第四节　门静脉系统恶性栓塞（癌栓）

随着人们对肝癌发生、发展、转归等更深入的认识，目前认为恶性门静脉系统血栓形成是一个多步骤、多因素综合作用的结果。肝癌肝内转移至门静脉内癌栓形成是其主要的病因。邻近脏器的肿瘤或肿大淋巴结对门静脉及其属支的压迫或侵袭，致门静脉内血流淤滞，均可造成血栓形成。肿瘤患者本身处于高凝状态，肿瘤可干扰凝血系统，导致血小板过度活化，均可发生门静脉系统血栓。

（一）PVTT概述

我国肝癌多有肝硬化基础，发现以中晚期为主。晚期肝癌易侵犯门静脉而形成门静脉癌栓（PVTT），其形成与肝癌的Edmondson-Steiner分级及微血管浸润有关［1］。有文献报道，肝癌的门静脉癌栓的发生率为44%～66.2%［2］。肝硬化肝癌患者中，与肿瘤扩散相关的门静脉血栓发生率达35%［3］。对于晚期肝癌患者，在门静脉主干或主要分支内形成癌栓率可达40%～90.2%［4］。国外将门静脉癌栓分为Vp0～4等5型：Vp0，门脉无浸润；Vp1，侵犯门脉二级分支远端，但无二级分支；Vp2，侵犯门脉二级分支；Vp3，侵犯门脉一级分支；Vp4，侵犯门脉主干和（或）主要分支［5，6］。程树群等将癌栓分为Ⅰ～Ⅳ型：Ⅰ型，癌栓累及二级以上门静脉分支者；Ⅱ型，癌栓累及一级门静脉分支者；Ⅲ型，癌栓累及门静脉主干者；Ⅳ型，癌栓累及肠系膜上静脉或下腔静脉者［7］。一般来说，癌栓分型越高，越接近门静脉主干，自然病程越短，预后越差［8，9］。PVTT不仅可引起肿瘤细胞的肝内播散和转移，还可以加重肝硬化患者门静脉高压而引起上消化道大出血和腹水，甚至导致肝衰竭。门静脉癌栓是肝癌治疗的难点之一，关系到患者的预后［10］。单一治疗方法效果较差，中位生存期较短，合理的治疗标准及规范目前尚未形成，强调多种方法联合的综合治疗［5，11］。

（二）PVTT形成机制

PVTT的形成与下列因素相关：①肝癌组织内的动静脉瘘、肝硬化时肝小叶的重建，均可导致门静脉压力升高、门静脉血液逆流增加，从而使门静脉成为出瘤血管，尤其是癌细胞在富营养、高黏度、低流速的门静脉内更易停留和着床，快速增长形成PVTT［12］；②肿瘤细胞之间及肿瘤与基质细胞之间的黏附与趋化、细胞外基质的降解、肿瘤运动以及血管生成等一系列过程也参与PVTT的形成，包括p53基因的突变、nm23-H1基因杂合性丢失、MDM2基因的高表达，以及PD-ECGF、VEGF、bFGF、血浆抗凝血酶因子、血小板黏附分子P-选择素、趋化因子及其受体CCR1等因子［13］。

（三）治疗

PVTT的治疗近年来也取得了一些进步，主要包括以下方面：

1.外科治疗

如半肝切除；气囊导管法；全肝血流阻断，经门静脉取栓；癌栓连同受累的门静脉一并切除，行门静脉端端吻合术；癌栓连同受累的门静脉一并切除，行自体静脉旁路移植术［14］。

2.化学治疗

包括经肝动脉灌注化疗栓塞术（TACE），肝动脉、门静脉双插管灌注化疗术。目前常用的化疗药物有阿霉素、顺铂、丝裂霉素等，栓塞剂多为超液化碘油等。

3.介入治疗

包括门静脉内无水酒精注射造成肿瘤细胞的脱水、变形和坏死，同时破坏PVTT的供血血管，引起小血管血栓形成，加速癌栓的坏死。也有学者对门静脉支架置入术进行了有益的探索，但远期效果并不理想。

4.其他治疗

包括放射治疗、分子靶向治疗、质子波及聚焦超声刀治疗等。

对于肝癌伴门脉癌栓患者，如果肝功能可代偿，肿瘤主要局限于半肝，术前影像学资料判断肿瘤可以切除者应当首选手术治疗。在切除肝癌和取除癌栓后给予辅助综合治疗是有效的治疗方式。对于不可手术的肝癌伴门脉癌栓者，肝动脉化疗栓塞后给予三维适形放射治疗则是较好的选择。

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