第四节　医疗文书的书写

医疗文书是指医疗机构和医务人员在医疗活动过程中，依据有关法律法规和专业技术规范要求完成的，反映医疗服务关系、患者健康状况和医疗措施、过程及其结果等方面信息资料的规范文件。其形式包括：处方、住院病历、医嘱、护理记录、手术记录、麻醉记录、各种申请和报告单、门急诊病历、知情同意书等。

医疗文书真实直接地反映了医疗护理活动和医疗护理质量，维系着医院的生存发展、维护着医院和医务人员的权益和良好形象，同时也直接维护和反映患者应有的权益。不仅是评价一个医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据，也是临床教学、科研和信息管理的基础资料，同时也是医务人员医德考核、医疗服务和业务水平的反映。医疗文书又是具有法律效力的文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据，也是医疗保险赔付参考的主要依据。近年来，随着人们维权意识的日益增强，医疗纠纷不断增多，而2002年最高人民法院颁布的医疗侵权诉讼中的“举证责任倒置”，以及新的《医疗事故处理条例》明确患者有权复印或复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。医疗文书书写中任何一点疏漏、差错，甚至语言含糊都可能对医务人员、对医院造成不利的影响。因此它是每个医护人员必须掌握的一项基本功，临床各级医师在行医过程中必须以高度负责的精神和实事求是的态度，严格按照规定认真地书写医疗文书。

一、病历书写的基本要求

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。病历书写应遵循以下基本要求：

（一）客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（二）使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（三）应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（四）规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（五）书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任，并由相应医务人员签名。

（六）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

（七）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（八）对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录；患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

二、门（急）诊病历书写内容及要求

门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

（一）门（急）诊病历首页

内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

（二）门（急）诊病历记录

门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，记录内容如下：

1.初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

2.复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

3.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

4.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

5.危重抢救记录抢救危重患者应当书写抢救记录，门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

三、住院病历书写内容及要求

（一）住院病历

内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

（二）入院记录

是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录，必须在入院后24小时内完成。如患者入院后24小时内出院或死亡，入出院记录或入院死亡记录应当于患者出院或死亡后24小时内完成。

（三）入院记录的要求及内容

1.患者一般情况　包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

2.主诉　指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

3.现病史　指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

4.既往史　指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史（包括系统回顾）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

5.个人史、婚育史、月经史、家族史。

6.体格检查　应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）、腹部（肝、脾等）、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。

7.专科情况　应当根据专科需要记录专科特殊情况。

8.辅助检查　指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

9.初步诊断　指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对于待查病例应列出可能性较大的诊断。

10.签名　书写入院记录的医师签名。

（四）再次或多次入院记录

再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状或体征及持续时间，现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

患者入院不足24小时出院可以书写24小时内入出院记录，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

患者入院不足24小时死亡可以书写24小时内入院死亡记录，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

（五）病程记录

病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（主治医师首次查房记录、主治医师日常查房记录及科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录（含会诊意见）、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录及死亡病例讨论记录。

（六）同意书

1.手术同意书

手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

2.麻醉同意书

麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

3.输血治疗知情同意书

输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

4.特殊检查、特殊治疗同意书

特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

（七）其他记录和文件

1.病危（重）通知书

病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、目前诊断及病情危重情况、患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归入病历中保存。

2.医嘱

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

（1）长期医嘱单：

内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

（2）临时医嘱单：

内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

（3）医嘱内容：

应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，应具体到分钟。

（4）医嘱修改：

医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色碳素笔标注“取消”字样并签名。

（5）口头医嘱：

一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍；抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

3.辅助检查报告单

辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

4.体温单

体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

四、电子病历的内容及要求

（一）电子病历的内容

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。按照国家卫生计生委2017年制定的国卫办医发〔2017〕8号《关于印发电子病历应用管理规范（试行）的通知》要求书写。

（二）电子病历的基本要求

1.医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：

（1）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；

（2）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；

（3）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；

（4）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；

（5）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

2.《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。

3.电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。

4.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。

5.有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。

6.电子病历系统应当采用权威可靠时间源。

（三）电子病历的书写与存储

1.医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。

2.医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。

3.电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。

4.医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。

5.电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。

6.电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

7.医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理，原件另行妥善保存。

8.门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。

（四）电子病历的使用

1.电子病历系统应当设置病历查阅权限，并保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。呈现的电子病历应当显示患者个人信息、诊疗记录、记录时间及记录人员、上级审核人员的姓名等。

2.医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制服务。医疗机构可以提供电子版或打印版病历。复制的电子病历文档应当可供独立读取，打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。

3.有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。

（五）电子病历的封存

1.依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。封存的电子病历复制件可以是电子版；也可以对打印的纸质版进行复印，并加盖病案管理章后进行封存。

2.封存的电子病历复制件应当满足以下技术条件及要求：

（1）储存于独立可靠的存储介质，并由医患双方或双方代理人共同签封；

（2）可在原系统内读取，但不可修改；

（3）操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯；

（4）其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫生计生行政部门规定的条件及要求。

3.封存后电子病历的原件可以继续使用。电子病历尚未完成，需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员按照规定完成后，再对新完成部分进行封存。

五、居民健康档案管理全科接诊记录表（SOAP）书写要求

S：代表患者的主观资料（Subject Data），主观资料是由患者提供的主诉、症状、病史、家族史等，医生的主观看法不可加入其中，要求尽量用患者的语言来描述。

O：代表客观资料（Objective Data），是医生诊疗过程中观察到的患者的资料。包括体检所见之体征、实验室检查、影像检查等检查的资料以及患者的态度、行为等。

A：代表评估（Assessment），评估是SOAP中最重要、也是最困难的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、问题的轻重程度及预后等。

P：代表计划（Plan），计划也称与问题相关的计划，是针对问题而提出的，每一问题都有相应的计划，包括诊断计划、治疗计划、患者指导等。

（于德华）