学术思想

朱进忠从事中医内科临床五十余年，临床擅长治疗疑难杂病，长期致力于辨证论治方法学的研究与应用，临床实践不仅使朱进忠积累了丰富的临床经验，同时也形成了朱进忠独特的学术观点，朱进忠晚年在总结自己五十余年的临证经验时，提出了中医治病当以和谐为纲，辨证论治以脉为根和疑难病从肝论治的“一纲二目”学术思想。

一、治病以“和谐”为纲

朱进忠晚年在总结自己五十余年的临证经验时，提出了中医治病当以和谐为纲的学术思想。其和谐思想来源于《黄帝内经》，在《素问·生气通天论》中就认为自然界有一定的规律，“顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也”；人体“内外调和，邪不能害，耳目聪明，气立如故”“凡阴阳之要，阳密乃固。两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度”，明确提出了“和谐”的思想。朱进忠在《临证五十年心得录》指出：“中医、西医根本的区别在于要达到最终目的不同，即中医要求达到的是——和谐，西医要求达到的是——去除病灶。”朱进忠的“和谐”思想，具体可从以下几个方面进行阐述：

（一）人与自然和谐

中国古代哲学以气一元论哲学体系为基础，以天地人三才为立论基点，强调天人合一、万物一体，人—自然—社会是一个和谐的有机整体。人与自然有着统一的本原和属性，人产生于自然，人的生命活动规律必然受自然界的规定和影响。人与自然的物质统一性决定生命和自然运动规律的统一性。人类生活在自然界之中，自然界存在着人类赖以生存的必要条件。自然界的运动变化又可以直接或间接地影响着人体，机体则相应地发生生理和病理上的变化。自然界阴阳五行的运动变化与人体五脏六腑之气的运动是相互收受通应的。所以，人体与自然界息息相通，密切相关。人类不仅能主动地适应自然，而且能主动地改造自然，从而保持健康，生存下去，这就是人体内部与自然环境的统一性、和谐性。人和自然有着共同的规律，人的生长壮老已受自然规律的制约，人的生理、病理也随着自然的变化而产生相应的变化。人应通过养生等手段，积极主动地适应自然。此外，还要加强人性修养，培养“中和”之道，建立理想人格，与社会环境相统一。在强调天、地、人三才一体的同时，又应特别注重“天覆地载，万物悉备，莫贵于人”，把人作为处理三者关系的核心，把提高人的精神境界、保持身心健康当作重要任务。但是，人的适应能力是有限的，一旦外界环境变化过于剧烈，或个体适应调节能力较弱，不能对社会或自然环境的变化作出相应调整，则人体就会进入非健康状态，乃至发生病理变化而罹病。预防和治疗疾病必须遵循人体内外环境相统一的客观规律。人的机体必须适应气候季节的变化，和昼夜阴阳变化相适应，“春夏养阳，秋冬养阴”，方能保持健康，预防疾病。治病“必知天地阴阳，四时经纪”（《素问·疏五过论》），“必先岁气，勿伐天和”（《素问·五常政大论》）。否则“治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣”（《素问·阴阳应象大论》）。故曰：“凡治病不明岁气盛衰，人气虚实，而释邪攻正，实实虚虚，医之罪也；凡治病而逆四时，生长化收藏之气，所谓违天者不祥，医之罪也”（《医门法律》）。所以，在治疗的时候，就应该：“必先岁气，无伐天和”（《素问·五常政大论》）而因时制宜。我们应强调人与自然的和谐统一，我们不应把人与自然对立起来，片面强调人是自然的主人，一味“征服自然”，向自然索取，破坏生态的平衡。

（二）人体脏腑阴阳气血之间和谐

人是一个和谐的有机整体，就形体结构而言，人体是由若干脏腑器官构成的，这些脏腑器官在结构上是不可分割、相互关联的。每一脏腑都是人体有机整体中的一个组成部分，都不能脱离开整体而独立存在，属于整体的一部分。就生命物质而言，气、血、精、津、液是组成人体并维持人体生命活动的基本物质。分言之，则为气、为血、为精、为津、为液，实则均由一气所化。它们在气化过程中，相互转化，分布、运行于全身各脏腑器官，保证了各脏腑器官机能活动的统一性。就机能活动而言，形体结构和生命物质的统一性，决定了机能活动的统一性，使各种不同的机能活动互根互用，协调和谐，密切联系。

人体是以五脏为中心，以六腑相配合，以气血精津液为物质基础，通过经络使脏与脏、脏与腑、腑与腑密切联系，外连五官九窍、四肢百骸，构成一个统一的有机整体。五行系统的生克制化，亢害承制关系不是单纯的二者之间的相生相克关系，而是一种五者之间互生互克的网样状态关系。因此，五脏的生克制化，亢害承制是一个复杂的立体网络结构。每一脏都具有五脏的部分功能，也是五脏的缩影和统一体。此即“五脏互藏”之意。故曰：“凡五脏之气必互相灌溉，故各五脏之中，必各兼五气”（《景岳全书·真脏脉》）。

1.脏与脏之间的和谐

心、肺、脾、肝、肾五脏各具不同的生理功能和特有的病理变化，但脏与脏之间不是孤立的而是彼此密切联系着的；脏与脏之间的关系不仅表现在形态结构方面，更重要的是它们彼此之间在生理活动和病理变化上有着必然的内在联系，因而形成了脏与脏之间相互资生、相互制约、和谐共处的关系。

心主血，肺主气，心肺和谐则气血和谐；心主血而行血，脾生血又统血，肝藏血，心肝脾和谐则主血、生血、行血、统血和藏血则和谐；心主神志，肝主疏泄，心肝和谐则精神情志和谐；心肾和谐，则心肾相交，水火既济，精血互生，精神互用，君相安位。肝主疏泄，脾主运化，脾得肝之疏泄，则升降协调，运化功能健旺；脾气健运，水谷精微充足，才能不断地输送和滋养于肝，肝才能得以发挥正常的作用，即所谓“土得木而达，木赖土以培之”。脾主运化而化生水谷精气，上输于肺，肺司呼吸而摄纳清气且主肃降，肝主升发，肾主纳气，肝脾肺肾和谐则气机调畅，气血流行，脏腑安和；“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调入道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”（《素问·经脉别论》）肺脾肾和谐则水湿运化协调。

2.腑与腑之间的和谐

胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六腑的生理功能虽然不同，但它们都是化水谷，行津液的器官。饮食物的消化吸收、津液的输布、废物的排泄等一系列过程，就是六腑在既分工又合作的和谐情况下，共同完成的。胃、胆、小肠密切协作共同完成饮食物的消化、吸收，并将糟粕传入大肠，经过大肠再吸收，将废物排出体外。膀胱的贮尿排尿，与三焦的气化也是相互联系着的。三焦的功能则包括了它所参与的消化、吸收与排泄等各方面的功能。因此，六腑之间必须相互协调，才能维持其正常的“实而不满”，升降出入的生理状态。

3.脏与腑的和谐

脏与腑的关系，实际上就是脏腑阴阳表里配合关系。由于脏属阴，腑属阳；脏为里，腑为表，一脏一腑，一表一里，一阴一阳，相互配合，和谐表达，组成心与小肠、肺与大肠、脾与胃、肝与胆、肾与膀胱等脏腑表里关系，体现了阴阳、表里相输相应的关系。脏腑表里关系，不仅说明它们在生理上的相互联系，而且也决定了它们在病理上的相互影响，脏病及腑，腑病及脏，脏腑同病。因而在治疗上也相应地有脏病治腑，腑病治脏，脏腑同治等方法，从而使脏腑和谐。

4.脏腑与整体的和谐

脏腑与局部之间形成的心主血脉，藏神，在窍为舌和耳，在志为喜，在液为汗的心的和谐系统；肝藏血，主疏泄，在体合筋，开窍于目，在志为怒，在液为泪的肝的和谐系统；肺主气，司呼吸，通调水道，宣散卫气，朝百脉，主治节，主皮毛，开窍于鼻，在志为悲，在液为涕的肺的和谐系统；脾主运化，升清，统血，在体合四肢肌肉，开窍于口，在志为思，在液为涎的脾的和谐系统；肾藏精，主水，主骨髓，在窍为耳和二阴，在志为恐，在液为唾的肾的和谐系统；脏腑与经络之间形成的肺手太阴经和谐系统，大肠手阳明经和谐系统，胃足阳明经和谐系统，脾足太阴经和谐系统，心手少阴经和谐系统，小肠手太阳经和谐系统，膀胱足太阳经和谐系统，肾足少阴经和谐系统，三焦手少阳经和谐系统，胆足少阳经和谐系统，肝足厥阴经和谐系统。而且有肺、脾、肾、三焦、膀胱等功能相同部分组成的水液运化和谐系统；以及气的生成和谐系统，血的生成和谐系统，气的运化和谐系统，血的运化和谐系统。心是脏腑系统中最高控制者，脏腑是经络的控制者，肾是元阴元阳的控制者，胆是诸脏诸腑升生的控制者，三焦是水液升降的控制者，而且认为少阳控制着肺与肾的交融，肝控制着胆，肾控制着膀胱，心控制着小肠，脾控制着胃。心生脾，脾生肺，肺生肾，肾生肝，肝生心和心克肺，肺克肝，肝克脾，脾克肾，肾克心的相生相克的和谐生存系统。这些系统被打破疾病就会发生。因此，中医工作者通过各种方法（药物、按摩、针灸、养生等），使这些系统和谐，从而达到人的身体健康。

（三）人与疾病和谐

1.人与疾病和谐相处

人与疾病应和谐相处，并不是不治疾病，而是要区别不同疾病分别采用不同的治疗办法，有些能够治愈的疾病，要想尽办法治愈；有些顽疾如糖尿病、高血压、冠心病、骨关节炎、尿毒症、肿瘤等，可能很难治愈甚至无法治愈，就要以人为本，治病留人，治疗有度。我们应“治疗得病的人，以人为本，保证在人生存的前提下去治病，生存第一，治病第二”，而不是“治人得的病，病第一，人第二”，就当前医疗能力来说，有些病治不好并不奇怪，即使再过若干年，科学进步了能为人类健康提供更多的治疗手段，也会有治不好的病。因此，正确认识这种矛盾关系成为正确对待疾病所必需的。

2.医者治病应首先心态平和

作为医者，治病应首先心态平和，要治病更要治人，通过恰当治疗，对大多数带病生存者来说都能享有正常人的生活。人体的适应能力和调节能力会因客观变化而做出积极反应。对带病生存者来说，就是抗病和免疫能力的增强。乐观的心态、科学的生活安排以及合理的中医中药治疗，都可增强免疫功能，提高抗病能力。作为疾病缠身的患者，尤其是患有目前尚不能治愈的疾病，我们应正视疾病的客观存在，不一味排斥它，消灭它，学会与疾病和谐共处，同样可延年益寿。

3.以病人为核心，谋求最好生活质量

西医抗癌主要靠手术、放射和化学药物治疗，经典的“完全杀灭肿瘤”的治疗模式，往往会造成肿瘤的过分治疗，在强调整体医学的今天，已显示其明显弊端。目前国际上已将提高肿瘤患者生存质量，延长生存时间作为评价治疗效果的重要指标，列入肿瘤疗效评价标准。病人和家属都想根治癌症，为此，仍有部分医生倾向于过度放疗和化疗，寄希望于肿瘤的消失，结果，化疗药物越用越强，放疗剂量越用越大，往往肿瘤没有消失，人体各种功能就全部衰竭。当今，癌症治疗理念发生了根本性变化，过去“以疾病为核心”，最大限度地杀伤肿瘤的治疗模式，正在向“以病人为核心”谋求最好生活质量的人性化治疗模式转变。我们应突出“以人为本，带瘤生存”的理念。过度治疗，虽然重视了“以瘤为本”，却忽略了“以人为本”。肿瘤不仅是局部的疾病，而是伴随肿瘤扩散和转移的全身消耗性病变。人瘤长期共存，和谐共处，就是治疗有效，中医治疗癌症的整体观念是患者能“带瘤生存”。恶性肿瘤的发病过程中，始终贯穿着“正邪相争”的过程，治疗时必须权衡机体与肿瘤之间的关系，最终达到“治病留人”的目的。早期癌症病人，此时“正盛邪实”，宜“攻毒祛邪”为主；中期癌症病人，邪正处于相持阶段，治疗上宜“攻补兼施”，或“攻多补少”；晚期癌症病人，肿瘤多已出现远处转移，正气虚衰不支，如果一味攻伐，反而会加速病人的死亡，如果扶正培本，脏腑兼顾，“寓攻于补”，常能减轻症状，维持生机，使病人长期“带瘤生存”。

（四）用“和谐”思想认识疾病

1.和谐的破坏产生疾病

从《黄帝内经》来看，它对任何存在的事物的看法，都认为是应该存在的事实。风、寒、暑、湿、燥、火、喜、怒、忧、思、悲、恐、惊、毒、虫等都是客观存在的事实，它们根本没有什么正气或邪气的问题，所存在的只是大如阴阳、五行，小如系统、控制、次序、比例、运动的关系，当这种关系处于和谐的时候就算达到了最高境界，反之则构成为疾病。正如《黄帝内经》在文中屡屡告诫我们的：“夫五味入胃，各归所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾，久而增气，物化之常也。气增而久，夭之由也。”“当其位则正，非其位则邪”“因而和之，是谓圣度”“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其条达，而致和平。”并列《素问·调经论》一章专门阐述中医治病的总方针在于一个“调”字。“调”即调和，使其平和。

2.太过不及打乱和谐平衡

客观存在的复杂世界中，存在着众多物质之间由生克制化形成的和谐平衡，因此我们处理问题时必须注意这种和谐平衡，注意太过得抑，不及得助，不可随便采用消灭的方法，以免打乱和谐平衡。并且认为气只有一个，没有什么正气和邪气之分，其所以称其为邪气与正气，仅是由于其存在的时间、数量不同而已，所以《黄帝内经》称“至而至者和，至而不至，来气不及也。未至而至，来气有余也……应则顺，否则逆，逆则变生，变则病。”

3.和谐平衡失调产生格阴格阳

在疾病发展至极盛的时候，往往产生一种不能与对方和谐共处的格拒现象，其中阴盛而不能融合阳的现象称为格阳，阳盛而不能融合阴的现象称为格阴，所以治疗危重疾病时必须注意这种现象，以免真假不辨。

4.气血津液和谐失调而生诸病

既然邪气和正气都是一个气，所以在处理邪气和正气的时候，必须注意气的两重性，注意邪气可以转化为正气，正气可以转化为邪气。邪气客于人体之后，引发、不引发疾病，引发什么疾病，不但取决于邪气，而且取决于正气，不但取决于邪气的性质，而且取决于邪气的数量。同时还取决于人体气、血、津液，是否处于和谐状态，人体气、血、津液和谐，就不会发生疾病，即所谓“正气存内，邪不可干”，反之就成为发病的原因，形成痰饮、瘀血、气郁、气陷、阳亢、气逆诸病。

5.情志和谐失调产生疾病

疾病不但与人的心情有关，而且五脏均与情志有关，所藏情志有心藏神、肝藏魂、肺藏魄、脾藏意、肾藏志，肝在志为怒、心在志为喜、脾在志为思、肾在志为恐等。情志与五脏是互为利害的，五脏太过和不及，不但可以发生不同的情志改变，而且不同的情志改变也可以影响相应的脏腑，所以既可通过脏腑治疗情志的疾病，也可以通过对情志的影响治疗脏腑的疾病。疾病的发生和发展与个体、系统、局部等所处的关系中的时间、位置、比例有重要关系，所以在治疗上如何协调这些方面的关系就成了治疗疾病的重要方法。

（五）和谐在治法上的指导作用

1.和谐是治疗大法

在治疗上，应首先确定大法——和谐。和谐有两个层面的含义，第一层含义：“虚者补之，实者泻之，寒者热之，热者寒之”等把失和的纠正过来就是和谐，这样的和谐法主要有三十九种，即：一、随证治之法；二、先表后里法；三、先治猝病，后治痼疾法；四、调和营卫法；五、缓中补虚法；六、安中益气法；七、治病求本法；八、先治其标法；九、标本兼治法；十、正治法；十一、反治法；十二、寒者热之法；十三、热者寒之法；十四、坚者削之法；十五、客者除之法；十六、劳者温之法；十七、结者散之法；十八、留者攻之法；十九、燥者濡之法；二十、散者收之法；二十一、损者温之法；二十二、逸者行之法；二十三、惊者平之法；二十四、上之法；二十五、下之法；二十六、按摩法；二十七、洗浴法；二十八、薄贴法；二十九、劫夺法；三十、开泄法；三十一、发散法；三十二、热因热用法；三十三、塞因塞用法；三十四、寒因寒用法；三十五、通因通用法；三十六、调理三焦法；三十七、交通心肾法；三十八、泻南补北法；三十九、补肾纳气法等等。第二层含义：在运用这些治法时，不能太过和不及是谓和谐。如应用“热者寒之法”时，寒凉药不能运用太过，也不能运用太少，太过则恐热证转为寒证，太少则恐药不达病所，运用得恰如其分就是和谐。

2.治病以和谐为纲

（1）标本先后治法的应用举例

标本先后治法包括先表后里法，先治猝病、后治痼疾法，治病求本法，先治其标法，标本兼治法等，在多种原因，多种病机，多种疾病同时存在的疾病中，确定先治什么？后治什么？往往是治疗成败的关键，所以在《黄帝内经》中专门列出一章《素问·标本病传论》，阐明“先病而后逆者治其本，先逆而后病者治其本，先寒而后生病者治其本，先病而后生寒者治其本，先热而后生病者治其本，先热而后生中满者治其标，先病而后泄者治其本，先泄而后生化他病者治其本，必且调之，乃治其他病，先病而后生中满者治其标，先中满而后烦心者治其本。人有客气有同气。小大不利治其标，小大利治其本。病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标。病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本。谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行。先小大不利而后生病者治其本。”张仲景（约公元150～154年—约公元215～219年）在《金匮要略》中更在全书之首列先后辨证与脏腑经络辨证同等重要，称：“病有急当救里救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也” “夫病痼疾加以病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”如果治疗失序，则会打破病理的和谐，使疾病变得更为复杂难治。

温某，女，41岁。2005年1月25日初诊。

主诉：患者患恶心呕吐1周，右侧乳房肿块1个月。1个多月以来右侧乳房疼痛，按之有一个杏仁大小肿块，推之能移动。某院诊之为乳腺增生。因患者拒绝手术，改用西药保守治疗，并配合中医药治疗无效。1周前，又突然恶心呕吐，纳呆，头晕心烦，嗳气。急至某院急诊治疗，诊为急性胃炎。经用静脉折射、中西药物治疗7天，因疗效不著，经人介绍来门诊治疗。舌苔薄白，脉沉弦。中医诊断：呕吐、乳癖。证型：肝郁气结，少阳枢机不利，秽浊犯胃。治法：和解少阳，辟秽化浊。

方药：小柴胡汤加味。柴胡10g，半夏10g，黄芩10g，人参10g，甘草10g，生姜4片，大枣7 个，苏叶 10g，桂枝 10g，神曲 10g。

用法：上方3剂，水煎服，先将大枣掰开，与诸药同置凉水中浸泡30分钟，水煎2次，每次30分钟，混合，分温多次频服，日1剂。

2005年1月28日二诊：服药后恶心呕吐大减，呃逆亦由频频而作减为偶作，饮食增加，乳房疼痛、右胁下痛亦减。舌苔薄白，脉沉。此胃证已大减而郁证仍存而且显著耳，宜在和解少阳，辟秽化浊的基础上酌加理气疏肝之品。

方药：① 小柴胡汤加味；② 柴胡疏肝散加减。

柴胡 10g，枳壳 10g，白芍 10g，甘草 10g，川芎 10g，香附 10g，陈皮 10g，乌药 10g，木香10g。

用法：上两方各3剂，交替服。药后恶心呕吐，呃逆，纳差均解，乳房疼痛大减，但偶胃脘痞满，右季胁部窜痛。舌苔薄白，脉沉。今思东垣、元御治杂病尤重脾胃之升降，姑从之。薄荷者，非但辛凉解表，亦且治恶气腹胀满，霍乱、宿食不消，下气，正如《本草续疏》所云：“不知薄荷之凉，大有似乎豆蔻辈，原能宽中理气，消导顺降者也。”拟小柴胡加味加薄荷10g，4剂服之。

2005年3月4日三诊：痞满已解，惟生气时乳房胀痛。乳房肿块虽减而仍存。舌苔薄白，脉沉弦缓。证型：肝郁气结，痰瘀并存。治法：疏肝理气，活血散结。方药：柴胡10g，当归 10g，白芍 10g，青皮 10g，香附 10g，乌药 10g，橘核 10g，薄荷 3g，橘叶 10g。10 剂，水煎服。2005年7月10日，云：上方服药20剂，乳房疼痛解，肿块消失。

说明：当治疗多种疾病集于一身的疾病，而又难于通过先后的治疗方法去治疗时，就需采用正确处理各种关系的调协方法去解决，但是在调协的时候不可采用平均各打十板的方法，还应分清比例多大去治疗。本病是一个既有乳腺增生，又有呕吐病的患者，怎么处理两者的治疗关系呢？治疗多种疾病集于一身的疾病时首先应该注意的是全局意识，即这一种治疗方法对全局的发展有什么影响，在这些影响中最重要的影响是对气机的影响，即我们的治疗能促进气机升降迅速恢复正常的先治，其他后治，所以仲景在《伤寒论》中处理少阴危证时有三急下，有四逆散法。其二是容易治愈而对其他方面没有严重影响，甚或不能形成损害的先治，所以仲景在《金匮要略》中处理痼疾与猝病时有“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”的训导。在处理表里证同时存在时有“问曰：病有急当救里救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也”。其三是诸种关系错综复杂的关系难于确定主次时，应注意正确的处理关系的矛盾关系，务求作到治此而有利于彼，治彼而有利于此。本病既有肝郁气结，又有秽浊犯胃，疏肝和胃非但有利于治胃，亦可促进气机之升降，和胃化浊非但有利于脾胃之升降，亦且有利于肝郁之条达，今之所以用小柴胡汤合苏叶、神曲、桂枝者即在此也。至于前医曾用藿香正气口服液而无效者，恐在于其未予和解少阳枢机也。我们沿着以上的思路进行治疗，则会使病理的和谐逐渐变为生理的和谐，使身体恢复健康。

（2）缓中补虚法的应用举例

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚。大黄䗪虫丸主之”。

杜某，女，72岁。2000年3月4日初诊。

主诉：失眠健忘，心悸怔忡5～6年。近2年来日渐加重。现病史：患者经常昼夜难于入睡1～2小时，且头晕头胀，脑鸣耳鸣，形销骨立，难进饮食，面色萎黄，神疲乏力，少气懒言。医予归脾、建中、十全大补、天王补心，龟鹿二仙诸汤丸法治之，诸症反甚。邀朱老诊治。审其除上诸症之外，并见胃脘满痛，食之更甚，按之益甚，舌苔黄白，脉弦细而涩。思之，此气血阴阳大衰为本，寒实中阻为标之证耳。治宜宗《金匮要略》“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾”法。

方药：枳实 10g，厚朴 10g，大黄 10g，干姜 10g，草果 10g，陈皮 10g，木香 10g。

服药2剂，胃脘胀痛好转，饮食稍进。惟头晕耳鸣，失眠乏力，心悸心烦更加严重，思之：前用诸方补则胃脘满痛有加，消之而正气虚而难支。难治之证也。又思仲景《金匮要略》虚劳篇曾有治虚劳用缓中补虚法（即缓消其实而即有补虚之意法），缓缓攻之，微去其邪，何不用之。

方药：枳实1g，厚朴1g，大黄0.2g，草果1g，陈皮1g，木香1g。服药2剂，脘痛大减，精神倍增。继服上药1月，诸症好转。

说明：缓中补虚法即缓消其实而即有补虚之意法，缓缓攻之，微去其邪。临证若药证合拍，而诸症反剧，应考虑久病正气大虚，虚不任攻伐，故病更甚也。应遵循仲景《金匮要略》虚劳篇有治虚劳用缓中补虚法，宜缓祛其邪即寓扶正补虚之意。上方用量不可太过，太过则病必不除，反失和谐，只有徐徐图之，方可使和谐逐渐恢复。

二、辨证论治“以脉为根”

《伤寒论》提出了非常重要的一句话叫“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。如：辨太阳病，以什么为辨证依据，张仲景明确提出：“辨太阳病脉证并治第一”，脉是第一位，症是第二位，有主次的不同，因此，朱老在临床过程中始终把脉作为辨证的依据，就此出版了《中医脉诊大全》一书。

（一）脉诊在辨证论治的地位

早在春秋战国时代，我国医学工作者即将诊察脉搏至数和形象的方法作为中医诊断疾病的手段。例如：在我国的早期医学著作《黄帝内经》的162篇里讨论脉象的即占30余篇，指出“按其脉，知其病，命曰神”。提出了脉诊的上中下部位、方法、常脉、病脉、死脉的特点，并着重提出了审察疾病时尤应从对比中找问题的原则。《难经》不但继承了《黄帝内经》中的脉学研究成果，而且首先提出了独取寸口以决五脏六腑死生吉凶的方法，确定了将寸口分为寸关尺三部和浮中沉九候。汉代张仲景不但继承了《难经》提出的原则方法，首先提出要将脉象作为辨证论治主要依据的观点。

1.《黄帝内经》在脉诊上的贡献

（1）首先提出了脉象作为诊断学重要依据的根据：

《黄帝内经》认为，脉是反映心的功能的重要部位，心是各个脏腑、各个系统的控制核心。故有“心者，君主之官也，神明出焉”（《素问·灵兰秘典论》），脉是营卫气血盛衰的体现，脉的搏动是水谷精气鼓动的结果，气口之脉是脾肺之气会聚之所，所以可以通过脉象的变化以了解脏腑、经络、营卫气血的改变。“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外”。（《灵枢·营卫生会》）“食气入胃，散精于肝，淫气于筋，食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四藏，气归于权衡，权衡以平，气口成寸，以决死生。”（《素问·经脉别论》）“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃以养五藏气，气口亦太阴也，是以五脏六腑之气味皆出于胃，变见于气口”（《素问·五藏别论》）的论述。

（2）指出在衡量脉象的诊断意义时，一定要采用比较的方法：

《黄帝内经》认为作为不同的脉象存在是客观的，作为不同疾病反映出不同的脉象也是存在的，但是由于各个系统、各个局部的复杂关系的影响，常常出现相同的脉象，因此分析脉象所主的疾病时一定要采用比较的方法。具体而言，有如下十法：比较中求独法；诊脉部位比较法；与全身症状比较法；与尺肤病证比较法；与形体比较法；与精神因素比较法；与二便比较法；四季脉象比较法；昼夜脉象比较法；与病程长短比较法。

（3）提出了诊脉部位的三种不同方法：

《黄帝内经》认为诊脉的部位主要有三种：全身部位的三部九候法、虚里部位的诊宗气法、气口法。

（4）提出了多种不同的脉象表现和它的主病：

其中比较详细的有八种：平脉、少气脉、躁脉、死脉、弦脉、钩脉、浮脉、营脉。

（5）阐述了多种脉象在预后诊断上的价值：

《素问·三部九候论》说：“形盛脉细，少气不足以息者危，形瘦脉大，胸中多气者死，形气相得者生，参伍不调者病，三部九候皆相失者死。”

2.《难经》在脉诊上的贡献

（1）首先确定了独取寸口以诊诸病的方法：

《难经》摒除了全身三部九候的繁琐的诊脉方法，提出了独取寸口以决死生吉凶的方法。《难经·一难》说：“十二经皆有动脉，独取寸口以决五脏六腑死生吉凶。”

（2）确定了寸口脉的三部九候和寸关尺的定位方法：

《难经》改变《黄帝内经》的三部九候法，提出了寸口脉的寸关尺定位和寸口脉的三部九候的概念，从而大大方便了临床的应用。

（3）指出了应用寸口脉以诊断疾病的方法：

《难经》继承了《黄帝内经》应用对比法进行辨证论治的思想之后，又明确提出在应用寸口脉诊断疾病时也必须遵守这个原则。首先要区别阴阳，区分太过、不及；要分寸口脉的寸关尺三部；要分脉的轻重及所主的脏腑；要明脏腑之脉的区别；当明脉位的不当见而见；要色脉相比较；要与尺肤相比较；要与脉的至数多少比较；要明不同脉象的主病；要昼夜之脉相比较。

（4）指出了寸口脉的不同脉象与预后的关系：

《难经·十七难》说：“经言病或有死，或有不治自愈，或连年月不已，其死生存亡可切脉而知之。”

3.《伤寒论》《金匮要略》在脉诊上的贡献

张仲景在公开提出辨证论治法则的同时，又在《伤寒论》《金匮要略》两书中明确提出了脉象为辨证论治第一要素的思想，并以临床中的大量实例进行了说明，为临床应用脉象进行辨证论治创造了先例。

（1）首分阴阳：继续倡导了使用脉象作为辨证论治时应首先分阴阳的原则：张仲景在《黄帝内经》对待比较思想指导下，更明确地提出，辨脉时应首先分清阴阳。《伤寒论·辨脉法第一》说：“凡脉大浮数动滑，此名阳也；脉沉涩弱弦微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。 ”

（2）脉象是辨八纲、脏腑的关键：张仲景在《伤寒论》《金匮要略》中指出，所有疾病在辨证论治过程中，必须首先辨阴阳、表里、虚实、寒热、气血、脏腑，而辨阴阳、表里、虚实、寒热、气血、脏腑的依据首先是脉。他在《伤寒论·辨脉法第一》中指出：“问曰：脉有阳结阴结者何以别之？答曰：其脉浮而数能食，不大便者，此为实，名曰阳结也，期十七日当剧；其脉沉而尺，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也，期十四日当剧”。《金匮要略》说：“师曰：病人脉浮者在前，其病在表；脉浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行，必短气而极也。 ”

（3）指出了结、促、动、缓、弦、紧、芤、革脉的特点，为以后脉象的规范化打下了基础。

（4）脉象是辨别夹杂证的关键：指出当疾病出现复杂多变的情况时，审查脉象是了解夹杂证的有无或多少比例的关键。在疾病的发展过程中，经常出现一些复杂多变的情况，这些复杂多变的情况，中医临床工作者一般称为夹杂证，这种夹杂证在辨证论治过程中的着重点在于辨主次、辨比例的多少，这个辨主次、辨比例的主要依据是脉象，《伤寒论·辨脉法第一》说：“寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤荣，荣卫俱病，骨节烦痛，当发其寒也。 ”

（5）指出了应用脉象预测预后的方法：《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。 ”

（6）指出同一脉象在不同疾病中的诊断价值：《伤寒论·辨脉法》说：“诸脉浮数，当发热而洒淅恶寒，若有痛处，饮食如常者，蓄积有脓也”。“脉浮而迟，面热赤而战惕者，六七日当汗出而解；反发热者差迟，迟为无阳，不能作汗，其身必痒也”。

（7）指出利用寸口脉以审脏腑疾病的方法：《伤寒论》在《难经》独取寸口以决死生吉凶的基础上，更明确地指出：“脉有三部，尺寸及关，荣卫流行，不失衡铨，肾沉心洪，肺浮肝弦。”

（8）提出脉象可以鉴别五脏之间的生克乘侮情况：自《难经》力述五行生克的重要价值后，怎么在临床上认识脏腑间的生克制化关系就摆在了每个临床工作者的面前，《伤寒论·辨脉法第二》首先在临床上解决了这个问题，它说：“问曰：脉有相乘，有纵有横，有逆有顺，何谓也？师曰：水行乘火，金行乘木，名曰纵；火行乘水，木行乘金，名曰横；水行乘金，火行乘木，名曰逆；金行乘水，水行乘火，名曰顺也。 ”

（9）重申了形体与脉象的关系及在其诊断上的价值：张仲景明确地提出：“脉肥人责浮，瘦人责沉，肥人当沉，今反浮；瘦人当浮，今反沉，故责之。”

（10）脉象与四季的结合：脉象更明确的与四季进行了结合：《伤寒论·辨脉法第二》：“东方肝脉，肝者，木也，名厥阴；南方心脉，心者，火也，名少阴；西方肺脉，肺者金也，名太阴。”

4.《脉经》在脉诊上的贡献

（1）首先明确了二十四脉的形态特点，使脉象有了大家可以遵循的规范。

（2）指出了八类容易混淆的类似脉象。《脉经》说：“浮与芤相类，弦与紧相类，滑与数相类，沉与伏相类，微与涩相类，软与弱相类，缓与迟相类。”

（3）更明确提出了诊脉时应注意的几个问题，提出了诊脉时应注意大、小、长、短、男、女的观点。

（4）重申了应用脉象辨证论治时，首先分辨阴阳、虚实、纵横逆顺、灾怪恐怖的原则。

（5）将脉象寸关尺的阴阳虚实，与脏腑、经络、证候进行了有机结合，并提出了治疗方法。

（6）继续阐述了不同脉象，太过不及有别的思想。

（7）提出了脉诊过程中的三种诊断脏腑法，持脉轻重法；寸关尺六腑所主脏腑法；脏腑病脉阴阳法。

（8）提出了寸关尺的四种不同所主。左寸主心病，左关主肝病，左尺主肾病；右寸主肺病，右关主脾病，右尺主子户病；左寸主手少阴心经病，左关主足厥阴经病，左尺主足少阴经病，右寸主手太阴经病，右关主足太阴经病，右尺主足少阴经病；寸主上焦病，关主中焦病，尺主下焦病；寸主胸以上至头病，关主膈以下至气街病，尺主气街以下至足病。

（9）提出了寸关尺三部浮沉滑涩弦紧六脉的主病。

（10）论述了十七种脉象的主病。

（二）脉象在辨证论治法则应用时的思维方式

1.脉象是反映脏腑气血盛衰的标志

朱进忠认为，脉象最能反映脏腑、气血、经络盛衰，尤其是心、脾、肺，以及全身气血、水谷精气盛衰。正如《黄帝内经》所称：“谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营行脉中，卫行脉外。”“食气入胃，散精于肝，淫气于筋，食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏，气归于权衡，权衡以平，气口成寸。 ”《难经》称：“寸口者，脉之大会，手太阴之动脉也……五脏六腑之所始终，故法取于寸口也。 ”所以诊脉，特别是诊寸口之脉，可以完全了解五脏六腑、气血营卫的死生吉凶。

2.具有特异性的正常脉象

朱进忠认为什么样的脏腑，什么样的气血，即具有什么样的特异性脉象。例如：心脉、肺脉均见浮象，而心脉却浮大而散，肺脉却浮涩而短，脾脉缓，肝脉弦，肾脉沉。王叔和《脉经》说：“肝象木，与胆合为腑，其经足厥阴，与足少阳为表里，其脉弦。”“心象火，与小肠合为腑，其经手少阴，与手太阳为表里，其脉洪。”“脾象土，与胃合为腑，其经足太阴，与足阳明为表里，其脉缓。”“肺象金，与大肠合为腑，其经手太阴，与手阳明为表里，其脉浮。”“肾象水，与膀胱合为腑，其经足少阴，与足太阳为表里，其脉沉。”崔嘉彦《四言举要》说：“浮为心肺，沉为肾肝，脾胃中州，浮沉之间。心脉之浮，浮大而散；肺脉之浮，浮涩而短。肝脉之沉，沉而弦长；肾脉之沉，沉实而濡；脾胃属土，脉宜和缓。”

3.不同脏腑的脉象出现的部位不同

朱进忠认为，不同脏腑、经络的特性脉象主要表现于特异的部位上。例如：心与小肠的特性主要表现于左手寸口脉中的寸脉上，肺与大肠的特性主要表现于右手寸口脉中的寸脉上，肝与胆的特性主要表现于左手寸口脉中的关脉上，脾与胃的特性主要表现于右手寸口脉中的关脉上，肾与命门主要表现于左、右尺脉上。王叔和《脉诀》云：“心与小肠居左寸，肝胆同归左关定，肾居尺脉亦如之，用意调和审安靖。肺与大肠居右寸，脾胃脉从关里认，命门还与肾脉同，用心仔细须寻趁。”

4.特异性脉象表现在特异性部位上

朱进忠认为，不同部位特性的脉象表现于不同特异性的脉位上。例如：上焦病表现于两手寸口脉中的寸脉上，中焦病表现于两手寸口脉中的关脉上，下焦病表现于两手寸口脉中的尺脉上，左半身表现于左侧寸口脉，右半身病表现于右侧寸口脉。《四言举要》说：“寸候胸上，关候膈下，尺候于脐，下至跟踝。左脉候左，右脉候右，病随所在，不病者否。”

5.不同原因有不同脉象

朱进忠认为，影响机体的各种因素都可以引起脉象的变化。例如：由于春夏秋冬的气候影响常常发生春弦、夏洪、秋毛、冬石的改变，明代李中梓《医宗必读》说：“春者，东方肝木也，木始发荣，有干无枝，则近于劲，故曰弦，即予弦也。夏者，南方心火也，万物畅茂，垂枝布叶，皆下曲如钩，钩即洪之别名，亦即上文之大也。秋者，西方肺金也，草木黄落，有枝无叶，则类于毛，即上文之浮涩也。冬者，北方肾水也，极寒之时，水凝如石，故名为石。土旺于四季之末，各十八日，脾土在中而兼五行也，和缓之意”。七情的变化亦可引起脉象的改变，故明代李梴（1766-1818）《医学入门》说：“喜则伤心脉必虚，思伤脾脉结中居，因忧伤肺脉必涩，怒气伤肝脉定濡，恐伤于肾脉沉石。 ”

6.不同疾病有不同脉象

朱进忠认为，不同的病邪即引起不同的特异性脉象变化。例如：失血即引起芤脉，痰积、食积即引起滑脉，疟邪即引发弦脉，热邪即引发数脉，寒邪即引发紧脉。宋代陈无择《三因极一病证方论》说：“滑脉……为伏痰，为宿食。”“弦脉……为疟。”“数脉，数为热。”“紧脉，紧为寒。”

7.没有影响到气血的病因不发生脉象变化

朱进忠认为，病邪没有影响到气血、脏腑时，可以不出现与病邪相应的脉象变化。例如：风邪外客引起的伤风，在发生头重鼻塞喷嚏等证之后，并不同时出现脉浮，风热郁肺引起的汗出而喘证，并不同时出现浮数之脉；风邪外客引起的身痛身痒，并不同时出现浮脉等。

8.数种病因产生数种脉象

朱进忠认为，数种病邪客于人体后可以引起数种不同的脉象。例如：寒湿客于人体后可以引起迟缓脉，痰火内蕴者可以引起滑数脉。明代李中梓《诊家正眼》说：“迟缓湿寒，滑数痰火。 ”

9.主要病因的脉象可以掩盖其他脉象

朱进忠认为，多种病邪客于人体时，优势的病邪可能掩盖其他本能感邪脉象的出现。例如：温病邪入下焦而又兼有实热证，有的脉象仅为沉实，有的脉象仅仅出现虚大。清代吴鞠通（1758-1836）《温病条辨》说：“风温、温热、温疫、温毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，脉沉实者，仍可下之；脉虚大，手足心热甚于手足背热者，加减复脉汤主之。 ”

10.脉证相反时要以脉象为主

朱进忠认为，脉证的性质相反时，辨证论治要以脉象为主。例如：身热面赤，脉微欲绝的通脉四逆汤证，宗脉象之微欲绝，而诊为少阴阳虚证。《伤寒论》说：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”

11.不同的证可以出现相同的脉

朱进忠认为，不同的证候可以出现相同的脉象。例如：痰积、食积、吐逆、蓄血、怀孕、经期均可出现滑脉；伤暑、自汗、怔忡惊悸、阴虚等证均可出现虚脉；伤风、湿、脾虚等证均可出现缓脉等。明代李时珍《濒湖脉学》说：“滑脉为阳元气衰，痰生百病食生灾，上为吐逆下蓄血，女脉调时定有胎。”“脉虚身热为伤暑，身寒怔忡惊悸多，发热阴虚须早治，养荣益气莫蹉跎。”“缓脉营衰卫有余，或风或湿或脾虚，上为项强下痿痹，分别浮沉大小区。”

12.中焦大实可以反见沉细脉

朱进忠认为，中焦大实阻滞气血升降时，脉象可以出现反见沉细之象。例如：少阴病的大满大实证即出现脉沉细无力。《伤寒论》说：“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”“少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。”

13.多种脉象出现时以多见脉为主

朱进忠认为，寸口脉出现多种脉象时，辨证论治的过程中要以多见者为主兼见者为辅。例如：痞证一病，若脉见弦紧为主，兼见滑象时应诊其为寒多而实热少的证候，反之，若脉弦滑为主兼见紧象时，应诊断其为热为主兼有寒积证。又如：眼外伤后引起的视一为二证，若脉虚大而兼弦涩者，应诊断为气血俱虚为主兼有瘀血阻滞；若脉见沉涩而兼有弱者，应诊断为气滞血瘀为主，兼有气血俱虚证。前者治宜补阳还五汤，后者治宜血府逐瘀汤。

14.久病难病以脉为主

朱进忠认为，久病、难病的辨证论治，虽然应该四诊结合，但要以脉象为主。例如：不寐之久久不愈者，除应结合病程、病因、症状认真考虑外，尤应根据脉象去考虑问题。例如：若脉细数者当考虑为阴虚火旺，虚大者当考虑为气阴两虚，弦数者当考虑为肝胆火旺，濡缓者当考虑为脾虚、痰湿，滑数者当考虑为痰火。所以《温病条辨》称热深厥甚证，见脉细促者用三甲复脉汤，沉数者用二甲复脉汤。他说：“热邪深入下焦，脉沉数，舌干齿黑，手指但觉蠕动，急防痉厥，二甲复脉汤主之。”“下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之。”

（三）脉象在辨证论治法中的应用

1.结合病因应用脉象

首先是结合发病原因，正确应用脉象。例如：同一症状，同一脉象表现，证见疲乏无力，脉见沉的疾病，若是发生于生气之后者，就应根据沉主气郁的观点，诊断为肝气郁结证；若是发生于久泻之后者，就应根据沉脉主里的观点，诊断为脾虚证；若是发生于跌打损伤之后者，就应根据沉脉主气滞血瘀的观点，诊断为气滞血瘀证；若是发生于饮食之后者，就应根据沉脉主积的观点，诊断为饮食停积；若是发生于发热的过程中者，就应根据沉脉主里实的观点，诊断为里实热证；若是发生于感受秽浊之气以后者，就应根据沉脉主气郁的观点，诊断为秽浊闭塞证。又如：证见头晕乏力，脉见洪大的疾病，若是发生于发热之后者，就应根据洪大脉主阳明经证的观点，诊断为阳明经证；若是发生于感受暑邪之后者，就应根据洪大之脉主伤暑的观点，诊断为伤暑；若是发生于伤津失血之后者，就应根据洪大之脉主气阴俱虚或气血俱虚的观点，诊断为气血两虚或气阴两虚；若是发生于温病后期者，就应根据洪大之脉主阴虚阳亢的观点，诊断为阴虚阳亢证等。

2.结合病程应用脉象

结合病程的长短，正确应用脉象。例如：全身症状相同，脉象相同，证见身痛，脉见紧象的疾病，若是病发于猝然者，就应根据紧脉主寒的观点，诊断为外感风寒证；若是病程较久者，就应根据紧脉主寒主痛的观点，诊断为寒痹证；若是发病较久，且见胸胁满痛者，就应根据紧脉主痰癖奔豚的观点，诊断为痰郁气结。又如：证见头晕，脉象见弦的疾病，若是病发于猝然者，就应根据弦主少阳病、肝火、肝气郁结的观点，诊断为少阳病、肝火上冲、肝气郁结证；若是发病较久者，就应根据弦脉主肝胆病、血虚肝郁、肝火、痰饮内停的观点，诊断为肝胆病、肝郁血虚、肝火上冲、痰饮内停证等。

3.结合气候应用脉象

结合气候变化，正确应用脉象。例如：有的脉象出现于此季节则为无病，而出现于彼季节则为病脉。正如《四言举要》说：“春弦夏洪，秋毛冬石，四季和缓，是谓平脉，太过实强，病生于外，不及虚微，病生于内，春得秋脉，死在金日。”在发病后的辨证论治上，若属证、脉相同的疾病。例如，同一证见发热汗出，口渴脉大的疾病，若其病发于冬季，则应根据脉洪大主阳明经证，诊断其为伤寒热传阳明经证或冬温的阳明气分证；若其病发于暑热夏季，则应根据脉洪大，主暑温气分或中暑气分热证，分别诊断为暑温气分或中暑气分热证。又如，同一脉见沉细，证见疲乏无力的疾病，若其夏季手足烦热，就应根据沉细之脉主血虚，诊断为血虚证；若其到冬季反见手足厥冷证，则应根据沉细脉主气虚，诊断为气虚证等。

4.结合症状应用脉象

结合症状表现，正确应用脉象。在这一方面既有症、脉相同的疾病，又有症、脉相异的疾病。在症、脉相同的疾病中，既有如《伤寒论》所述恶寒发热，头痛身疼，无汗而喘，脉浮紧的麻黄汤证；如《温病条辨》所述发热，微恶风寒，无汗或有汗不畅，头痛口渴，咳嗽咽痛，脉浮数的银翘散证；又有如《金匮要略》所述肺胀，咳而上气，目如脱状，脉浮大的越婢加半夏汤证；虚羸少气，心悸心慌，虚烦失眠，脉结代的炙甘草汤证；在症、脉相反的疾病中，一般应根据脉象为主的原则去处理。例如，在既有宿疾，又有新感的疾病中，应以脉象的特点确定，或如《伤寒论》所说：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴……小青龙汤主之。”重在化饮，佐用解表；或如“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之。”但予温阳化水；其为阴盛格阳的“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”则但从脉辨证论治即可。

5.结合舌苔舌质应用脉象

结合舌苔舌质，正确应用脉象。例如：全身症状与脉象均相同，证见鼻衄、齿衄、紫癜，脉见数象的疾病，若舌质红绛者，就可根据数脉主营血热炽，诊断其为热入营血、迫血妄行的犀角地黄汤证；若舌苔黄燥者，就可以根据数脉主实热，诊断其为心胃实火，迫血妄行的泻心汤证。又如，证见咳喘气短，脉见细数的疾病，若见舌质嫩红无苔者，就可以根据脉象，诊断为心肺气阴俱虚证；若见舌质淡白而润者，就可诊断为心肾阳虚水饮上冲证。

6.结合腹诊应用脉象

结合腹诊，正确应用脉象。例如：全身症状与脉象均相同，证见四肢厥逆，甚或体厥，脉沉而似无的疾病，若按其腹实硬而痛者，就可以根据沉脉主里主积的观点，诊断其为里实证；若按其腹满濡软空虚者，就可以根据沉脉主里虚的观点，诊断其为虚寒证。又如，证见胸胁苦满，胃脘胀痛，脉见弦紧的疾病，若按其腹疼痛稍减者，则可根据弦为肝脉，紧主寒的观点，诊断为肝胃不和，寒湿在胃证；若按其腹则疼痛反剧者，则可根据弦为肝脉，紧主寒主积的观点，诊断为肝胃不和，寒积不化证。

7.结合神色应用脉象

结合神色，正确应用脉象。例如，症状与脉象均相同，证是头晕失眠，脉见弦大的疾病，若见神疲，面色虽白而微干者，则可根据弦大之脉主气阴两虚，诊断其为气阴两虚之补阴益气汤证；若见面色虽白而颊或额微有红晕者，则可根据脉弦大主阴虚阳亢的观点，诊断为阴虚阳亢。又如：症见心烦懊，愠愠欲吐，脉见弦紧而数的疾病，若面色见熏黄者，即可根据弦紧数主食积化热的观点，诊断其为食积化热的越鞠保和丸证；若面色无明显改变或见愁苦状，则可根据脉弦紧数主肝胃不和，湿郁化热的观点诊断其为肝胃不和，湿郁化热柴平汤证。

8.结合二便应用脉象

结合二便的变化，正确应用脉象：例如，症状与脉象相同，症见发热，头晕头痛，咽喉疼痛，脉见浮数的疾病，若大便秘结数日不行者，即可诊断为表里俱热的升降散证；若大便正常者，即可诊断为风热表证的银翘散证。又如，症见发热，咳喘，脉见浮数的疾病，若大便稀溏，一日数行者，即可诊断为表里俱热的太阳阳明合并证的葛根芩连汤证；若大便正常者，即可诊断为热邪迫肺的麻黄杏仁甘草石膏汤证。

9.结合呼吸变化正确地应用脉象

结合呼吸节律的变化，正确应用脉象。例如，症状与脉象相同，症见咳嗽气短，脉见虚大弦滑数的疾病，若呼吸节律中出现时时叹气者，则应根据脉象诊断为气阴俱虚，痰热蕴肺，肝郁气结的咳嗽遗尿方证；若呼吸节律中出现气短较甚者，则应根据脉象诊断其为气阴两虚，痰饮蕴肺，肾不纳气证。

10.主脉兼脉相结合

在主脉与兼脉的相结合中，正确应用脉象，例如，症状与主脉完全相同，症见头晕头痛，胸胁苦满，口苦咽干，胃脘满痛，甚或恶心欲吐，脉象弦紧的疾病，若相兼脉中出现涩脉，则应根据涩脉主寒主滞，诊断为肝胃不和，寒饮内郁，寒多热少证；若相兼脉中出现滑象，则应根据滑主热主积，诊断其为肝胃不和，寒饮内郁，实积不化证。又如，症见反复鼻衄，脉见尺脉大的疾病，若相兼脉中出现涩象，则应诊断为龙雷之火予增液汤加肉桂；若相兼脉中出现滑象，则应诊断为相火妄动予增液汤即可。

11.结合部位应用脉象

在结合脉象出现于不同的部位中，正确应用脉象。例如，同样一种脉象由于出现不同的部位其病也不相同，其中寸浮主伤风头痛鼻塞，左关浮主风在中焦，右关浮者主风痰在膈，尺脉浮者主下焦风客小便不利大便秘涩。结脉见于左寸心主肺虚气寒凝结；左关见结主疝瘕病，右关见结主痰滞食停；左尺见结主痿躄，右尺见结主阴寒在下焦。

（四）脉象在辨证论治应用时的实施步骤

在确立了脉诊在辨证论治应用时的思维方式、方法以后，还应掌握具体的实施步骤，才能将脉象正确的应用于辨证论治之中。

1.明确诊脉的部位

目前临床上均采用诊寸口脉法。其方法是以桡骨茎突为标志，其稍内方的部位称关，关前（腕端）为寸，关后为尺（肘端）。两手各分寸关尺三部，称为六部脉。

2.明确每个部位所主脏腑

目前临床上采用的方法有三种：① 寸关尺分立脏腑法：左寸主心与膻中，右寸主肺与胸中；左关主肝胆膈，右关主脾胃；左尺主肾与小腹，右尺主肾与小腹；② 寸关尺分主三焦法：寸主膈上部，关主腹部，尺主脐下至下肢；③ 浮中沉分主脏腑法：浮主心肺，沉主肝肾，中主脾胃。

3.明确诊脉的方法和影响的因素

诊脉的方法：医者首先用中指按在掌后高骨内侧的关脉位置，接着用食指按在关前的寸脉位置，无名指按在关后的尺脉位置，位置取准之后，三指呈弓形，使指头平齐，节节相对，以指腹接触脉体。布指的疏密和病人的身长要相适应，身高臂长者，布指宜疏，身矮臂短者，布指宜密，总以适宜为度。按脉时一般采用三个步骤，即：① 总按：即三指平布寸关尺三部上同时用力按脉，称为总按，总按时为了探索各种不同的脉象，必须注意三点：一举，二按，三寻。所谓举，即是用轻指力按在皮肤上，以诊心肺肌表之疾；按即是用重指力按在筋骨之间，以诊肝肾在里之病；寻即是指力不轻不重、亦轻亦重的取脉，以诊脾胃血肉间病。② 分部按：即以单指重点按诊不同部位的脉象。例如为了重点体会左寸脉时即重点按取左寸之脉，为了重点体会右寸脉时即重点按取右寸之脉，以了解该部脉象的变化情况。③ 左右、各部对比按：即将各部脉象进行比较，如是左大于右，还是右大于左；是寸大于尺，还是尺大于寸；是左脉比右脉弦，还是右脉比左脉弦等。

影响脉象变化的因素大致有：① 时间：《素问·脉要精微论》认为，早晨为诊脉最好的时间，因为此时“阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱”。② 季节：一般春季之脉微弦；夏季微钩；秋季微浮，冬季微沉。③ 性别：一般妇女脉象较男子濡弱而略快，妊娠脉常见滑数冲和。④ 年龄：年龄越小，脉搏越快，年龄渐长，脉逐渐和缓。⑤ 体格：身躯高大的人，脉的部位较长，矮小的人脉的显现部位较短，瘦人的肌肉薄脉常浮，肥胖的人皮下脂肪较厚脉常沉。此外，有的六脉常沉细称六阴脉，有的六脉常洪大称六阳脉。⑥ 情志：一时性的精神刺激也常影响脉象的变化，如喜时脉缓，怒时脉急，惊时脉动等。⑦ 劳逸：剧烈运动或远行时脉多急疾，入睡之后脉多迟缓，脑力劳动者较体力劳动者的脉较弱。⑧ 饮食：饭后、酒后脉多数而有力，饥饿时稍缓而无力。⑨ 斜飞与反关、有的人脉从尺部斜向手背称斜飞脉，有的脉出现于寸口背侧称反关脉。

4.明确各种脉象的特点、主病

《景岳全书·脉神章》论述常见脉象的指下特点、主病因由，条理清晰、果断不惑，颇有裨益于临床，特录之如下，以供参考。

浮脉：举之有条，按之不足。浮脉为阳，凡洪大芤革之属皆其类也。为中气虚，为阴不足，为风，为暑，为胀满，为不食，为表热，为喘急；浮大为伤风，浮紧为伤寒，浮滑为宿食，浮缓为湿滞，浮芤为失血，浮数为风热，浮洪为狂躁。虽曰浮为在表，然真正风寒外感者，脉反不浮，但其紧数而略兼浮者，便是表邪，其证必发热无汗，或身有酸痛是其候也，若浮而兼缓，则非表邪矣；大者浮而有力有神者，为阳有余，阳有余则火必随之，或痰见于中，或气壅于上，可类推也；若浮而无力空豁者，为阴不足，阴不足则水亏之候，或血不营心，或精不化气，中虚可知也，若以此等为表证，则害莫大矣；其有浮大弦硬之极，甚至四倍以上者，《内经》谓之关格，此非有神之谓，乃真阴虚极而阳亢无根，大凶之兆也。凡脉见何部，当随其部而察其证，诸脉皆然。

沉脉：轻手不见，重取乃得。沉脉为阴，凡细小隐伏反关之属皆其类也。为阳郁之候，为寒，为水，为气，为郁，为停饮，为癥瘕，为胀实，为厥逆，为洞泄；沉细为少气，为寒饮、为胃中冷，为腰脚痛、为痃癖；沉迟为痼冷、为精寒；沉滑为宿食、为伏痰；沉伏为霍乱，为胸腹痛；沉数为内热；沉弦、沉紧为心腹小肠疼痛。沉虽属里，然必察其有力无力，以辨虚实；沉而实者多滞多气，故曰下手脉沉便知是气，气停积滞者宜消宜攻；沉而虚者因阳不达，因气不舒，阳虚气陷者，宜温宜补；其有寒邪外感，阳为阴蔽，脉见沉紧而数，及有头疼身热等证者，正属表邪，不得以沉为里也。

迟脉：不及四至者皆是也。迟为阴脉，凡代缓结涩之属，皆其相类，乃阴盛阳亏之候，为寒，为虚；浮而迟者内气虚，沉而迟者表气虚，迟在上则气不化精，迟在下则精不化气，气寒则不行，血寒则凝滞；若迟兼滑大者，多风痰顽痹之候；迟兼细小者，必真阳亏弱而然，或阴寒留蓄于中，则为泄为痛，或元气不荣于表，则寒栗拘挛；大都脉来迟缓者，总由元气不充，不可妄施攻伐。

数脉：五至六至以上。凡急疾紧促之属，皆其类也，为寒热，为虚劳，为外邪，为痈疡。滑数、洪数者多热，涩数、细数者多寒，暴数者多外邪，久数者必虚损。数脉有阴有阳，今后世相传皆以数为热脉，及详考《内经》则但曰，诸急者多寒，缓者多热，滑者阳气盛微有热，曰粗大者，阴不足阳有余为热中也，曰缓而滑者曰热中，舍此之外，则并无以数言热者，而迟冷数热之说乃始自《难经》。云：数则为热，迟则为寒。今举世所宗皆此说也，不知数热之说，大有谬误，何以见之？盖自余历验以来，凡见内热伏火等证，脉反不数，而惟洪滑有力，如经文所言者是也。至如数脉之辨，大约有七，此义失真，以致相传遗害者，弗胜纪矣。兹列其要者如左，诸所未尽，可以类推：一外邪有数脉，凡寒邪外感，脉必暴见紧数，然初感便数者，原未传经，热自何来？所以只宜温散，即或传经日久，但其数而滑实，方可言热；若数而无力者，到底仍是阴证，只宜温中，此外感之数，不可以尽以为热也，若概用寒凉，无不杀人。一虚损有数脉，凡患阳虚而数者，脉必数而无力，或兼细小而证见虚寒，此则温之且不暇，尚堪作热治乎？又有阴虚之数者，脉必数而弦滑，虽有烦热诸症，亦宜慎用寒凉，若但清火，必致脾泄而败，且凡患虚损者，脉无不数，数脉之病，惟损最多，愈虚则愈数，愈数则愈危，岂数皆热病乎？若以虚数作热数，则万无不败者矣。一疟疾有数脉，凡疟作之时，脉必紧数，疟止之时，脉必和缓，岂作即有火而止则无火乎？且火在人身，无则无矣，有则无止时也，能作能止者，惟寒邪之进退耳。真火真热则不然也，此疟疾之数，故不可尽以为热。一痢疾有数脉，凡痢疾之作，率由寒湿内伤，脾肾俱损，所以脉数，但兼弦涩细弱者，总皆虚数，非热数也，悉宜温补命门，百不失一；其有形证多火，年力强壮者，方可以热数论治，然必见洪滑实数之脉，方是其证。一痈疡有数脉，凡脉数身无热而反恶寒，饮食如常者，或身有热而得汗不解者，即痈疽之候也，然疮疡之发，有阴有阳，可攻可补，亦不得尽以脉数者为热证。一痘疹有数脉，以邪毒未达也，达则不数矣，此当以虚实大小分阴阳，亦不得以数为热脉。一癥癖有数脉，凡胁腹之下有块如盘者，以积滞不行，脉必兼数，若积久成疳，阳明壅滞而致口臭牙疳发热等证者，乃宜清胃清火，如无火证而脉见细数者，亦不得认以为热。一胎孕有数脉，以冲任气阻所以脉数，本非火也，此当以强弱分寒热，不可因其脉数，而执以黄芩为圣药。按以上数脉诸症，凡邪盛者多数，脉虚甚者尤多数脉，则其是热非热，从可知矣。

洪脉：大而实也，举按皆有余。洪脉皆为阳，凡浮芤实大之属皆其类也。为血气燔灼大热之候，浮洪为表热，沉洪为里热，为胀满，为烦渴，为狂躁，为斑疹，为头疼面热，为咽干喉痛，为口疮痈肿，为大小便不通，为动血，此阳实阴虚，气实血虚之候；若洪大至极，甚至四倍以上者，是即阴阳离绝关格之脉也，不可治。

微脉：纤细无神，柔弱之极，是为阴脉。凡细小虚濡之属，皆其类也。乃血气俱虚之候，为畏寒，为恐惧，为怯弱，为少气，为中寒，为胀满，为呕哕，为泄泻，为衄崩，为虚汗，为食不化，为腰腹疼痛，为伤精失血，为眩晕厥逆，此虽气血俱虚，尤为元阳亏损，最是阴寒之候。

滑脉：往来流利，如盘走珠。凡洪大芤实之属皆其类也。乃气实血壅之候，为痰逆，为食滞，为呕吐，为满闷；滑大滑数为内热，上为心肺咽喉头目之热，下为小肠膀胱二便之热，妇人脉滑数而经断者为有孕。若平人脉滑而和缓，此自营卫充实之佳兆。若过于滑大则为邪热之病；又凡病虚损者，多有弦滑之脉，此阴虚然也；泻痢者亦多弦滑之脉，此脾肾受伤也，不得通以火论。

涩脉：往来艰涩，动不流利，如雨霑沙，如刀刮竹，言其象也。涩为阴脉，凡虚细微迟之属皆其类也。为血气俱虚之候，为少气，为忧烦，为痹痛，为拘挛，为麻木，为无汗，为脾寒少食，为胃寒多呕，为二便违和，为四肢厥冷，男子为伤精，女子为失血，为不孕，为经脉不调。凡脉见涩滞者，多由七情不遂，营卫耗伤，血无以充，气无以畅；其在上则有上焦之不舒，在下则有下焦之不运，在表则有筋骨之疲劳，在里则有精神之短少。凡此总属阳虚，诸家言气多血少，岂以脉之不利，犹有气多者乎。

弦脉：按之不移，硬如弓弦。凡滑大坚搏之属皆其类也。为阳中伏阴，为血气不和，为气逆，为邪胜，为肝强，为脾弱，为寒热，为痰饮，为宿食，为积聚，为胀满，为虚劳，为疼痛，为拘急，为疟痢，为疝痹，为胸胁痛。《疮疽论》曰：弦洪相搏，外紧内热，欲发疮疽也；弦从木化，气通乎肝，可以阴亦可以阳，但其弦大兼滑者便是阳邪，弦紧兼细者便是阴邪。凡脏腑间胃气所及，则五脏俱安，肝邪所侵则五脏俱病，何也？盖木之滋生在水，培养在土，若木气过强，则水因食耗，土为克伤，水耗则肾亏，土伤则胃损，肾为精血之本，胃为水谷之本，根本受伤，生气败矣，所以木不宜强也；矧人无胃气曰死，故脉见和缓者吉，指下弦强者凶，盖肝邪与胃气不和，缓与弦强相左，弦甚者土必败，诸病见此，总非佳兆。

芤脉：浮大中空，按如葱管。芤为阳脉，凡浮豁弦洪之属皆相类也。为孤阳脱阴之候，为失血脱血，为气无所归，为阳无所附，为阴虚发热，为头晕目眩，为惊悸怔忡，为喘急盗汗，芤虽阳脉而阳实无根，总属大虚之候。

紧脉：急疾有力，坚搏抗指，有转索之状。凡弦数之属皆相类也。紧脉阴多阳少，乃阴邪激搏之候，主为痛为寒。紧数在表为伤寒发热，为浑身筋骨疼痛，为头痛项强，为咳嗽鼻塞，为瘴为疟；沉紧在里，为心胁疼痛，为胸腹胀满，为中寒逆冷，为吐逆出食，为风痫反张，为痃癖，为泻痢，为阴疝，在妇人为气逆经滞，在小儿为惊风抽搐。

缓脉：和缓不紧也。缓脉有阴有阳，其义有三。凡从容和缓，浮沉得中者，此自平人之正脉，若缓而滑大者多实热，如《内经》所言者是也；缓而迟细者多虚寒，即诸家所言者是也。然实热者必缓大有力，多为烦热，为口臭，为腹满，为痈疡，为二便不利，或伤寒温疟初愈，而余热未清者多有此脉；若虚寒者必缓而迟细，为阳虚，为畏寒，为气怯，为疼痛，为眩晕，为痹弱，为痿厥，为怔忡健忘，为食饮不化，为鹜溏飱泄，为精寒肾冷，为小便频数，女人为经迟血少，为失血下血。凡诸疮毒外证及中风产后，但得脉缓者皆易愈。

结脉：脉来忽止，止而复起，总谓之结。旧以数来一止为促，促者为热为阳极，缓来一止为结，结者为寒为阴极，通谓其为气，为血，为食，为痰，为积聚，为癥瘕，为七情郁结。浮结为寒邪在经；沉结为积聚在内，此固结促之旧说矣。然以予之验，则促类数也，未必热结类缓也，未必寒；但见中止者总是结脉，多由血气渐衰，精力不继，所以断而复续，续而复断，常见久病者多有之，虚劳者多有之，或误用攻击消伐者亦有之；但缓而结者为阳虚，数而结者为阴虚，缓者犹可，数者更剧，此可以结之微甚，察元气之消长，最显最切者也。至如留滞郁结等病本亦此脉之证应，然必其形强气实而举按有力，此多因郁滞者也。又有无病而一生脉结者，此其素禀之异常，无足怪也。舍此之外，凡病有不退而渐见脉结者，此必气血衰残首尾不继之候，速宜培本，不得妄认为留滞。

伏脉：如有如无，附骨乃见。此阴阳潜伏阻隔闭塞之候。或火闭而伏，或寒闭而伏，或气闭而伏，为痛极，为霍乱，为疝瘕，为闭结，为气逆，为食滞，为忿怒，为厥逆水气。凡伏脉之见，虽与沉微细脱者相类，而实有不同也，盖脉之伏者，以其本有如无，而一时隐蔽不见耳；此有胸腹痛剧而伏者，有气逆于经，脉道不通而伏者，有偶因气脱不相接续而伏者，然此必暴病暴逆者乃有之，调其气而脉自复矣；若此数种之外，其有积困延绵，脉本细微而渐至隐伏者，此是残烬将绝之兆，安得尚有所伏？常见庸人诊此，无论久暂虚实，动称伏脉，而破气导痰等剂，犹然任意，此恐其就道稽迟而复行催牒耳，闻见略具，谅不至此。

虚脉：正气虚也，无力也，无神也。有阴有阳，浮而无力为血虚，沉而无力为气虚，数而无力为阴虚，迟而无力为阳虚。虽曰微濡迟涩之属皆为虚类，然而无论诸脉但见指下无神者总是虚脉。《内经》曰：按之不鼓，诸阳皆然，即此谓也。故凡洪大无神者，即阴虚也；细小无神者，即阳虚也；阴虚则金水亏残，龙雷易炽，而五液神魂之病生焉，或盗汗遗精，或上下失血，或惊忡不宁，或咳喘劳热，阳虚则火土受伤，真气日损，而君相化源之病生焉，或头目昏眩，或膈塞胀满，或呕恶亡阳，或泻痢疼痛，救阴者壮水之主，救阳者益火之源，渐长则生，渐消则死，虚而不补，元气将何以复？此实死生之关也，医不识此，尚何望其他焉。

实脉：邪气实也，举按皆强，鼓动有力。实脉有阴有阳，凡弦洪紧滑之属皆相类也。为三焦壅滞之候，表邪实者浮大有力，以风寒暑湿外感于经，为伤寒瘴疟，为发热头痛鼻塞头肿，为筋骨肢体酸痛，痈毒等证。里邪实者，沉实有力，因饮食七情内伤于脏，为胀满，为闭结，为癥瘕，为瘀血，为痰饮，为腹痛，为喘呕咳逆等证；火邪实者，洪滑有力，为诸实热等证，寒邪实者，沉弦有力，为诸痛滞等证。凡其在气在血，脉有兼见者，当以类求，然实脉有真假，真实者易知，假实者易误，故必问其所因而兼察形证，必得其神，方是高手。

在明《常变》中指出：“持脉之道，须明常变，凡众人之脉，有素大素小，素阴素阳者，此其赋自先天，各成一局也；邪变之脉，有倏缓，倏疾，乍进，乍退者，此其病之骤至，脉随气见也；故凡诊脉者，必须先识脏脉，而后可以察病脉，先识常脉，而后可以察变脉，于常脉中可察人之器局寿夭，于变脉中可察人之疾病吉凶，诊家大要，当先识此。”

在明《四诊》中指出：“凡诊病之法，固莫妙于脉，然有病脉相符者，有病脉相左者，此中大有原理，故凡值疑似难明处，必须用四诊之法，详问其病由，兼辨其声色，但于本末先后中正之理，斯得其真，若不察此，而但谓一诊可凭，信手乱治，亦岂知脉证最多真假，见有不确，安能无误？且常诊者知之犹易，初诊者决之甚难，此四诊之所以不可忽也。故《难经》以切居四诊之末，其意深矣。陶节庵亦曰：问病以知其外，察脉以知其内，全在活法二字，乃临证切脉之要诀也，此义惟汪石山言之最详。”

在明《独论》中指出：“脉义之见于诸家者，六经有序也，脏象有位也，三部九候有则也，昭然若此，非不既详且备矣，及临证用之，则犹如望洋莫测，其孰为要津，孰为彼岸，予于初年亦尝为此所迷者，盖屡屡矣，今而熟察其故，乃知临岐忘羊患在不得其独耳……故善为脉者，贵在察神，不在察形，察形者形千形万，不得其要，察神者惟一惟精，独见其真也。独之为义，有部位之独也，有脏气之独也，有脉气之独也；部位之独者，谓诸部无恙，惟此稍乖，乖处藏奸，此其独也。脏气之独者，不得以部位为拘也，如诸见洪者，皆是心脉，诸见弦者，皆是肝脉，肺之浮，脾之缓，肾之石；五脏之中各有五脉，五脉互见，独乖者病，乖而强者即本脏之有余，乖而弱者即本脏之不足，此脏气之独也。脉体之独者，如经所云独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病，此脉体之独也。总此三者，独义见矣。夫既谓之独，何以有三？而不知三者之独，亦总归于独小、独大、独疾、独迟之类，但得其一而即见病之本矣。”

在明《上下来去至止》中指出：“上下来去至止，此六字者深得诊家之要……盖此六字之中，具有三候之法，如初诊之先即当详审上下，上下之义有升降焉，有阴阳焉，有脏象焉，有补泻焉，上下昭然，则证治条分而经济自见，此初候之不可不明也。及诊治之候，即当详察来去，来去之义，或指下之和气未来，形证之乖气未去，此进退可别矣，或何者为邪气渐去，何者为生气渐来，此消长有征矣，来去若明，则吉凶可辨而权衡在我，此中候之不可不察也。再统初中之全局，犹当详见至止，至止之义，即凡一举一动，当料其势所必至，一闻一见，当思其何所底止，知始知终，庶乎近神矣，此末候之不可不察也。”

在明《胃气解》时指出“凡诊脉须知胃气……故凡诊脉者，无论浮沉迟数，虽值诸病迭见，而但于邪脉中，得见软滑徐和之象者，便是五脏中俱有胃气，病必无害也。何也？盖胃气者，正气也；病气者，邪气也。夫邪正不两立，一胜则一负，凡邪气胜则正气败，正气至则邪气退矣。若欲察病之进退吉凶者，但当以胃气为主。察之之法，如今日尚和缓，明日更强急，知邪气之愈进，邪愈进则病愈甚矣；今日甚弦急，明日稍和缓，知胃气之渐至，胃气至则病渐轻矣。即如顷刻之间，初急后缓者，胃气之来也；初缓后急者，胃气之去也，此察邪正进退之法也。至于死生之兆，亦惟以胃气为主，夫胃气中和，旺于四季，故春脉微弦而和缓，夏脉微钩而和缓，秋脉微毛而和缓，冬脉微石而和缓，此胃气之常即平人之脉也。若脉无胃气，即名真脏脉见，真脏何以当死？盖人有元气出自先天，即天气也，为精神之父，人有胃气，出乎后天，即地气也，为血气之母，其在后天，必本先天为主持，在先天必赖后天为滋养，无所本者死，无所养者亦死，何从腹中积久而脉虚者死，身表热甚而脉静者死。”

在明《真辨》中指出：“据脉法所言，凡浮为在表，沉为在里，数为多热，迟为多寒，弦强为实，微细为虚，是固然矣；然疑似中尤有真辨，此其关系非小，不可不察也。如浮虽属表，而凡阴虚血少，中气亏损者，必浮而无力，是浮不可以概言表；沉虽属里，而凡表邪初盛之深者，寒束皮毛，脉不能达，亦必沉紧，是沉不可以概言里；数为热，而真热者未必数，凡虚损之证，阴阳俱困，气血张皇，虚甚者数必甚，是数不可以概言热；迟虽为寒，凡伤寒初退，余热未清，脉多迟滑，是迟不可以概言寒；弦强类实，而真阴胃气大亏，及阴阳关格等证，脉必滑大而弦健，是强不可以概言实；微细类虚，而凡痛极类闭，营卫壅滞不通者，脉必伏匿，是伏不可以概言虚。由此推之，则不止是也。凡诸脉中皆有疑似，皆有真伪，诊能及此，其必得鸢鱼之学者乎？不易言也。”

在明《从舍辨》中指出：“凡治病之法，有当舍证从脉者，有当舍脉从证者，何也？盖证有真假，凡见脉证有不相合者，则必有一真一假隐乎其中矣。故有以阳证见阴脉者，有以阴证见阳脉者，有以虚证见实脉者，有以实证见虚脉者。此阴彼阳，此虚彼实，将何从乎？病而遇此，最难下手，最易差错，不有真见，必致杀人。今人只知见在，不识隐微，凡遇证之实而脉之虚者，必直攻其证而忘其证之真虚也；或遇脉之弦大而证之虚者，亦必直攻其脉而忘其证之虚也；其间似虚似实，疑本难明，当舍当从，孰知其要？医有迷途，莫此为甚。余尝熟察之矣，大都证实脉虚者，必其证为假实也；脉实证虚者，必其脉为假实也。何以见之？如外虽烦热而脉见微弱者必火虚也，腹虽胀满而脉见微弱者必胃虚也；虚火虚胀其堪攻乎？此宜从脉之虚不从证之实也。其有本无烦热而脉见洪数者非火邪也，本无胀满而脉见弦强者非内实也，无热无胀其堪泻乎？此宜从证之虚，不从脉之实也，凡此之类，但言假实，不言假虚，果何意也？盖实有假实，虚无假虚。假实者病多变幻，此其所以有假也；假虚者，亏损既露，此其所以无假也。大凡脉证不合者，中必有奸，必先察其虚以求根本，庶乎不误，此诚不易之要道也。真实假虚之候，非曰必无，如寒邪内伤，或食停气滞，而心腹急痛，以致脉道沉伏；或促或结一证，此以邪闭经络而然；脉虽若虚，而必有痛胀等证可据者，是诚假虚之病本非虚也，大抵假虚之证，只此二条；若有是实脉而无是实证，即假实脉也，有是实证而无是实脉，即假实证也，知假知真，即知所从舍矣；近见有治伤寒者，有每以阴脉作伏脉，不知伏脉之体虽细虽微，亦必隐隐有力，亦必明明有证，岂容任意胡猜以草菅人命哉？仁者必不然也。又有从脉从证之法，乃以病有轻重为言也，如病本轻浅，别无危候者，但因见在以治其标，自无不可，此从证也；若病关脏气，稍见疑难，则必须详辨虚实，凭脉下药，方为切当，所以轻者从证十惟一二，重者从脉十当八九，此脉之关系非浅也；虽曰脉有真假，而实由人见之不真耳，脉亦何从假哉。”

在明《逆顺》中指出：“凡内出不足之证忌见阳脉如浮洪紧数之类是也。外如有余之病忌见阴脉如沉细微弱之类是也，如此之脉最不易治；凡有余之病，脉宜有力有神，如微涩细弱而不应乎者逆之兆也；凡不足之病脉宜和缓柔软，若洪大搏击者亦为逆也。凡暴病，脉来浮洪数实者为顺；久病脉来微缓软弱者为顺；若新病而沉微细弱，久病而浮洪数实者皆为逆也。凡脉证贵乎相合，设若证有余而脉不足，脉有余而证不足，轻者亦必延绵，重者即危亡之兆。经曰：脉小以涩，谓之久病；脉浮而滑，谓之新病，故有余之病，忌见阴脉；不足之病，忌见阳脉；新暴之病而见形脱脉脱者死；凡元气虚败之病，脉有极欲绝者，若用回阳救本等药，脉气徐徐渐出渐复者乃为佳兆，若徒然暴出忽如复元者此假复也，必予周日之后复脱如故，是必不治之证，若全无渐复生意者，自不必治。若各部皆脱而惟胃脉独存者犹可冀其万一。”

至清代诸家仍然非常重视脉象在辨证论治过程中的重大价值，很多医著均列脉象作为全书之首，即如诸家之医案亦多将脉象作为辨证之首要。例如近人秦伯未氏编纂之《清代名医医案精华》所列叶天士医案、薛生白医案、吴鞠通医案、尤在泾医案、曹仁伯医案、王旭高医案、秦笛桥医案、凌晓五医案、陈良夫医案、张仲华医案、何书田医案、赵海仙医案、马培之医案、王九峰医案、陈莲舫医案、张千里医案、张聿青医案、巢崇山医案、金子久医案、丁甘仁医案中，诸家无不将脉象作为辨证论治之关键，无不把脉作为证变、法变、方变、药变的依据。吴鞠通治癫狂左脉实大牢急用紫雪丹，定瘈疭肢厥而泄有余之客热，再以定风珠济不足之真阴，及至脉弦数而劲，则改用补心体泻心用两法，左脉弦劲取痰治。尤在泾治黄疸脉数而微治用肾气丸。王旭高治妇人疝瘕脉轻按虚数，重按细数，左尺细弱诊为元气之虚，营阴之损，肾水亏也，予补脾胃以振元气，培肝肾以养营阴，稍佐辛温宣通下焦阴气，及至脉沉而数，诊为热伏营血，拟用柴胡四物汤和营血以疏木郁。马培之治吐血脉虚细而涩诊为络瘀不清，用养阴清肝宁肺等等均如此。清代林之翰著《四诊抉微》，洋洋14万余言在大倡四诊必须合参的同时，又强调指出脉象是审阴阳表里虚实寒热、气分血分、脏病腑病，以及上下左右的关键。他说：“凡诊先以三指齐按，所以察其大纲，如阴阳表里，上下来去，长短溢脉覆脉之类是也；后以逐指单按，所以察其部分。每部下指，先定经脉时脉，以审胃气，分表里寒热虚实，辨气分血分，阴阳盛衰，脏腑所属，浮候中候沉候，以消息之断病，何部异于众脉，便属此部有病，候其盛衰之极者以决之，在上上病，在下下病，左曰左病，右曰右病。”并以大量篇幅将诸家有关脉取寸口之义、释寸口气口脉口、析寸关尺、三部九候、六部脏腑分属定位、下指法、下指有轻重、诊视大法、七诊、脉审上下来去、推求上下内外察病法、因形气以定诊、脉审阴阳顺逆、脉有五逆、四塞脉、脉贵有神、脉无根有二说、浮中沉候五脏说、诊足脉、脉以胃气为本、五脏平脉、时脉、脉逆四时、五脏平病死脉、脉有溢覆关格、脉有伏匿、禀赋脉、肥人脉沉瘦人脉浮、反关脉、反诊脉、南北政司天在泉不应之诊、不应有尺寸反左右交的论述，进行了归纳整理。又在前人研究成果的基础上，再次提出外感辨风寒风热应凭证略脉，辨虚实贼微邪的生克应宗脉、病之新久易治难治不治应宗脉、脉证不应时应主要宗脉、有无胃气应宗脉。他说：“张路玉曰：肥人肌肉丰厚，胃气沉潜，纵受风寒，未得即见表脉，但须辨证，设鼻塞声重，涕唾稠黏，风寒所伤也；若鼻塞声重，而屡咳痰不即应，极力咳之，乃得一线黏痰，甚则咽肿者，乃风热也。以肥人肌气充盛，风邪急切难入，因其内多湿痰，故伤热最易，否则形盛气虚，色白肉松，肌腠不实之故，不可以此胶执也；瘦人肌肉浅薄，胃气外泄，即发热头痛，脉浮数，多属于火，但以头之时痛时止，热之忽重忽轻，又为阴虚火扰之故也。惟发热头痛无间，昼夜不分轻重，人迎浮盛者方是外感之病，亦有表邪挟内火，虽发热头痛，昼夜不分轻重，而烦躁口渴，卧寐不宁，皆邪火烁阴之候。”“春肝木旺其脉弦细而长，名曰肝脉也，反得浮涩而短者是肺之乘肝，金之克木，为贼邪，大逆，十死不治；反得洪大而散者，是心之乘肝，子之扶母，为实邪，虽病自愈；反得沉濡而滑者，是肾之乘肝，母之归子，为虚邪，虽病易治；反得大而缓者，是脾之乘肝，土之凌木，为微邪，虽病即瘥。”“脉小弱以涩者，谓之久病；脉浮滑而病者，谓之新病。”“张路玉曰：盛启东以新病死生系右手关脉，宿病死生系主左手关尺，盖新病谷气犹存，胃脉自应和缓，即因邪鼓大，因虚减小，然需至数分明，按之有力，不至浊乱，再参语言清爽，饮食知味，胃气无伤，虽剧可治；如脉至浊乱，至数不分明，神昏语错，病气不安，此为神识无主，苟非大邪瞑眩，岂宜见此乎？新病而一时形脱者死，不语者亦死，口开眼合手撒遗尿者俱不可治。新病虽各部脉脱中部独存者是为胃气治之必愈，久病而左关尺软弱按之有神可卜精血之未艾，他部虽危，治之可生；若尺中弦紧急数按之搏指或细小脱绝者，法在不治，缘病久胃气向衰，又当求其尺脉，为先天之根气也。启东又云：诊得浮脉，要尺有力，为先天肾水可恃，发表无虞；诊得沉脉，要右关有力，为后天脾胃可凭，攻下无虞，与前说互相发明。又曰：诊客邪暴病，应指浮象可证，若虚羸久病，当以根气为本，如下指浮大，按久索然者，正气大虚之象，无问暴病久病，虽证显灼热烦扰，皆正衰不能自主，随虚阳发露于外也；下指濡软，久按搏指，里病表和之象，非脏气受伤则坚积内伏，不可以脉沉误认虚寒也；下指微弦，按久和缓者，久病向安之象，气血虽殆，而脏气未败也，然多有证变多端；而脉渐小弱，指下微和，似有可愈之机者，此元气与病气俱脱，反无病象发见，乃脉不应病之象，非小则病退之比，大抵病脉，初下指虽见乏力，或弦细不和，按之十余至渐和者必能收功，若下指和，按久微涩不能应指，或渐觉弦硬者必难收效；设病虽牵缠，而饮食渐进，便溺自调，又为胃气渐复之兆，经云：安谷者昌则虚者活，此之谓也。”“经曰：脉实以坚，谓之益甚。又云：人绝水谷则死，脉无胃气亦死，所谓无胃气者，但得真脏脉不得胃气也，所谓脉不得谓气者，肝不弦，肾不石也。”“久病无脉气绝者死，暴病无脉气郁可治，伤寒痛风痰积经闭忧恼折伤关格吐利所运不应斯皆勿虑……凡大吐后有脉伏二三日不出者，有大痛后，气血凝滞，脉道壅阻而不出者，吐止痛安而脉自出，不可因其脉无而遽断为死证也。”

5.明确主脉兼脉与主病的关系

浮脉：“浮脉主表，有力表实，无力表虚，浮迟中风，浮数风热，浮紧风寒，浮缓风湿，浮滑风痰，又主宿食。”（《四诊抉微》）

沉脉：“沉脉主里，沉则为气，又主水蓄，沉迟痼冷，沉数内热，沉滑痰食，沉涩气郁，沉弱寒热，沉缓寒湿，沉紧冷痛，沉细少气，沉弦癖痛。”（《四诊抉微》）

迟脉：“浮迟为表寒，沉迟为里寒，迟滑为痰气，迟涩为血虚或血瘀，迟细为阳衰，迟弦为痰积。”（《中医诊断学》）

数脉：“浮数表热，沉数里热，数洪热盛，或为疮疡。细数为阴虚内热，或热入营血；数弦为肝火，数滑为痰热，数大无力，按之空软，为虚阳外越之象。”（《中医诊断学》）

洪脉：“浮洪为表热或伤暑，洪数为气分热盛。”（《中医诊断学》）

微脉：“浮微主阳气衰，沉微主阴不足。”（《中医诊断学》）

细脉：“细弦主肝肾阴虚，或血虚肝郁，细数主阴虚或血虚有热，细涩为血虚或血瘀，细微主阳虚阴盛，沉细主里虚或湿痹。”（《中医诊断学》）

虚脉：“浮而虚者为气衰，沉而虚者为火微。”（《脉理求真》）

实脉：“浮实为表邪实，沉实为里邪实，为胀满，为闭结，为痛滞，为积；洪实为实热，滑实为痰凝。”（《中医诊断学》）

滑脉：“浮滑为风痰，沉滑为痰食，滑数为痰火，或为湿热，或为热盛，滑弦为痰聚。”（《中医诊断学》）

涩脉：“浮涩为表虚，沉涩为里虚，涩细为伤津血少，弦涩为郁滞。”（《中医诊断学》）

弦脉：“浮弦支饮，沉弦痰饮，弦数多热，弦迟多寒，弦大主虚，弦细拘急，阳弦头痛，阴弦腹痛，单弦饮癖，双弦阴痼。”（《诊家正眼》）

紧脉：“浮紧主表寒实证，沉紧主里寒，或痰饮，宿食；紧弦主痛或痉病。”（《中医诊断学》）

缓脉：“浮缓伤风，沉缓寒湿，缓大虚见，缓细湿痹，缓涩脾薄，缓弱气虚。”（《濒湖脉学》）

弱脉：“涩而弱主血虚，弱而滑为胃气，弱而微为阳气衰，弱而数主遗精、崩漏等。”（《中医诊断学》）

濡脉：“濡而迟主虚冷，濡而数为阴精亏耗，或主湿热，濡缓主寒湿。”（《中医诊断学》）

6.必须明确脉象与疾病之间的宜见不宜见

什么疾病宜出现什么脉象，不宜出现什么脉象，对认识整个疾病的预后极端重要。

伤寒热病：宜出现浮洪脉，不宜见沉微涩小脉；汗后宜见脉静身凉，不宜见脉躁甚；阳病不宜见阴脉，阴病宜见阳脉。

郁证：若气郁较甚脉见沉甚至见伏脉，若见涩弱为病久深，兼涩为气滞，兼数为热，兼细为湿，兼滑为痰，兼弦为留饮，兼寒脉见弦紧，濡细为湿，兼浮滑为风邪为客，涩弱之脉为难治，兼结代促脉为郁甚。

痢疾：脉多兼滑，宜见沉小滑弱，不宜见实大浮洪。《医学入门》云：“痢脉多滑，按之虚绝，尺微无阴，涩则少血，沉细者生，洪弦死决。”《四言举要》云：“实大浮洪，发热则恶。”

呕吐反胃：多见寸紧滑数，微数为血虚，单浮为胃虚，芤为兼瘀血，不宜见弦数紧涩。《四言举要》云：“呕吐反胃，沉滑者昌，弦数紧涩，结肠者亡。”

咳嗽：《医学入门》云：“浮风紧寒，数热细湿，房劳涩难，右关微濡，饮食伤脾，左关弦短，肝极劳疲，肺脉浮短，咳嗽与期。《医宗必读》云：“嗽脉多浮，浮濡易治，沉伏而紧，死期将至。”

喘证：宜见浮滑，忌见沉涩散脉；《四言举要》云：“喘急息肩，浮滑者顺，沉涩肢寒，散脉逆证，病热有火，洪数可医，沉微无火，无根者危。”

虚劳：若骨蒸劳热而脉数者为虚，若脉极数甚至七至者不治，发热脉涩小者危，浮软微弱为虚，脉双弦者为土败木乘，右关见弦为肝邪乘脾。《医宗必读》云：“弦乃肝脉，右关见之，是肝脉乘脾，故曰土败。火热太过，脉必极数，甚至七至。劳证之脉，六至以上，便不可治。”

血证：失血之后，脉多见芤，宜见缓小，不宜数大。《四言举要》云：“诸病失血，脉必见芤，缓小可喜，数大可忧。”

遗精：若芤濡洪数为阴虚火旺，微涩为精伤；左寸短小，脉迟者可已，忽疾者死。

消渴：数大者生，细微短涩者死。《医宗必读》说：“三消之脉，数大者生，细微短涩，应手堪惊。”

淋证：宜见实大而数，不宜见虚涩；少阴脉微者，为膀胱气滞。

便秘：阳数之脉为实热，沉迟而涩为虚寒。《四言举要》云：“大便燥结，须分气血，阳数而实，阴迟而涩。”

癫狂：浮洪脉易治，沉急入骨者难治。《医宗必读》云：“癫乃重阴，狂乃重阳，浮洪吉象，沉急凶殃。”

眩晕：浮脉者为风，紧脉者为寒，细脉者多为湿邪，虚脉者多为暑邪，弦滑者多为痰，芤而涩者多为瘀血，数大者多为实火，虚大者为虚极，左脉涩者为瘀血，右脉大者为气血虚。

头痛：脉浮者为风邪，脉紧者为风寒，洪者为热，细者为湿，缓滑者为厥痰，弦软者为气虚，微涩者为瘀血，弦坚者为肾厥，短涩者为真头痛。

腹痛、胃痛：宜见细迟，不宜见浮大，伏脉多见于痛久，紧实脉主寒实，滑实主痰积，关脉紧小急速或动而弦或沉伏痛在于腹，心痛宜见脉沉细，不宜见浮大弦长。《医宗必读》云：“心腹之痛，其类有九，细迟速愈，浮大延久。”

腰痛：多见沉弦，浮为伤风，紧为伤寒，弦滑为痰，濡细为湿，弦大为肾虚，沉实为挫闪，涩为瘀血。《四言举要》云：“腰痛之脉，多沉而弦，兼浮者风，兼紧者寒，弦滑痰饮，濡细肾著，大乃腰虚，沉实闪肭。”《医学入门》云：“涩为瘀血，滑痰火煎，或引背痛，沉滑易痊。”

痹证：凡浮涩而紧者为风寒湿俱备，浮缓为湿盛，紧浮为寒盛，涩芤为瘀血阻滞，浮濡为气虚，关前得之病在上体，关后得之病在下体，沉弦为湿伤肝肾。《医入学门》云：“脉浮而缓，属湿为麻痹；脉紧而浮，属寒为痛痹。

黄疸：宜见洪数、浮大，不宜见微涩。《医宗必读》云：“黄疸湿热，洪数偏宜，不妨浮大，微涩难医。”

水肿：水肿脉多见沉，若见浮脉为风或气虚，若沉为石水或病在里，沉数为里热，沉迟为阴水，浮大为火生土病宜治，沉细为死脉。《四言举要》云：“脉得诸沉，责其有水，浮气与风，沉石或里，沉数为阳，沉迟为阴，浮大出厄，虚小可惊。”《医学入门》云：“沉细必死，浮大无妨。”

胀满：弦脉为脾虚木乘，数洪为湿热，迟弱为阴寒，紧为中实，浮为虚胀，浮大可生，虚小者危。《医学入门》云：“胀满脉弦，脾制于肝，洪数热胀，迟弱阴寒，浮为虚胀，紧则中实，浮大可生，虚小危急。”

痰饮：痰饮脉皆弦兼微沉滑，双弦者为寒饮，浮弦大实者为膈间有痰，结、涩、伏为痰饮胶固于中。《医学入门》云：“偏弦为饮，或沉弦滑，或结涩伏，痰饮中节。”

呃逆：脉宜浮缓，不宜弦急、结、代、促、微。《医学入门》云：“呃逆甚危，浮缓乃宜，弦急必死，结、代、促、微。”

汗证：《医学入门》云：“汗脉浮虚，或濡或涩，自汗在寸，盗汗在尺。”

（五）辨证论治“以脉为根”医案举隅

案例1：

国某，女，43岁。便秘30多年，经常3～5天才能排便一次，为了增加排便次数和减少排便时的痛苦，每日除吃大量的水果和蜂蜜之外，几乎每天都服西药缓泻剂，如此这般已达20多年。但近2年多以来，虽继续采用以上的办法，仍然需要7～8天才排便一次，而且每次排便都得服大剂量大承气汤，有时还得配合灌肠或开塞露才能使大便排出。细审其证，除便秘之外，并见其脘腹胀满，面色萎黄，舌质淡暗，舌苔薄白，脉弦大而紧。思之：脉弦大紧者，脾肾虚寒也。又且病已数10余年，频用寒凉攻伐戕害阳气之品，或以甘寒滋润使阴气用事，致阳气不行，大便不通。治宜温中益阳，理气通便。

方药：附子 10g，党参 10g，肉桂 10g，白术 10g，甘草 10g，干姜 10g，枳实 6g，厚朴 6g，大黄2g。服药一剂后，次日大便竟然3行而微溏；继服6剂后，大便转为正常。

说明：便秘30多年，脘腹胀满，脉弦大紧。知其脾肾虚寒。予温中益阳，理气通便而安。

案例2：

吕某，男，45岁。慢性痢疾时轻时重5年多。医始以西药治之不效，后又以中药连理汤、芍药汤、真人养脏汤、四神丸、黄连汤等加减治之仍不效。审其除腹痛下利，里急后重，便痢下脓血，1日4～5次之外，并见食欲不振，指跖厥冷，舌苔白，脉沉弦细涩。思之：脉沉弦细涩者，脾胃虚寒，积滞不化也。治宜温中散寒，消积导滞。

方药：党参 10g，白术 10g，干姜 10g，附子 10g，枳实 10g，木香 10g，大黄 4g，焦山楂 30g。

连续服药10剂，大便次数不但不减，反见腹痛更加严重。乃求教于恩师李翰卿先生。云：“1周1剂即可，不必多服，此即候脏气来复之法耳。”朱老遵其嘱，予上方1周1剂，共服3剂。1月之后，果愈。

说明：久痢五载有余，腹痛后重，便痢脓血，脉弦细涩。知其脾胃虚寒，予温中散寒，消积导滞而愈。

三、疑难病从肝论治

（一）疑难病症从肝论治的理论

所谓疑难疾病，朱进忠认为应该包括两个概念：一是久治不愈的疾病，二是前人缺乏恰当治疗方法的疾病。经过数十年的临床研究，朱氏发现肝在疑难疾病的发生发展中有着举足轻重的作用，在治疗时只要抓住肝这个环节，即常常可以使久治不愈的疾病获得转机，甚或步入彻底痊愈的坦途。

1.从肝在人体的重要性，看肝与疑难疾病的关系

肝是人体中的一个重要脏器，前人称其为五脏的特使，“将军之官”，与少阳胆相表里，而少阳胆为十一脏生化的关键，《黄帝内经》所谓：“凡十一脏皆取决于胆也。”所以肝在生化气血，协调脏腑，抵御外邪方面起着重要作用，并与疑难疾病的形成有很大的关系。

（1）生化脏腑气血，宣通脏腑气机：

肝属木，应春阳升发之气，与少阳胆相表里，而少阳胆为五脏六腑生化之主宰，所以脏腑经络气血的生化无不依赖于肝胆。正如李东垣所说：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之。”若肝气郁滞，或亢或衰，则诸脏受累，而发生气血生化失职，出现各种复杂的疾病。正如沈金鳌所说：“故一阳发生之气，起于厥阴，而一身上下，其气无所不乘，肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化，若衰与亢，则能为诸脏之残贼。”所以《黄帝内经》在大声疾呼“主不明则十二官危”的同时，又强调指出：“凡十一脏皆取决于胆也。”

（2）协调脏腑气机，调节三焦水道：

肝与胆相表里，胆之经为足少阳，少阳之气上连于肺，下连于肾，少阳胆气通泰则肾气可升，肺气可降，稍有邪滞，或亢或衰，则肾气不升，肺气不降，故《灵枢·本输》说：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。”心为君火，肝为相火，在五行之中，心居火，肝属木，木火相生，称为母子，故肝气通则心气通，肝气郁则心气结，肝气亢则心火旺，肝气衰则心气虚，正如徐用诚所说：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，清其源也。”三焦与胆同属少阳，少阳与厥阴相表里，厥阴属肝，三焦为上中下三焦水谷之道路，故肝气调和则水谷之道路调达，津液得以敷布，也如沈金鳌所说：“上焦如雾者，状阳明化物之升气也，云中焦如沤，又云如沥者，状化时沃溢之气也；云下焦如渎者，状挤泌流水之象也，古人诚见乎三焦之气化，一皆胃之气化，一皆相火之所成功耳。”所以历代医学家在强调气化的时候，无不注重肝的升发、郁结，无不重视因郁而生的疾病，正如朱震亨所说：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”

（3）抵抗外邪侵入，和调表里营卫：

肝为将军之官，出卫气，以抵抗外邪的侵入，正如《素问·灵兰秘典论》所说：“肝者，将军之官”。《灵枢·营卫生会》：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外。”“营出中焦，卫出下焦。”下焦者，肝肾也，所以肝气失调则卫气从之。卫气是一种运行于脉外的气，它的主要功能有三点：一是护卫肌表，防御外邪的侵入；二是温养脏腑，肌肉，皮毛；三是调节控制腠理的开合，汗液的排泄，维持体温的相对稳定，《灵枢·本脏》说：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。”“卫气和，则分肉解利，皮肤润柔，腠理致密矣。”所以肝气调和则外邪不得侵入，表里得以协调而无疾。反之，则外邪得入，表里失和而发生感冒，身痛，汗出之病。

（4）促进脾胃运化，协调脾胃升降：

肝主疏泄，肝主升阳。脾胃一主水谷津液之运化，二主升清降浊，三主统摄血液，而其运化、升降、统摄无不依赖于肝的疏泄、升清，正如唐容川所说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症在所难免”。所以肝气郁滞，或清阳失升，或肝木亢盛太过则出现脾胃的升降失常，运化失职，而产生腹满、胁痛、恶心、泄泻，便秘。

（5）贮存血液，调节血量：

《灵枢·本神》说：“肝藏血”，就是说肝具有贮藏、调节血量的作用，正如王冰所说：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”通过肝的调节，使脏腑、经络、肌肉等的血量达到相对的恒定。血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质，它循行于脉中，内至脏腑，外达筋骨皮毛，则可使脏腑、经络、肌肉、皮毛得到营养，而其营养运行又靠肝去调节，所以血虚、瘀血等疾病多求之于肝。

（6）藏魂主怒，调节情志：

情志活动虽然主要由心所主导，但由于肝藏魂，主怒，情志活动又主要依赖于气血，肝主疏泄而藏血，且能宣通三焦气机。故肝气郁结，或亢或衰，则五脏情志随之而抑郁，发生易怒，易惊，易烦等证。

2.从疑难疾病的症状表现看疑难疾病与肝的关系

疑难疾病的症状表现，从总体上看大都具有以下特征：

（1）症状异常复杂，难于抓住重点，如有的患者既有头晕头痛，纳呆食减，心烦心悸，又有腹部悸动，逆气上冲，烦热汗出；既有口苦咽干，烦躁失眠，尿热尿痛，又有少腹冰冷，白带量多，既有脉象的紧，又有脉象的兼数，很难用一脏一腑，一经一络，一虚一实，一寒一热去说明，又如有的患者既有疲乏无力，自汗畏风，又腹满纳呆，发热，恶心欲吐；既有大便秘结，小便黄赤，又有气短神疲；既有脉象之虚，又兼缓且滑等，这些不但症状复杂，而且很难用哪一种病因病机去解释。

（2）症状多变，或冷或热，或上或下，或有或无。如有的患者在叙述症状过程中，当说到头痛时，又说不痛；当说到左侧头痛时，又说好像在右侧；当说到头痛异常剧烈时，很快又说不清；有的患者说到关节痛时，又说好像在肌肉，好像在胸胁；当说到灼热疼痛时，又说有时像冰块一样的冷等。

（3）症状甚少，固定而持久。有的患者主诉的症状甚少，或者仅有一个症状，或者没有什么自觉症状，仅是别人的一个偶然发现，才使患者引起注意。如有的患者仅感气短，别无任何自觉症状，但用宽胸理气、补气益肺等法治疗后却一直不见好转；又如有的患者仅感疲乏无力，别无任何自觉症状等。

（4）症状常突然出现而又很快消失，不久又出现相同的症状。如有的患者，突然发作站立不稳，或恶心呕吐，但不久症状消失，数日或数月后又重复出现；有的某个部位的疼痛突然发作，但不久又停止，其后又在其他部位或原部位重复发生。

（5）诸气、血、脏、腑、经、络的症状共存。有的患者从其症状来看几乎所有的脏腑、经络、气血等均有表现。如有的术后肠粘连、既有少腹疼痛不移，又有胸胁胀满，气短纳呆，头晕头痛；既有心烦，又有心悸等。

（6）治疗过程极长，用药又非常复杂。有的患者既长期应用过西药，又长期应用过中药；既长期应用过理疗、针灸，又长期应用过气功、按摩。在西药中既长期应用过治疗剂，又长期应用过安慰剂。在中药中，既长期应用过寒凉剂，又长期应用过温热剂，既长期应用过补益剂，又长期应用过泻下剂等。但临床效果却不够理想。

疑难疾病的表现尽管是多方面的，但从病机上看大多具有一个共同的特点：气机升降的失常，而气机升降失常的关键脏腑是肝胆。所以说从疑难疾病的症状表现看都与肝有不可分割的关系。

3.疑难疾病的治疗与治肝方法

由于肝在人体的生理功能上具有重要的地位，所以疑难疾病的发病，症状表现，疾病发生后的各种复杂变化无不与肝有关，因此治疗疑难疾病时大多从肝入手或在其他治疗方法中佐入治肝之品。治肝的方法，《黄帝内经》即指出了肝实宜泻，肝虚宜补的治疗大法，清代王旭高在《治肝卅法》中，从肝气、肝风、肝火等为核心论述，议论甚详，颇为后人推崇。

从肝脏疾病的病机和方药的性味、功用、主治来看，治肝的方药中大致可分为疏肝方药，如小柴胡汤，四逆散，四逆香佛二花汤，柴胡加龙骨牡蛎汤等；养肝方药，如一贯煎，滋水清肝饮，逍遥散等；温肝方药，如吴茱萸汤，当归四逆加吴茱萸生姜汤，暖肝煎等；泻肝方药，如龙胆泻肝汤，泻青丸，柴芩温胆汤等；平肝方药，如镇肝熄风汤，天麻钩藤饮，羚羊钩藤汤等；治肝风方药，如逐风汤，眩晕方，小续命汤，桑菊僵蝉汤，丹参银翘饮等；健脾抑肝方药，如小建中汤，痛泻要方，逍遥六君子汤等。

（二）疑难病从肝论治的思维方法

根据临床经验在疑难病的辨证论治时，应从以下几个方面考虑：

1.按照基本理论对所有证候进行一元化理论分析

在综合分析所有的证候时，一般采用一元化的方法去解释疾病出现的所有证候，例如冠心病，心律失常患者，证见头晕胸满，心烦心悸，疲乏无力，口苦咽干，食欲不振，舌苔薄白，脉弦而结，稍滑者，既可解释为气虚、肝郁，又可解释为心气不足，但是如果综合起来分析，仲景所谓少阳证，均可解释所有出现的症状，那么我们就应从少阳胆去辨证治疗。

2.按照基本理论对出现的症状进行系统分析，突出主症

例如由于肝在胁下，胆附其中，为将军之官，藏魂之处，藏血之脏，主筋，在五行属木，主动，主升，开窍于目，在志为怒，其华在爪，其生理功能主要是调畅情志、贮藏血液，所以肝病之后的表现常常有眩晕、眼花、巅顶痛、乳房痛、两胁痛、小腹痛、囊肿疼痛、关节不利、筋挛拘急、抽搐、四肢麻木、急躁易怒等，那么如果疑难疾病出现以上症状时，当然也应该诊断为有肝病或肝症。所以我们诊断肝病的性质时，常常应综合其中要点二三个，正如仲景在《伤寒论》中所说：“但见一证便是，不必悉具”，即可诊断为肝病和肝的某种特性病。

3.综合分析时一定要善于抓住疾病发展的总趋势

有的患者尽管叙述的症状极其繁多，初看起来，真好像诸脏之症均见，诸经之证共存，或气血同有，或寒热并存，很难确定正确的诊断，但仔细分析起来，总趋势却是一个。例如，某些久治不愈的虹膜睫状体炎，证见头晕头痛，眼痛目赤，瞳仁缩小，胸满烦躁，心悸失眠，疲乏无力，腰背困痛，小便黄赤，若从心悸失眠来看，像病在心，若从腰痛、瞳仁为病来看又很像病在肾，但若把所有的症状综合起来，按照一元化的解释分析，就会得出结论：其主要病位不是在心，也不是在肾，而是在肝。

4.症状繁杂，很多症状在性质上相矛盾时，应以脉象作为决定疾病性质的关键

有的疾病在症状表现上既有寒、又有热；既有虚又有实，既有此经此络，又有彼经彼络，既有这个脏腑，又有那个脏腑的表现，临床辨证时很难确定其何者为主，何者为次，根据经验来看，若明查脉象就可确定主次，即脉为寒者以寒为主，脉为热者以热为主，脉为虚者以虚为主，脉为实者以实为主，脉为肝者以肝为主，脉为脾者以脾为主等。例如，有些症见胸胁、胃脘满胀，气短心烦，或时见胃脘疼痛，头晕纳呆，疲乏无力的疾病，从总趋势看是肝胃不和的疾病。但这里面应注意肝病及脾胃和脾胃及肝的不同，此时若不诊脉则很难确定诊断，若结合脉象就可以迎刃而解，即脉沉者，为肝气郁结，治宜柴胡疏肝散；脉弦紧者，为肝胃不和，寒湿不化，治宜柴平汤；若脉兼涩者，为寒多，治宜再加肉桂、干姜；脉濡缓者，为脾虚木乘，治宜香砂六君子汤加柴胡、白芍、当归；脉沉弦细涩尤甚于右脉者，为脾胃虚寒，木邪来乘，治宜小建中汤；两脉弦者，为肝脾不和，治宜逍遥散；脉虚大者，为气阴俱虚，肝气郁结，治宜加味一贯煎等。

5.虚实难分，寒热难明，脏腑难辨者，应求昼夜、四时

有些疑难疾病，虚实、寒热、脏腑、经络、气血均难确定，通过诊脉、舌、面色等诊断亦难确定其性质时，我们可以通过症状变化与昼夜、四时的关系去确定。例如，虚劳症见：头晕乏力，心悸气短，胃脘疼痛，口干舌燥，面色萎黄，五心烦热，舌苔黄，舌质淡，脉沉弦细者，从症状看既有血虚，又有气虚；既有阴虚，又有阳虚；既有心病，又有脾病、肝病，那么其病究竟在哪里？哪个脏为主，哪个脏为次，很难明确，此时若结合四时去分析，常可迎刃而解，即手足心热，而冬季反冷者，为脾阳虚为主，治宜用十四味建中汤；若冬夏季手足均热者，以血虚为主，治宜用当归建中汤加生地、麦冬、玉竹。

6.认真分析用药效果，结合脉证审慎分辨

医者用药后，治疗效果的好坏往往是衡量辨证论治正确与否的试金石，一般来讲，凡是用药后取得明显的效果，其辨证用药一般是正确的，没有效果或无明显效果的，其辨证用药一般是不正确或错误的。例如某些看起来完全是虚寒证的疾病，应用温阳散寒药治疗后，不但症状不见改善，反日渐加重，这就说明该病不是虚寒证，而是其他。如果通过审脉、察色，见其色不虚，脉见沉弦者，此必是肝郁所致。以上方法不但是治疗疑难病时的原则，而且是检查疑难疾病的肝病证候和肝病为主的方法，这些方法不但可以确定出是肝病为主，还是他脏疾病为主，肝病是疑难病中的关键。

（三）疑难病“从肝论治”医案举隅

1.经期感冒，反复发作，非仅卫气虚肌表不固，肝郁血虚亦可致卫气失职而容易发生感冒

张某，女，38岁。2000年5月28日初诊。数年来月经失调，或提前七八天，或错后五六天。近三年来，每至经期即鼻塞流涕，喷嚏头痛，全身酸痛。前医诊为气虚，卫气不固，先予玉屏风散加减不效，后以补中益气汤，桂枝汤仍不效。患者因久治不效，时见口鼻干燥而数服牛黄解毒丸，牛黄上清丸等，然而非但口鼻干燥不减，亦且感冒日渐加剧，不得已，再寻求中医治疗。审视其证，除感冒的一般表现外，并见胸胁满，心烦心悸，手心烦热，舌苔薄白，脉弦细小数。综合脉症，诊为肝郁血虚之证，治宜丹栀逍遥散。

方药：丹皮 10g，栀子 10g，当归 10g，柴胡 10g，白芍 10g，茯苓 10g，白术 10g，甘草 10g，生姜 10g，薄荷 6g。

4剂，水煎服。药后感冒即愈，其后每至经前即投药4剂，调理3月而愈。

说明：《素问·灵兰秘典论》云：“肝者，将军之官”。将军者抵御外邪之官也。血虚肝郁，则将军之功能失职，卫表不固，而易为外邪侵袭。

2.汗出之症，多以盗汗为阴虚，自汗属气虚、阳虚，若一侧汗出者有谓乃气滞血瘀，而肝气郁结，三焦气化失常亦可致一侧汗出

王某，女，50岁。2001年8月26日初诊。左侧头面部汗出时发时止5年，加重2年。每次汗出前先感心中烦热，继而烦热上冲，头面部汗出，或为微汗，甚或大汗淋漓，只见于身体左侧，而右侧微汗皆无。西医诊断为自主神经失调引起的原发性多汗症。西药治疗1年余不见效果，改请中医，以补气固表、养阴益气、敛汗止汗等治疗1年多亦不见效。现症，时有心中烦热上冲，而左侧头面部汗出，尤以情绪急躁时为甚，舌质淡，苔薄白，脉弦紧，诊为肝气郁结，痰饮内郁，三焦气化失职。予柴胡加龙骨牡蛎汤加减。

方药：柴胡 10g，半夏 10g，黄芩 10g，党参 10g，生姜 3片，甘草 6g，大枣 5个，桂枝 10g，茯苓 10g，大黄 3g，龙骨 15g，牡蛎 15g。

3剂，水煎服。药后汗出大减，继服3剂，愈。

说明：本证汗出之状，既不似白昼时时汗出，动辄益甚之自汗；又不如寐中汗出，醒来自止之盗汗；亦不具备血瘀之脉症。汗虽为心液，但鼓舞津液外出而成汗者乃肝之阳气。肝胆气郁则一侧有疾，弦乃肝脉，弦紧并见乃肝气不得疏泄，寒饮郁于三焦，气化失职。故以柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝气，化痰饮，理三焦。