性拔管率、导管相关性血流感染发生率以及呼吸机相关性肺炎发生率等都与护理环节质量密切相关。

护士长应该坚持每日查房制度（护士长不在班时可以由护理质控护士替代），详细了解科室护理环节存在的问题以及制定改进措施。对于临床一线护理管理者来讲，护理质量检查不是去抓护士的差错，而是重点去关注护理工作中的薄弱环节及其相关因素。质量控制首先是制定并执行计划，有清晰及可以测量的指标，具备有效的资料采集渠道，采用科学的评价方式，有反馈及质量追踪。对环节质量的管理可以促进要素质量的改进，如通过存在的问题修订制度、流程或再次对护士进行相关培训等。护士长使用护士长日查房登记表，坚持每日查房并记录，不仅全面掌握病房动态，更清楚病房的重点关注对象，如护士长每日关注的患儿是危重急救患儿以及有护理并发症（输液渗漏、静脉炎、红臀等）的患儿，特殊感染患儿、呼吸支持患儿、换血患儿等。重点关注的护士是低年资护士以及质控护士的工作。这样，护士长能更好地发现护理工作中存在的问题，及时查找原因进行纠正，促进了护士长的环节质量控制，也促进护士的护理行为更加规范。同时还针对问题进行相关培训、修订流程以及设计相关表格加强督查、加强交接班等措施。如针对危重新生儿需要氧疗戴鼻塞以及极低超低儿医源性皮肤损伤发生率较高的现象，科室质量管理小组一起讨论分析了新生儿医源性皮肤损伤的高危人群、高危环节以及防范措施，加强对护士进行培训、同时制定查检表每日查检评估高危患儿、采取针对性指导预防、加强交接班等措施，使医源性皮肤损伤明显下降。针对非计划性拔管（气管导管）发生率较高的问题，护士长通过观察及广泛收集护士意见，一方面加强培训及监管，同时改进气管导管的胶布及固定方法，明显减少非计划拔管率，减少重插管概率，也减少了呼吸机相关性肺炎的发生率。

护士长将护理质量敏感指标纳入日查房监测过程中，同时科室每日负责质量控制的护士也将护理质量敏感指标纳入每日质控评估中。鼓励护士非惩罚性上报敏感指标涉及的内容，如红臀、静脉炎、用药错误及近似错误等。具体做法为对每个房间分管患儿的责任护士每班进行询问，并评估每个患儿，详细记录有发生护理并发症患儿的床号、登记号、姓名、发生经过，查看护士的护理措施是否妥当，并及时纠正偏差，随时追踪转归直到痊愈。每月对数据进行统计分析，一旦发现某一项关键指标超出了目标值，立即查找并分析原因进行整改，再复查是否达到预期效果。

护士长通过加强环节质量控制，护理管理者非常清楚科室存在的薄弱环节，通过不断地完善制度、修订流程、制定关键环节的质量目标、对护士进行针对性培训以及现场培训指导、加强督查等措施，持续改进护理质量，使患儿安全得到保证。

3.终末质量管理

终末质量直接体现的是护理服务呈现的效果。新生儿科的护理终末质量指标多由新生儿科专科护理质量指标所代表。首先，终末护理质量指标的制定应具有：①客观性，即应从临床实际出发，如新生儿静脉炎发生率、静脉注射渗漏发生率等；②特异性，即指标能反映护理活动的重要方面，如母婴分离下母乳喂养率、红臀、尿布疹发生率等；③灵敏性，即指标能反映护理活动的实际质量；④可操作性，即指标在实际运用中应易于测量和观察；⑤简易性和层次性，即指标结构简单明了，量化方法简单，各级指标间体现概括与解释的关系，同层次指标相互独立又相互依存。如呼吸机肺炎发生率与气管插管非计划性拔管率、PICC堵管率与导管相关性血流感染率等。

4.护理质量管理与持续改进

护理质量管理需要护士长、质量控制护士以及全体护士共同参与，才能及时发现护理实践中存在的问题，特别是通过发现环节质量中的问题、促进要素质量的改进，从而获得较好的终末质量。

（1）通过护理质量管理能公平公正对护士进行绩效考核，从而有效规范护士的护理行为。应用每日查房表对病房患儿及每班护士进行全面巡检后，护士长熟悉科室患儿动态，护士分管患儿的数量、难度以及质量，随时可以进行人力资源的再分配，并关注重点护士、重点病人及细节护理，通过对护士分管患儿时是否做到熟悉病情、清楚治疗、巡视观察是否到位、基础护理措施落实情况、医院感染防控措施落实情况、专科护理措施落实情况及时执行医嘱、对有护理并发症的患儿及时汇报及处理、追踪有护理并发症患儿的效果等进行绩效评分。使每一项扣分及加分均有具体理由，使绩效考核公正、公开及透明，从而促进了护士的精细化护理，有效规范了护士的护理行为，保证了护理质量及患儿安全。

（2）通过护理质量管理，指引护理人员共同关注病人的护理问题，避免了因护理人员的资质、专科水平的参差引起病人的护理成效迥然不同的后果。特别是当低年级护士在护理过程中不断得到护士长及质控护士的针对性指导，有助于帮助她们提高护理技能及对问题的处理能力。

要点荟萃

（苏绍玉　胡艳玲）