第三节　现代医学三维模式下的抑郁

现代医学模式是生物-心理-社会三维医学模式，它恢复了心理社会因素在医学研究系统中应有的位置，同时也更加准确地肯定了生物因素的含义和生物医学的价值，力图从生物-心理-社会全方位探求影响人类健康与疾病的因果关系。

迄今为止，关于抑郁症的病因仍不清楚，但大量资料提示其发病与遗传因素、生物化学因素和社会心理因素显著相关。

一、抑郁的遗传、生物化学因素

（一）遗传因素

家系调查和双生子、寄养子的研究提示，遗传因素在心境障碍病因学中占有重要地位。有研究证明，双向障碍是精神疾病中遗传度最高的少数几种疾病之一，仅次于孤独症。家系调查的研究数据表明，中、重度心境障碍在人群中的患病率为1%～2%，而心境障碍先证者亲属患病的概率高出一般人群约10～30倍，血缘关系越近，患病概率越高，一级亲属患病率远高于其他亲属，并有早发遗传现象，即发病年龄逐代提早、疾病严重性逐代增加。遗传倾向调查发现，双相障碍的遗传度高达80%，重症抑郁的遗传度也达到40%。

双相障碍的双生子研究显示，同卵双生子的同病一致率（33%～90%）高于异卵双生子（10%～25%）。

寄养子研究，即把抑郁症病人的生物学子女在出生后不久便寄养到无血缘关系的健康家庭中，观察子女的发病情况，因此，可以基本排除血亲对子女生长发育所带来的环境影响。同时又可以研究基因-环境的交互影响。研究发现，患病父母的亲生子女即使寄养到基本正常的家庭环境中，仍具有较高的抑郁症发生率。而患病父母寄养到别处的亲生子女其抑郁症的发生率与未寄养的子女接近，显示环境因素在其中所起的作用不如遗传因素直接和重要。此类调查同样显示抑郁症具有明显的遗传倾向。

抑郁症的遗传方式尚不确定，多数人认为是多基因遗传病，是遗传易感性和环境因素共同作用的结果。

（二）生物化学因素

以往分子遗传学、神经生物化学及精神药理学等大量研究发现，生物胺与心境障碍的关系较为密切。神经内分泌、神经免疫和大脑发育与结构等方面紊乱与心境障碍发病之间也有明显的关联性，但孰因孰果尚不明确，有待进一步验证。

有关抑郁症的生化研究目前有胆碱能假说、氨基酸与神经肽假说、第二信使失衡假说、神经可塑性与神经营养失衡假说、神经类固醇假说等。

近年来的大量研究资料也证实，心境障碍与某些内分泌改变有关，涉及下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴、下丘脑-垂体-甲状腺（HPT）轴、下丘脑-垂体-生长素（HPGH）轴。

新近研究表明，抑郁症病人的神经可塑性可能遭到了破坏。尸检研究发现，抑郁症病人海马、胼胝体膝下区、眶回、背侧前额叶和杏仁核等部位的皮质容量及神经元、胶质细胞数量减少；皮质一些区域神经元，如带状皮质前部神经元体积缩小约23%。而抗抑郁治疗可促进神经发生，长期的抗抑郁治疗可增加齿状回颗粒细胞的神经发生。抗抑郁药作用机制的研究发现，磷酸肌醇-蛋白激酶C通路、Wnt信号通路和神经营养因子下游信号传导通路都与抑郁症的发病关系密切。

此外神经电生理研究成果显示：抑郁症病人睡眠脑电图表现为总睡眠时间减少，觉醒次数增多，快速动眼睡眠（REM）潜伏期缩短。抑郁程度越严重，REM潜伏期越短，且可预测治疗反应。约有30%的心境障碍病人存在脑电图（EEG）异常，抑郁发作时多倾向于低α频率。也有发现抑郁症病人左右脑半球平均整合振幅与抑郁严重程度呈负相关，且EEG异常有侧化现象，70%在右侧。抑郁发作时，脑诱发电位（BEP）波幅较小，并与抑郁的严重程度相关。视觉诱发电位（VEP）潜伏期较短，多见于单相抑郁；在药物治疗前，右侧VEP大于左侧；体感诱发电位（SEP）波幅恢复较慢，潜伏期恢复较快；伴随负变化（CNV）波幅较低，负性电位延长。此外神经影像学研究也支持了抑郁症病人在神经系统上的特异性变化。

这些研究为临床治疗抑郁症药物研发、疗效评估提供了实验的依据。

二、抑郁的心理因素

研究认为，某些人格特征以及心理创伤是抑郁症的主要心理致病因素，表现为个体内在的因素。

（一）心理动力学模式

早在1917年Frued在《悲伤和抑郁》一书中就提出抑郁的心理动力学模式基本的典型假设。他发现精神病性抑郁与悲伤相似，也可继发于“客体丧失”，包括对实际的客体或某种“抽象”客体的丧失；当同时喜爱和憎恶某一事物时，对事物的矛盾关系易发展成抑郁症。后来的学者如Jacobson认为自尊的丧失在抑郁发作中占首要地位。如婴儿与父母分离时会对父母产生敌对情绪，若能建立信心，相信母亲会回来安抚自己，婴儿的自尊就不会受损，若不能建立信心，儿童会停留在这一发展阶段（通常是口欲期，也可发生在其他时期），成年后更易产生抑郁。

（二）行为学模式

Seligman通过对动物进行“习得性无助”实验研究，推演出抑郁症的行为学模式。个体首先觉察到有某种自己极其厌恶的结局就要发生，同时也觉察到这些事件将不受自己控制。由于个体具有一种适应不良的归因模式，如将负性事件归因于内在的、顽固的、普遍的原因，而将正性事件归因于外在的、不稳定的、特殊的原因，因此，个体对事件的厌恶越肯定，预计到不能控制的程度越大，动机和认知的缺陷也就越严重；不能控制事件对个体的重要性越大，对情感和自尊的损害也就越严重，即抑郁症状越严重。

（三）认知模式

Beck提出抑郁症的认知模型，认为抑郁症持续发展的心理学机制有三：抑郁源性结构（潜在的信念）、负性自主思维和推理过程系统性逻辑错误。负性认知（如“我失败了”）通过信念加工过程的偏差得以维持并形成恶性循环，在循环中抑郁情绪的加重导致更明显的负性思维（如“我在所有方面都是失败者”），后者进一步加剧情感和行为障碍的严重程度。我国学者许华山（2013）等对产后抑郁病人的认知模式的研究显示，产后抑郁症病人负性自动思维出现的频率高，存在较多的错误认知体验；姜长青（2013）等对抑郁症病人的非理性信念进行研究也得到相似结果，即抑郁症病人与正常人相比存在明显的非理性信念。这些不正确的认知和信念，容易增加个体的烦恼产生压抑感，进而影响情绪状态，导致抑郁情绪的发生。

（四）人格与人格障碍

虽然有证据表明，人格可以影响抑郁症的病程，但没有发现特殊人格与抑郁发作间有特殊的关系。由于疾病期间的人格测定的信、效度不高，而疾病康复后的人格测定包括了疾病对人格的影响，所以相关研究只能借助于实施难度较高的长期前瞻性研究。当前的易感模式认为某种人格特征容易发生抑郁症，如Kraepelin提出环性人格者（具有反复持久心境波动者）更易于患躁狂抑郁症。

三、抑郁的社会因素

从抑郁症发病的危险因素来看，涉及性别、年龄、种族、婚姻、人格特征和社会、经济状况及文化程度。一般认为女性抑郁症的患病率约为男性的两倍；单相抑郁的平均发病年龄为26岁；虽然种族间无明显差异，但美国抑郁发作的时点患病率白种人较黑种人高；缺乏亲密人际关系、离异或单身者患抑郁症较多，婚姻不和谐者抑郁症的患病率较对照组高25倍；具有较明显的焦虑、强迫、冲动等特质的个体易发生抑郁；低社会阶层患重症抑郁的危险率是高社会阶层者的两倍，郊区比城镇更多见抑郁。具体的社会性因素包括：

（一）人际关系问题

研究发现，当排除年龄和性别因素后，抑郁症患病率在保持婚姻者最低，离婚或分居者最高，后者是前者的3倍。类似的，亲友关系，特别是相互依靠的关系能够防止个体的抑郁症复发，目前的假说认为亲友关系是通过改善个体在自尊方面的不良认知来防止抑郁的发作。其他资料也显示，缺乏社会支持直接与轻度的抑郁发作有关。所以，很可能是因为婚姻、亲友或其他人际关系给个体提供了情感表达的机会，有助于个体亲密感的获得，从而提高自尊，减少抑郁的可能性。

（二）应激性生活事件

当人们经历一些可能危及生命的生活事件后6个月内，抑郁症发病危险系数增加6倍，表明生活事件在抑郁症发生中起促发作用。负性生活事件，如丧偶、离婚、婚姻不和谐、失业、严重躯体疾病、家庭成员患重病或突然病故，均可导致抑郁症的发生，且研究发现，丧偶是与抑郁症关系最密切的应激源。此外，经济状况差、社会阶层低下者也易患本病，女性应对应激事件的能力低于男性，更易患本病。

长期的不良处境，如家庭关系破裂、失业、贫困、慢性躯体疾病持续2年以上，也与抑郁发生有关。如同时存在其他严重的不良生活事件，可引起叠加致病作用。

四、抑郁发病机制的综合观

现代医学模式强调抑郁症发病的遗传学、生物学、心理社会因素，更关注三者之间的相互影响作用。目前的研究认为，抑郁症的发病很可能是环境和基因的交互作用的结果。

应激等不良生活事件会影响抑郁症的发病，但并不是所有经历不良生活事件的人都会患抑郁症，因此有人提出“素质-应激”假说。最新的研究结果显示，体内基因“版本”不同（即基因多态性），可以部分解释为什么抑郁症发病风险会因人而异。5-羟色胺转运体基因（负责调节5-羟色胺水平）启动子的两个等位基因有长短之分，在不同人体内会分别以3种方式组合：2个长等位基因组成纯合子、2个短等位基因组成纯合子或长短等位基因各一组成杂合子。美国、英国和新西兰科学家研究发现，在经历应激等不良生活事件之后，携带短等位基因的人更容易患抑郁症，而携带两个长等位基因纯合子的人对抑郁症具有更强的抵抗能力。他们对847名生活在新西兰的成年人进行了跟踪调查，记录调查对象在5年内遭遇的就业、经济、住房、健康和感情等各种生活事件。结果发现，在面临4种以上生活事件的调查对象中，携带1个短等位基因的人有33%患抑郁症，携带2个短等位基因的人发病率为43%，而携带2个长等位基因的人仅有17%患病。随后又有研究重复了他们的结果。这一研究预示着，应该还会发现其他与抑郁症相关的基因。抑郁症很可能是环境与遗传因素交互作用的产物，个体对环境应激的敏感性取决于其基因结构。

（李荐中　王　蓓）