第五节　家庭访视

一、家庭访视

（一）家庭访视的概念

家庭访视是指全科医生和社区护士在服务对象家庭里，为了维持和促进个人、家庭和社区的健康而对访视对象及其家庭成员所提供的医疗及护理的服务，家庭访视是社区医疗的基础，是全科医生为个人和家庭主动服务的重要途径，是全科医生重要的服务方式。家庭访视成功的关键在于与辖区居民建立良好的人际关系，具备确定问题、分析问题、处理和解决问题的能力。家庭访视分为评估性家访、照顾性家访和急诊性家访三种。照顾性家访包括预防性和连续照顾性家庭访视，目的是为出院返家的患者提供连续性的医疗及护理服务、促进康复和防止疾病的复发，内容包括治疗护理、行为干预、康复锻炼、提高服药的依从性、心理辅导、健康教育等。家庭访视应掌握家庭访视的适应证、访视的技巧、流程、制订和实施有针对性的家庭干预计划，并能够准确、及时地填写家庭访视记录。

中国是人口大国，人口密集，整体素质不高，防病及保健意识相对淡漠，老年病、慢性病及伤残者多，医护人员跨出医院走入家庭，开展社区医护工作是新世纪社区医疗发展的方向。因此，家庭访视的意义重大且影响深远。根据第六次人口普查资料，我国60岁以上和65岁以上老年人口占总人口的比例分别超过13.86%和8.87%。表明我国已步入老龄化国家的行列，老龄人口慢性病患病率为53.8%。因此，老年人群因伤病活动受限、卧床以及失能的人数和持续时间不断增加。一项有关脑卒中患者家庭照顾的研究揭示了那些被实施照顾行为的患者家属其实更需要社会支持，尤其是在患者出院回家后的12周内，该研究显示，约40%的被调查者表示沮丧和压抑，并有身体症状反映，他们特别需要来自医院的支持。因此，家庭访视可使更多的人群得到健康保健的实惠。

（二）家庭访视的作用

1.家庭访视能帮助患者学习和掌握疾病的相关知识，提高自我保健意识和康复知识，提高自我监测和自我管理的能力。家庭访视能解决居家患者存在的健康问题，使患者得到延续的治疗和护理。

2.医务人员上门指导能够利用家居环境和社区资源因地制宜地进行有效的康复，同时可以调动家属参与和支持，使居家患者主动地配合完成保健康复计划。

3.家庭访视能使患者认识到遵医嘱服药的重要性。有些患者认为，出院回家就意味着疾病的治愈，不重视巩固治疗，而家庭访视对患者是一种支持，特别是一些慢性病需要长期甚至终身服药的患者，可以提醒和指导患者遵从医嘱，控制疾病。

4.家庭访视能帮助患者培养合理的饮食习惯和健康的生活方式。利用家庭访视对患者及其家属进行健康教育，使家属起到监督、协助、鼓励的作用，帮助患者树立正确的健康观念，改变不良生活习惯，尽量减少引起疾病复发的高危因素，从而减少疾病复发，降低家庭和社会的负担，改善和提高患者的生存质量。

5.家庭访视能帮助居家患者建立积极乐观的人生态度。在实施家庭访视的过程中了解和掌握居家患者的心理状态，充分利用家庭和社会资源，帮助患者走出疾病阴影，融入社会，恢复正常的生活状态。

（三）家庭访视的交流技巧

家庭访视医生通过人格力量用充满人情味、平易近人的语言和非语言交流技巧与社区居民进行交流，可使其健康得到维持、改善、康复，对于早期情感性疾病，往往起到不治自愈的效果。因此，我们通过重视在家庭访视中人际交流的作用，恰当地运用交流技巧，是成功地开展家庭访视的关键。良好的交流可以收集到全面、真实的资料，可提高居民的自我保健意识和患者的遵医行为，有利于发掘、利用居民的家庭资源，开展社区三级预防工作，建立与社区居民的长期和连续性的合作关系。家庭访视时应注意交流技巧：

1.礼貌的称呼有助于引导交流文明礼貌的语言，恰如其分的称呼表示对患者的尊重，较易取得患者的信任与好感，使沟通有一个良好的开端。应该合理评估患者的年龄、职业及受教育的程度，采用恰当的称呼。做到全面观察、收集资料，从初期接触患者开始的第一环节，就对其称呼得当，才易使患者接纳，才能引导家庭访视评估持续良好进行。

2.适时的自我介绍有助于减轻患者的陌生感，缩短双方的距离。但注意在交流中不要使用引起患者反感和造成心理压力的语言（被视为忌语）。如避免使用医学术语和人们忌讳的字词，如禁食、制动、排气等。

3.认真听取倾诉适时进行心理疏导，了解他们的感受或重复患者谈话中的部分内容，可帮助患者消除心理障碍。但对老人、儿童和“困难”患者要用“三心”（耐心、细心、爱心）。与“困难”患者交流时间不宜太长，语言交流与非语言交流并用。

4.用非语言沟通技巧辅助语言沟通，身体语言更能表达情感兴趣，能加强语言沟通的效果，有利于资料收集。

5.注重与患者家属的良好沟通。家属是患者的支持者、保护者、利益代表人，所以在与患者交流过程中要仔细评估患者家属的感受及心理状态分析。

（四）家庭访视的内容

1.中国家庭访视的内容主要有以下方面：

（1）提供康复医疗护理和健康指导。

（2）提供基础医疗技术，如换药、导尿、静脉输液、肌内注射、压疮护理、鼻饲、造瘘护理等。

（3）协助患者提高生活自理能力。

（4）提供心理咨询、卫生宣教、营养指导等。

2.国外家庭访视的工作内容一般包括：

（1）母亲和婴儿的体格检查，评估产妇和婴儿的身体状况、精神心理状况以及家庭环境条件，列出存在问题和可能出现的问题。

（2）健康教育和技能指导，日常生活能力评估。

（3）努力提高患者生活质量，对家属的指导，与其他康复人员紧密合作。

（五）我国家庭访视现状分析

目前我国家庭访视的主要对象是居家患者，也包括一部分老年人，因此访视人员的重要工作内容包括熟悉访视对象的家庭及社区环境，协助其休息与睡眠，促进舒适，预防来自内外环境的感染，观察生命体征和病情变化。具体工作如手术后换药、拆线、导尿、静脉输液、肌内注射、长期卧床患者压疮的预防、鼻饲以及康复期或维持性治疗。通过康复指导，预防和控制并发症，延缓进展，改善生命质量。目前在我国的家庭访视的发展中仍然存在诸多困难，分析如下：

1.家庭访视从业人员数量不足，总体素质有待提高。在我国，相对于居民迅速增长的家庭护理需求，访视人员数量严重不足。另一方面，我国社区家庭访问人员年龄偏大，未受过专门的社区和访视教育及访视技能培训，普遍存在知识老化、独立工作能力不强、工作中过度依赖医院内标准的诊疗环境等现象。

2.访视人员经验不足也可能使出院后并发症和重复住院率增加，这和家庭访视人员的经验水平有直接关系。现在已开展家庭访视的社区卫生服务中心大部分仍处于经验型访视，访视人员存在缺乏临床技能培训、访视水平提高等诸方面的问题，有待于进一步规范和管理。

3.其他因素如慢性病患者对家庭成员情绪的影响，其常见情绪变化有内疚、焦虑、烦躁、否认、退缩、愤怒等。家庭其他成员的角色也会随之发生变化，可能会改变家庭原有平静与和谐的气氛，导致家庭访视效果差、困难多。

二、家庭病床

（一）家庭病床的概述

家庭病床是指医疗单位对适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的某些患者，在其家庭就地建立的病床。它诞生于社区，是以居民健康为中心，社区为范围，家庭为单位，以老、弱、病、残为服务重点，以生物-心理-社会医学模式为指导，以全科医生上门服务为手段的一体化服务，旨在提高居民健康水平和生活质量。家庭病床是顺应社会发展而出现的一种新型的卫生服务形式，自20世纪70年代起，家庭病床在我国各地已经初步建立，开始出现了专科性的家庭病床。家庭病床的建立使医务人员走出医院大门，最大限度地满足社会医疗要求，服务的内容也日益扩大，形成了一个综合的医疗体系。家庭病床是集医疗、预防、保健、救护等为一体的新型服务方式，改变了传统医疗的固有模式，是顺应社会发展的一种新的医疗形式。随着物质文化水平的逐渐提高，人们不仅需要治愈疾病，而且希望得到方便、快捷、周到的医疗服务，家庭病床正是适应了这样的社会需求，通过上门服务的形式，不仅为患者提供了良好的服务，同时也促进了医患之间情感的交流。

根据2010年第六次全国人口普查的结果，我国65岁以上老年人已达总人口的8.87%，其中80%～90%的老年人患有各种慢性病，而卧床不起者占到老年人的3%左右。国内一些大中城市先后开展家庭病床服务取得的经验表明，家庭医疗可有效解决老年人群的卫生保健问题。因此，家庭病床潜在的社会需求量是很大的。发展家庭病床有利于适应我国人口老龄化形势的需要，家庭病床的产生和发展，在一定程度上解决了群众看病难、看病贵的问题，并被认为是行之有效的医疗服务方式。1984年，国家卫生计生委（原卫生部）制订了《家庭病床管理条例》，将家庭病床服务纳入规范化管理轨道。

（二）我国家庭病床的特点

目前我国开展的家庭病床主要是以治疗型为主，其他服务相对很少。由于家庭病床医务人员的数量和经验等有限，所以在控制家庭病床数量的前提下，家庭病床服务可以适当拓宽服务内容，开展预防、保健、康复、健康教育和健康促进等服务。

我国家庭病床的特征是服务范围的区域性，服务对象的不确定性，服务手段的适应性，服务人员的流动性，服务病床的不固定性。我国家庭病床主要的收治对象是病情虽然较严重但尚不必住院的患者，住院困难的患者，经济条件有限的患者。

家庭病床在很大程度上降低了医疗成本，减少了疾病负担，尤其是极大地减轻了家庭成员及患者的经济负担。家庭病床使患者在不必改变自己的生活环境及生活习惯的条件下，就可以获得较好的治疗。患者在家中可以得到家人的周到照顾，与家庭和社会生活保持密切联系，既防止了患者社会功能的衰退，又促进了患者的康复。家庭病床可避免医院内感染的发生，同时对于医疗机构床位不足有一定的缓解作用。

（三）我国家庭病床的现状分析

目前，我国社区居民对家庭病床知晓率很低，相当一部分居民不了解家庭病床的益处，甚至不知道家庭病床的存在。有些知道家庭病床的居民也片面地认为，家庭病床的医疗服务不及医疗机构，宁愿舍近求远去医院住院而不接受家庭病床服务，给开展家庭病床工作带来了一定的困难。目前我国家庭病床面临以下问题：

1.家庭感染

因设备条件和人员条件所限，在家庭里实施护理治疗，如打针输液等，存在较大的风险，患者容易受到感染。如果是传染性疾病，密切接触的家庭成员容易被传染，这是开展家庭病床的不利之处。

2.利用不足

不少社区卫生服务中心的上门服务，主动服务做得不够到位；一些家庭和老年人对社区卫生服务中心的服务内容、服务功能不够了解，对上门服务的意愿不十分强烈。

3.费用问题

家庭病床的开展工作量巨大，但经济效益有限，因此需要进一步政策支持。

4.家庭病床医务人员数量缺乏

承担家庭病床的服务量大，业务覆盖面不够广泛，业务水平尚不能满足社区居民的基本需求。

5.家庭病床服务的自身缺陷

决定了医护人员仅能提供间断的服务，不能提供24小时连续的医疗服务，不能随时掌握和观察患者的病情变化。

6.家庭病床医生仅配备了简易的诊疗设备

容易产生诊断和治疗上的缺陷，为医患纠纷留下隐患。

（四）发展家庭病床的可行方法

通过加强对公众的宣传和教育，提高居民对家庭病床的知晓率，改善居民对家庭病床的偏见，提高社区居民对家庭病床服务的了解和认识，让群众清楚地意识到家庭病床带来的益处，使家庭病床能够得到充分的发展。通过培训提高从事家庭病床的医护人员的技能水平，具体建议措施：

1.家庭医生在提供服务时向陪伴患者的亲友做宣传。

2.政府或社区卫生服务中心可利用媒体、健康教育、宣传栏进行宣传。

3.加强培训，提高医务人员的综合素质，加快全科医生的培养，以保证提供优质的服务。

4.明确家庭病床的适应证及转诊原则，若是不在能力范围内的疾病，应及时转诊给医疗机构及专科医师。

（于德华）