第四节 甲状腺癌
甲状腺癌是人体内分泌器官和头颈部常见的恶性肿瘤。近年来其发病率呈持续上升状态。甲状腺癌死亡率低，约占所有肿瘤死亡率的0.2%。文献报道甲状腺癌5年相对生存率达95%。甲状腺癌的病理分类主要有四种：乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌和髓样癌。其中分化型甲状腺癌（包括乳头状癌、滤泡状癌）约占所有甲状腺癌的90%以上。本病治疗以外科手术为主，并常辅以放射性核素及内分泌治疗。对于大部分早期患者，可达到治愈。
关键点
1.甲状腺癌的病理学分类。
2.甲状腺癌的超声及细针抽吸活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB）诊断要点。
3.不同病理类型甲状腺癌治疗原则。
4.甲状腺癌颈部淋巴结手术清扫的范围。
5.甲状腺癌TNM分期。
6.甲状腺癌术后 131I治疗原则。
7.甲状腺癌术后TSH抑制治疗原则。
8.甲状腺癌术后随访工作。
首次门诊病历摘要
男性，47岁。主因“发现右颈部结节1年，增大明显3个月”就诊。患者1年前体检发现双侧甲状腺多发结节，最大约0.7cm × 0.6cm，无明显不适。近3个月结节明显增大，现约2.0cm × 1.5cm，为行手术治疗入院。查体：右侧甲状腺触及单发质硬结节，边界欠清晰，无痛。双侧颈部未触及肿大淋巴结。血检甲状腺系列无异常。甲状腺彩超：甲状腺大小正常，右侧叶距下极1.3cm处可见2.0cm × 1.5cm低回声结节。边界欠清晰，轮廓不规整，内可见强回声斑，结节内血供丰富，余实质回声均匀。左侧多个实性及囊实性结节，较大者约0.6cm × 0.8cm，边界欠佳，内伴多发点状钙化。
【问题1】 该患者可能的诊断是什么？
结合病史、查体及甲状腺超声报告，应高度怀疑甲状腺癌。
思路1：随着全民防癌意识的提高、超声影像技术的发展，临床上所发现的早期亚临床病灶的甲状腺癌患者越来越多。因此，对于临床上无明显症状、体征的患者，仍不能排除甲状腺癌诊断。
知识点
甲状腺癌临床表现
短时期内出现甲状腺结节明显增大，质变硬，腺体在吞咽时上下移动减少，多为未分化癌；如果逐渐出现，而患者年龄在40岁以下，腺癌的可能较大。颈淋巴结转移在未分化癌很早，在腺癌多较晚。远处转移主要至骨和肺。髓样癌多有明显家族史，临床上可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。血清降钙素多增高。
思路2：超声影像、FNAB为甲状腺癌重要的诊断手段。
知识点
甲状腺超声恶性结节征象
1.以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大：①实性低回声结节；②结节内血供丰富（TSH正常情况下）；③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；⑤纵横比≥1；⑥同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等；⑦弹性成像Ⅲ～Ⅳ级；⑧血流阻力RI≥0.7等。
2.常规超声多采用甲状腺影像报告及数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS），根据甲状腺结节超声特征的综合表现进行分级：①0级，正常甲状腺或弥漫性增生性甲状腺；②1级，良性病变；③2级，高度提示良性病变；④3级，不确定病变；3A级，倾向良性病变；3B级，倾向恶性病变；⑤4级，提示恶性病变；⑥5级，恶性病变。
【问题2】 为进一步明确结节良恶性，还可进行何种检查？
术前通过FNAB诊断甲状腺癌的敏感度为83%（65%～98%），特异度为92%（72%～100%），阳性预测率为75%（50%～96%）。术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺手术，并帮助确定恰当的手术方案。
知识点
FNAB在甲状腺结节评估中的作用
凡直径大于1cm的甲状腺结节，均可FNAB检查。直径小于1cm的甲状腺结节，可考虑超声引导下FNAB。但在下述情况下，FNAB不作为常规：①经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”；②超声提示为纯囊性的结节；③根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。
进一步检查情况
【问题3】 手术方式的选择？
思路1：对于不同病理类型的甲状腺癌，应采取不同的手术方式。
（1）乳头状癌：基本术式为腺叶切除或全甲状腺切除，视情况行颈淋巴结清扫术。
（2）滤泡状癌：手术原则与乳头状癌基本相同。此外滤泡状癌具有吸碘功能，即使发生远处转移，也应将原发病灶和区域淋巴结清除，其远处转移病灶可留作日后行131I治疗。
（3）髓样癌：如术中冰冻切片可确诊髓样癌，应行全甲状腺切除或近全甲状腺切除，并同时行颈淋巴结清扫术。如甲状腺两腺叶内均有病灶，应行双侧颈淋巴结清扫术。
（4）未分化癌：大多数病例确诊时，病灶已广泛侵犯或已有远处转移，往往难以彻底切除。强行手术切除不但无益，还可加速癌细胞的扩散。如活检明确诊断后应放弃手术。为解除气管压迫可行气管切开术，放置永久性气管套管。临床上也可遇到少数病灶小、侵犯范围小的病例，对其可采取全甲状腺切除。
思路2：约有30%的乳头状癌发病早期即合并区域淋巴结转移。这种转移对于生存率的影响目前仍无定论，但对于复发率的影响则为人们所公认。
知识点
颈淋巴结清扫术
美国头颈协会（AHNS）及美国耳鼻喉头颈外科协会（AAOHNS）制定的颈淋巴结清扫术分类包括：①中央区颈清扫术（CND）：仅清扫Ⅵ组淋巴结；②根治性颈部清扫术（RND）：清扫同侧所有淋巴结（Ⅰ～Ⅴ组，连同副神经、胸锁乳头肌和颈内静脉）；③改良根治性颈清扫术（MRND）：常规清扫根治性颈清术中的所有淋巴结，但保留至少一个结构（副神经、胸锁乳突肌和颈内静脉）；④选择性颈清扫术（SND）：颈部淋巴结切除，但保留根治性颈清中的一个或多个淋巴结组；⑤扩大颈清扫术（END）：切除一个或多个未包含在根治性颈清扫术中的淋巴或非淋巴结构。颈部淋巴结分组见图5-1。
近年多主张行改良的功能性颈淋巴结清扫术，也就是保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经，而清除颈前、颈后三角中的淋巴脂肪组织。
图5-1 颈部淋巴结分组
手术治疗情况
患者在全麻下行甲状腺全切除术+双侧中央区淋巴结清扫术。手术记录如下：患者平卧位，肩部垫高，常规消毒铺巾。在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，在其深面分离皮瓣。切开颈白线直达甲状腺固有被膜。甲状腺右叶体积正常，4cm × 3cm × 4cm，可触及一直径约2cm结节，质硬。峡部正常。甲状腺左叶大小2cm × 3cm × 3cm，可扪及数个小结节。分离右叶甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉。分离、切断并结扎右甲状腺中静脉。分离甲状腺下极，切断并结扎右甲状腺下极各分支血管。切除包括所有结节在内的甲状腺右叶全部腺体，并全程显露右侧喉返神经。同法处理左侧甲状腺并切除峡部。同时清扫双侧中央区淋巴结。创腔内彻底止血，残腔放置引流一枚。清点纱布器械无误后，逐层缝合。表面皮肤以皮内缝合法缝合。
【问题4】 双侧甲状腺乳头状癌的手术原则是什么？
思路：该患者术前超声检查提示双侧甲状腺多发结节，都有恶性征象。术前无颈部淋巴结转移及远处转移证据，故选择甲状腺全切+双侧中央区淋巴结清扫术。
术后病理结果
术后第4天理结果回报：（右）甲状腺：乳头状癌；（左）甲状腺：微小乳头状癌（d：0.5cm）；（左中央区）淋巴结（0/5）未见癌转移。（右中央区）淋巴结（2/6）见癌转移。
【问题5】 从病理结果中能得到什么重要信息？
病理类型为分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，TDC），TDC主要包括乳头状癌和滤泡状癌，TNM分期为T1bN1aM0，进一步的临床病理分期为Ⅲ期。
知识点
分化型甲状腺癌的临床分期
1.T—原发病灶直径大小。T x：无法测定；T 0：未发现原发肿瘤；T 1：肿瘤局限于甲状腺，肿块最大直径≤2cm；T 2：肿瘤局限于甲状腺，2cm <肿块最大直径< 4cm；T 3：肿瘤局限于甲状腺，肿块最大直径≥4cm；或有任何大小的肿瘤伴有最小程度的腺外浸润（如侵犯胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织）；T 4a：较晚期的疾病。任何大小的肿瘤浸润超出甲状腺包膜至皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经；T 4b：肿瘤侵犯椎前筋膜，或包绕颈动脉或纵隔血管。
2.N—区域淋巴结转移情况（区域淋巴结包括颈正中部淋巴结、颈侧淋巴结、上纵隔淋巴结）。N x：无法测定；N 0：未发现区域淋巴结转移；N 1：区域淋巴结转移；N 1a：转移至V1区淋巴结（包括气管前、气管旁、喉前淋巴结）；N 1b：转移至单侧、双侧或对侧颈部（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ）、咽后或上纵隔淋巴结。
3.M—肿瘤远处转移的情况。M x：不能确定有无远处转移；M 0：无远处转移；M 1：远处转移。
【问题6】 患者下一步的治疗计划是什么？
对于DTC的治疗主要包括外科手术，131I治疗和长期的TSH抑制治疗。
思路1：131I放射治疗对于DTC有较好疗效（分化型甲状腺癌具有吸碘功能，使放射性碘浓聚于甲状腺癌组织中起内放射作用）。对未分化癌、髓样癌无效。一般适用于复发癌或远处转移不能手术切除的病灶。如甲状腺癌灶和区域淋巴结已清除干净，可不必常规进行放射治疗。
知识点
DTC术后131I治疗
1. 131I治疗包含两个层次：一是采用 131I清除DTC术后残留的甲状腺组织，简称 131I清甲；二是采用 131I清除手术不能切除的DTC转移灶，简称 131I清灶。
2.总体上，除所有癌灶均< 1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑 131I清甲治疗。
3.妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月）内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行 131I清甲治疗。
该患者甲状腺癌灶和中央区淋巴结已清除干净（无颈侧区淋巴结转移迹象）。术后病理TN分期为T1bN1aM0，结合患者意愿，最终没有进行131I治疗。
思路2：对于分化型甲状腺癌，术后多主张应用外源性左甲状腺素以抑制内源性TSH分泌，从而抑制TSH对腺体组织生长的刺激，达到预防疾病复发的目的。甲状腺癌术后复发危险因素分层有助于指导TSH的抑制治疗。
知识点
分化型甲状腺癌的复发危险度分层
1.低危组符合以下全部条件者 ①无局部或远处转移；②所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除；③肿瘤没有侵犯周围组织；④肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有血管侵犯；⑤清甲后行全身碘显像，甲状腺床以外没有发现碘摄取。
2.中危组符合以下任一条件者 ①初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯；②有颈淋巴结转移或清甲后行全身 131I显像发现有异常放射性摄取；③肿瘤为侵袭性的组织学类型，或有血管侵犯。
3.高危组符合以下任一条件者 ①肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官；②肿瘤未能完整切除，术中有残留；③伴有远处转移；④全甲状腺切除后，血清TG水平仍较高；⑤有甲状腺癌家族史。
长期TSH抑制治疗可导致亚临床甲亢，引发不适症状和一些不良反应（如心率增快、心房颤动、左心室增大、心肌收缩性增加、舒张功能受损等），造成绝经后妇女的骨密度（BMD）降低。故在行TSH抑制治疗时，应权衡利弊。
知识点
分化型甲状腺癌TSH抑制治疗的原则
1.有残余病灶或有高危复发风险的患者，需将TSH抑制于0.1mU/L以下。对于无病灶残留证据且低危复发风险的患者，应该使TSH维持于正常变动范围的低限。
2.低危但甲状腺球蛋白阳性、超声检查正常（化验有异常但影像学无异常）的患者维持TSH于0.1～0.5mU/L。
3.复查多年均无病生存的患者可以使TSH维持在正常的变动范围内。
4.由于抑制TSH可对机体造成一定副作用，如快速性心率失常（特别在老年人）、骨质脱钙（特别是在绝经后的女性）以及甲状腺毒症相关表现，故应考虑抑制TSH治疗的利弊。对于TSH长期抑制的患者，需保证每日摄取一定量的钙（1.2mg/d）和维生素D（1.0U/d）。
该患者中年男性，既往无其他疾病，属复发危险度中危组。推荐长期口服L-T4（左甲状腺素）制剂将TSH维持于0.1～0.5mU/L。L-T4剂量调整阶段，每4周左右测定TSH。达标后1年内每2～3个月、2年内每3～6个月、5年内每6～12个月复查甲状腺功能，以确定TSH维持于目标范围。
【问题7】 如何做好患者的随访工作？
尽管大多数DTC患者预后良好、死亡率较低，但是约30%的DTC患者会出现复发或转移，其中多数发生于术后的10年内，有术后复发并有远处转移者预后较差。
知识点
分化型甲状腺癌术后随访要点
1.监控TSH抑制治疗的效果。
2.对已清除全部甲状腺的DTC患者，随访血清TG变化是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段。
3.未全切除甲状腺的DTC患者，术后每6个月检测血清TG（同时检测TGAb）。对TG有持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步明确。
4.DTC随访期间应定期（间隔3～12个月）进行颈部超声检查。
5.随访期间对可疑淋巴结可行穿刺活检或穿刺针冲洗液的TG检测。
DTC的临床处理流程图
