- 外科学·普通外科分册
- 刘玉村 朱正纲
- 2250字
- 2020-08-28 15:53:44
第一节 水电解质平衡
正常体液容量、电解质含量及渗透压是维持内环境稳定和维持机体代谢、器官功能的基本保证。手术、创伤及许多外科疾病均可导致体内水、电解质平衡失调。维持水电平衡是外科医生的基本功，也是每天都要进行的临床工作。
临床病例1
对于创伤不大、生命体征稳定、无体液额外损失的手术后患者，在禁食状态下只需补充生理需要量即可，包括水、葡萄糖、主要电解质的补充。
思路1：液体总量计算。
正常成人的需水量为35～45ml/（kg·d），可按照平均值40ml/（kg·d）计算。此患者生理需要量= 50（kg）× 40（ml/kg）= 2000ml。
也可以根据正常情况下水分的来源估算生理需要量，得出的数值相似。
知识点
液体总量
思路2：能量补充。
正常成人的能量需要为25～30kcal/（kg·d），此患者应为1250～1500kcal。但是，在机体早期应激状态对外源性能量物质应用受限，供给葡萄糖主要目的是补充水分，因此对恢复较快的手术和外科疾病，能量的补充不必太高，依靠体内能量的储存维持需要，不至于影响机体的营养状态。另外，使用葡萄糖补充能量浓度不能过高，一般使用5%～10%，此患者每日补充的葡萄糖总量即为（5%～10%）× 2000ml = 100～200g。按照这样的标准计算出的补液方案适用于禁食禁水48～72小时的病例，如果长时间不能进食，就需要考虑使用营养支持治疗。
思路3：钠的补充。
正常生理状况下，成人每天需要补充NaCl 4.5g，禁食状态下需要把4.5g NaCl加入到静脉输液中。如果是0.9% NaCl（即生理盐水）或5%葡萄糖盐水（含0.9% NaCl）只需要500ml。
思路4：钾的补充。
成人每天需要补充KCl 3～4g，禁食状态下需要把3～4g KCl加入到静脉输液中。临床常用10% KCl溶液（10ml/支）30～40ml。静脉补充钾有浓度及速度的限值，每升输液中含氯化钾不宜超过3g。
知识点
主要电解质需要量
临床病例2
结合血钠数值和存在体液丢失的病因考虑存在低渗性脱水。
思路1：是否存在脱水。
脱水是外科疾病较为常见的情况，无论是长期禁食、急性失血、消化液大量丧失、严重感染等情况都能够引起脱水，重度的脱水还可以引起低血容量性休克。凡是存在脱水病因，通过出入量平衡的计算出量大于入量、血常规中出现血细胞比容升高的情况都应该考虑脱水的存在。
知识点
脱水的常见病因
思路2：脱水类型的判断。
外科疾病最为常见的脱水类型是等渗性脱水和低渗性脱水，根据此患者血钠的化验值130mmol/L很容易判断存在低渗性脱水，临床表现为轻度低渗性脱水。
知识点
脱水类型比较
思路1：脱水情况下的补液相对复杂，除了生理需要量以外，还应该考虑继续损失量和累计损失量。继续损失量指治疗当天各种丢失量的总和，累计损失量应分两天补充。
知识点
脱水的补液原则
思路2：生理需要量、继续损失量和累计损失量分别计算。
生理需要量：70（kg）× 40（ml/kg）= 2800ml。
继续损失量：患者尿量、体温均正常，继续损失量主要是胃肠减压量1000ml。
累计损失量：虽然患者在就诊前每日呕吐400ml，但仍可能有进食进水，因此累计损失量无法估计，且生命体征平稳、尿量尚可，没有明显的体液累计损失。
综上所述，补液量= 2800ml + 1000ml = 3800ml。
知识点
造成体液额外损失的原因
思路1：处理低钠血症。
男性患者，体重70kg，血钠浓度为130mmol/L，补钠量=（142－130）× 70 × 0.6 = 504mmol，相当于氯化钠为30g。当天先补1/2量，即15g，加每天正常需要量4.5g，共计19.5g。
知识点
补钠计算公式
思路2：处理低钾血症。
体重70kg，血钾浓度为3.2mmol/L，额外所需10% KCl的量为（3.5 − 3.2）× 70 × 2% = 0.42g。第一个24小时10% KCl的需要量应加上每天需要量3g，共计3.42g。
补钾治疗时还有一些注意事项：
（1）见尿补钾原则，尿量> 40ml/h再补钾。
（2）静滴浓度< 0.3%，不能静脉推注。
（3）静滴速度< 1.5g/h。
（4）每日补钾量不超过15g，可以口服补钾。
知识点
补钾计算公式