第三节 甲状腺功能亢进的外科治疗
源自甲状腺本身或外部的因素均可能破坏甲状腺素分泌的正常负反馈控制机制，引起循环中甲状腺素异常增多、甲状腺肿大、全身代谢亢进等，这一类疾病统称为甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）。甲亢是常见的内分泌疾病，可发生于任何年龄，以20～40岁的女性患者最多见。在诸多类型的甲亢中，最常见的主要有：原发性甲亢、继发性甲亢和高功能腺瘤三类。抗甲状腺药物、放射性碘治疗和手术治疗是目前治疗甲亢的三大手段，各有适应证和优缺点，应根据病情、医疗条件以及患者的意愿进行选择。
关键点
1.甲亢典型临床表现。
2.甲亢实验室诊断要点及特殊检查。
3.甲亢的治疗方式选择。
4.原发性甲亢手术指征。
5.术前药物准备。
6.手术方式选择原则。
7.甲状腺危象定义及处理原则。
8.甲亢术后随访。
9.甲状腺素替代治疗。
首次门诊病历摘要
女性，38岁。主因“多食、易怒1年，劳累后心慌2个月”就诊。患者3年前无明显诱因感心慌、易饥，同时怕热多汗、易怒，逐渐出现双眼突出。发病以来，体重减少1kg。既往诊断为“甲状腺功能亢进”，口服甲巯咪唑治疗1年，症状缓解后自行停药。近1年上述症状再次出现，患者为求手术治疗入院。查体：双侧甲状腺Ⅱ度肿大，未及结节及肿物，颈部淋巴结未及肿大。甲状腺超声检查回报甲状腺弥漫肿大。甲状腺功能检查（放射免疫法）：TSH < 0.005mU/L↓，T 3 6.21ng/ml↑，T 4 261.4ng/ml↑。
【问题1】 该患者最可能的诊断是什么？
根据患者的主诉、症状、查体及辅助检查，应高度怀疑原发性甲状腺功能亢进（Graves病）可能。Graves病也称弥漫性甲状腺肿伴功能亢进、毒性弥漫性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿等，约占全部甲亢患者的90%。
思路1：中年女性，既往甲亢病史并行抗甲状腺药物（甲巯咪唑）治疗1年。停药后再次出现心慌、易饥、怕热多汗、易怒以及双眼突出等表现。
知识点
Graves病临床表现
1.高代谢综合征 甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重明显下降等。
2.精神神经系统 多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、手和眼睑震颤等。
3.心血管系统 心悸气短、心动过速、第一心音亢进。收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。
4.消化系统 稀便、排便次数增加。重者可有肝大、肝功能异常。
5.肌肉骨骼系统 主要是甲状腺毒症性周期性瘫痪（thyrotoxic periodic paralysis，TPP）。
6.造血系统 循环血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，白细胞总数减低。
7.生殖系统 女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有男性乳腺发育。
思路2：①高代谢症状和体征；②甲状腺肿大；③血清TT4、FT4增高，TSH减低。具备以上三项甲亢诊断即可成立。应注意的是，淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房颤动，尤其在老年患者；少数患者无甲状腺肿大；T3型甲亢仅有血清T3增高。
知识点
甲亢血清甲状腺激素
1.实验室检测的甲状腺激素主要包括T 4、T 3、FT 4、FT 3和TSH。
2.FT 4、FT 3是激素活性形式且其浓度不受血清甲状腺激素结合球蛋白（TBG）浓度变化影响。故对伴有妊娠、某些风湿性疾病、应用雌激素等能使TBG浓度升高，或肝硬化、肾病综合征，应用泼尼松等能使TBG浓度降低的甲亢患者，以测定血清FT 4、FT 3较为理想。
3.甲亢时T 3可高于正常4倍左右，而T 4仅为正常的2.5倍，因此T 3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。
4.甲亢时血液中甲状腺激素增多，抑制垂体的TSH分泌，血清TSH降低。反之则升高。
思路3：大多数Graves病患者有程度不等的甲状腺肿大。甲状腺肿为弥漫性、对称性，质地不等，无压痛。该患者甲状腺Ⅱ度肿大，超声回报为弥漫性肿大。
【问题2】 进一步明确诊断，还可进行何种检查？
思路1：Graves病查体可能出现眼部症状及黏液性水肿。
知识点
Graves病眼征
Graves的眼部表现分为两类：一类为单纯性突眼，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关；另一类为浸润性突眼，又称恶性突眼，为Graves病特有的眼征。主要由于眶内和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致。
查体发现该患者存在如下眼征：Stellwag征（瞬目即眨眼减少）和Graefe征（眼球下转时上睑不能相应下垂）。双侧胫骨前及足背出现对称性黏液性水肿。
思路2：甲状腺摄131I率测定可以准确反映甲状腺的功能状态，有助于正确诊断和鉴别甲状腺疾病。正常甲状腺24小时内摄取的131I量为人体总量的30%～40%。如果2小时内甲状腺摄取131I量超过人体总量的25%，或24小时内超过人体总量的50%，且吸131I高峰提前出现，均可诊断甲亢。
思路3：甲状腺放射性核素扫描对于诊断甲状腺自主高功能腺瘤有意义。肿瘤区浓聚大量核素，肿瘤区外甲状腺组织和对侧甲状腺无核素吸收。Graves病甲状腺对核素的摄取分布均匀。
【问题3】 该患者下一步如何处理？
思路1：一旦确诊为甲状腺功能亢进，可选择以下初始治疗方式：131I治疗，抗甲状腺药物治疗或手术治疗。该患为内科治疗后甲亢复发，可考虑手术治疗。
知识点
Graves病手术指征
1.具备以下情况时，可考虑手术治疗：①年龄大于20岁的中度以上的Graves病；②长期使用抗甲状腺药物疗效不佳或不能坚持服药者，不适合或不愿意选择放射性碘治疗，或放射性碘治疗后复发者；③腺体较大或伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；④伴有可疑癌变的甲状腺结节；⑤妊娠中期或哺乳期妇女；⑥伴有重度眼病的Graves病，且病变腺体较大者；⑦儿童和青少年Graves病抗甲状腺药物治疗失败者应首选外科治疗；⑧合并须手术治疗的甲状旁腺功能亢进症者。
2.出现以下情况应尽量避免选择手术：①严重器质性疾病，如严重心、肺疾病不能耐受手术者；②症状较轻的Graves病；③妊娠早期及晚期，此时手术可诱发流产或早产；④既往曾做过甲状腺手术者，再次手术风险较大；⑤合并恶性突眼，术后有可能加重者。
思路2：甲亢患者在甲状腺功能未恢复正常（高代谢状况）时进行手术治疗，可能诱发甲状腺危象。通过抗甲状腺药物治疗能起到预防作用。该患既往行抗甲状腺药物治疗有效，因自行停药甲亢复发。现T3、T4水平高，且甲亢症状明显，手术风险大。推荐该患先口服甲巯咪唑药物治疗，待甲亢症状缓解或再次药物治疗3～6个月效果不明显时，考虑手术治疗。
第二次门诊检查记录
该患口服药物1月余，再次门诊就诊。自述症状缓解，行甲状腺功能检查示TSH、T 3、T 4结果基本正常，但仍有突眼、甲状腺肿大表现。
【问题4】 该患者术前准备应做哪些？
思路1：术前须进行全身检查，包括心、肺、肾及血液检查，确定有无其他器官疾病。此外，除一般甲状腺手术检查如喉镜、甲状腺CT、X线等。
思路2：在前期口服甲巯咪唑，控制基础代谢率基础上，术前还需服碘剂。碘可通过抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放。碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，缩小变硬。常用碘剂为复方碘溶液（卢戈液）。
知识点
甲亢手术前药物准备
1.按计划的手术时间，提前两周开始服药。每日三次，每次3滴，每日加一滴，至每次16滴为止。由于卢戈液有刺激性，可混合于食物中进食。
2.对于常规服用碘剂或合并抗甲状腺药物不能耐受或不起显著作用的患者，可与碘剂合用普萘洛尔（β受体阻滞药）。剂量为每6小时给药1次，口服，每次20～40mg。一般在4～7日后脉率即降至正常水平，手颤、心悸等症状好转，可以施行手术。注意：最末一次口服普萘洛尔要在术前1～2小时；术前不用阿托品，以免心动过速；术后需继续口服普萘洛尔4～7天。
术前一般情况
该患者服碘剂2周，现情绪稳定，睡眠良好，脉率75次/分，血压128/83mmHg，基础代谢率为9%。拟定全麻下行甲状腺手术。
【问题5】 该患者可选择的手术方式有哪些？
思路：原发性甲亢手术方式包括双侧甲状腺叶次全切除术、一侧次全切除+对侧全切除术和甲状腺全切除术。须经手术治疗的继发性甲亢主要包括结节性甲状腺肿合并甲亢、自主性高功能性甲状腺瘤、术前不能确定诊断的慢性甲状腺炎合并甲亢和甲亢合并甲状腺癌等情况。这些患者的手术治疗手术方式与原发性甲亢有所不同。
知识点
继发性甲亢手术方式
1.毒性结节性甲状腺肿手术方式主要有三种：①双侧次全切除术；②一侧次全切除+对侧全切除术；③甲状腺全切除术。
2.高功能腺瘤如术前核素扫描和术中探查能排除多发性肿瘤者，自主性高功能腺瘤的手术以切除肿瘤为主，尽量保留正常甲状腺组织，以避免术后发生甲状腺功能低下。目前采用的手术方式主要为：①单纯腺瘤切除；②患侧腺叶次全切除术。
3.甲亢合并甲状腺癌手术方式选择原则应以治疗甲状腺癌为主。除甲状腺微小乳头状癌外，多数甲亢合并甲状腺癌者选择甲状腺全切除术。并视情况确定甲状腺以外的切除和淋巴结清扫范围。
4.慢性甲状腺炎合并甲亢一般不需手术治疗。少数情况下，在未能明确病因诊断或不能排除合并甲状腺癌时须行手术探查。术式选择原则是对明显结节送冰冻切片检查：明确甲状腺癌时按甲状腺癌手术原则处理；诊断为甲状腺炎时，如有明显气管压迫可切除甲状腺峡部解除对气管的压迫，否则无论甲状腺肿大程度如何均不须再做进一步的甲状腺切除。
手术情况
该患者术中冰冻切片示双侧甲状腺弥漫性病变。最终选择行双侧甲状腺次全切除术。
【问题6】 甲亢手术术中有无特殊处置？
思路：甲亢患者如手术时间超过1小时后，可常规给予地塞米松10mg或氢化可的松100mg静脉滴注，不仅可以起到保持内环境稳定和抗水肿作用，而且补充了体内所需激素，预防急性呼吸道窒息和甲状腺危象。
返病房时一般情况
患者由手术室返回病房时，一般状态良好。体温36.7℃，脉率74次/分，血压130/80mmHg，心律齐。颈部切口敷料完整，无渗出。引流管内少量淡血性液体引出。
【问题7】 甲亢术后并发症有哪些？
知识点
甲亢术后并发症
除甲状腺手术常规并发症外，甲亢术后还可能发生如下并发症：
1.甲状腺危象常发生于甲亢术后12～36小时内。发病机制尚未肯定。过去认为甲状腺危象是单纯由于甲状腺激素在血液中过多所致。近年则认为：甲状腺危象与垂体-肾上腺皮质轴应激反应减弱有关。甲亢时肾上腺皮质激素的合成、分泌和分解代谢加速，久之使肾上腺皮质功能减退，而手术创伤的应激即诱发危象。
2.甲亢术后复发甲亢复发多在术后2～5年。造成复发的常见原因是：未予切除的甲状腺峡或锥体叶；切除得不够，腺体残留太多；甲状腺下动脉未予结扎等。
3.术后恶性突眼原发性甲亢术后，轻度突眼一般在1年内可逐渐好转；但少数病例，眼球突出不但不减退，反而更恶化。
【问题8】 如何判断患者是否出现甲状腺危象？
危象时患者主要表现为：高热（> 39℃）、脉速（> 120次/分），同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱，如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等。为了更加明确甲状腺危象的发生，可参照甲状腺危象诊断量表（Burch-Wartofsky Score，表5-1）进行评分。通常> 45分表明发生了甲状腺危象。
表5-1 甲状腺危象诊断量表
注：总分数> 45分为甲状腺危象；25～45分为即将发生甲状腺危象；< 25分发生甲状腺危象可能不大
【问题9】 发生甲亢危象时如何处理？
一旦出现甲状腺危象前兆和发生甲状腺危象，应结合患者个体实际情况，立即采取综合治疗措施。
知识点
甲亢危象的治疗
1.抑制甲状腺激素的合成 首选丙硫氧嘧啶（PTU）。首次PTU 600mg，以后200～250mg每6～8小时1次，口服给药，待症状缓解后减至一般治疗剂量。
2.阻止甲状腺激素的释放 在PTU应用1小时后，可服用复方碘溶液5滴，每6～8小时1次，口服，以后视病情逐渐减量，一般应用3～7天。
3.肾上腺素能阻滞药 一般常规应用普萘洛尔（心得安）20～40mg，每6～8小时1次，口服。也可应用利血平1～2mg口服，用药4～8小时后甲状腺危象症状有所缓解。
4.糖皮质激素治疗 氢化可的松50～100mg加入5%～10%葡萄糖溶液静脉滴注，每6～8小时1次，4～5天可使血清T 4水平明显下降。
5.镇静剂 病情严重者可用人工冬眠疗法，即氯丙嗪、异丙嗪各50～100mg，哌替啶50～100mg加入5%葡萄糖液500～1000ml中缓慢静脉滴注。对轻症者可用巴比妥、水合氯醛或氯丙嗪。
6.积极补液，防治休克每日补液3000～5000ml。
7.吸氧，补充能量。
8.物理或药物降温。
术后情况
患者术后恢复好，无发热、声音嘶哑及手足抽搐，未出现甲亢危象。术后第四天患者出院。
【问题10】 该患者术后是否随访？
甲亢术后应常规检测血清钙或甲状旁腺激素水平，并根据检测结果补充钙剂和骨化三醇。术前应用β受体阻滞药患者，术后应缓慢减少药物剂量。根据甲状腺激素复查结果，口服左甲状腺素替代治疗。原发性甲亢术后复发者多数症状较术前减轻，多可以非手术治疗（使用抗甲状腺药物或碘剂治疗），仅在有明显压迫症状时方考虑再手术。
知识点
甲状腺素替代治疗
内分泌功能减退类疾病一般采用两种治疗方式：一种是激素替代治疗，即补充有关缺乏的激素；另一种是内分泌腺体或组织的移植。所谓的甲状腺素替代疗法就是指用外源性的甲状腺激素来补充自身相对或绝对缺乏的甲状腺激素。临床上对于术后实施甲状腺素替代治疗的患者，应定期监测甲状腺功能（首次检测时间为术后1个月），保持TSH水平在正常范围。