（一）“肾苦燥”“肾欲坚”之本意

有博友问笔者：“《黄帝内经》云肾苦燥，急食辛以润之。请教：按阴阳分类，肾苦燥是属肾病的阴虚还是阳虚？又，肾欲坚，急食苦以肾之，以苦补之，咸泻之，这之中的“坚”是什么意思？看了很多解说，都是以坚释坚，却并没说清这坚所表述的含义。而本人理解，既有咸泻之的限定词，那则应是属肾阳虚了——肾阳虚者是不可再补阴的，故咸泻之。这个理解，不知当否？一并请教。”

1.对于“肾苦燥，急食辛以润之”

这句话的完整表述是“肾主冬，足少阴太阳主治，其日壬癸，肾苦燥；急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”。笔者是这样理解的：《黄帝内经》说“肾苦燥”“肾恶燥”，人们也常说秋季多燥，其实冬季燥性更强。《素问》有云：“夫邪之入于脉也，寒则血凝泣。”“寒则腠理闭，气不行，故气收矣。”因此，“冬燥”大致有两种变化：一是寒气郁滞，阳气内收而郁闭，津液失布，水湿不化，阴津更伤，而致寒燥；二是寒气郁滞，气机不畅，郁热化热、化火、动风而生热燥，伤及阴津。二者都可造成“气不通，津液不流动，腠理不开”，形成“肾燥”。这其中，如果患者素体阴阳有偏、饮食偏嗜、起居不节、久病缠身等，肾燥之病情则更为复杂。

燥之与湿，原本是一个问题的两个方面，从生理到病理原本只有细微界限，所谓“水流湿，火就燥”。在生理状态下，燥湿之间如水火互济的关系，保持不干不润的动态平衡，病则盈亏失调，互为影响，燥湿同病，转化相兼。燥湿两者的阴阳属性似乎泾渭自明，但燥和湿都有从寒、从热双重病理特性。《医原》云：“寒搏则燥生，热搏则燥成。”“热蒸则湿动，寒郁则湿凝。”燥之与湿常可因果杂合同病，如《医原》说：“燥郁则不能行水，而又夹湿，湿郁则不能布津，而又化燥。”“往往始也病湿，继则湿又化燥……往往始也病燥，继则燥又夹湿。”呈现“燥中有湿，湿中有燥”的错杂局面。外感燥、湿，合而为病；脏腑失调，内生燥、湿，夹杂为病；内外合邪，相兼为病。燥湿同病，湿多在脾，以脾为阴土，性最恶湿，湿病必先困于太阴。而燥则有伤肺、伤胃、伤肝肾之不同。

就形成“燥”的原因而言，阴虚津液亏虚者“燥”、阴虚内热亦“燥”；阳虚津液失布者“燥”，阳盛耗津亦“燥”；寒则“燥”，热亦“燥”，寒热错杂更“燥”；如此种种，一言难尽，可惜不少文献中，作者执一偏之言往往多关注一端，有失偏颇，误导后人。

进而言之，通常人们认为“湿伤阳气”，而笔者认为：有一分湿邪就有一分阴津不足，有一分火热就有一分阴液亏耗，有一分阳气虚弱就有一分阴邪内生，有一份火热或阴津不足就有一分燥邪形成……。这是因为阴阳二气始终互相依存。因此，要实现“开腠理，致津液，通气也”，食用辛味食物或药物是一种不错的选择。

那么，“辛”味何以能润燥？《黄帝内经》说“辛散，酸收，甘缓，苦坚，咸软”，其中的“辛散”，是言辛味有发散之功，辛味可使郁闭之气得通畅，不仅郁闭之气得通，寒湿、湿热、郁热也得发散，进而，津液自能通行四布，无论壬水、癸水，皆能归于常道，故曰辛味能“润之”。对此，多数文献都能够公正分析，在此自不必赘言。笔者想举例的是，许多“肾病”治疗过程中需要用到辛味之风药，其理亦然。辛温药可温通散寒燥阴邪，辛凉、辛寒药则可清化热燥阳邪。

2.“肾欲坚，急食苦以肾之，以苦补之，咸泻之”

这句话完整的表述是：“病在肾，愈在春，春不愈，甚于长夏，长夏不死，持于秋，起于冬，禁犯焠热食温炙衣。肾病者，愈在甲乙，甲乙不愈，甚于戊己，戊己不死，持于庚辛，起于壬癸。肾病者，夜半慧，四季甚，下晡静。肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之。”

从这句话的前边几层意思和后边一句“夫邪气之客于身也……”来看，所谓“病在肾”，是冬季“感邪”所致“肾病”，再看此“肾病”有“愈在春……甚于长夏”等特征，说明其所感之邪当与“湿邪”有关。无论壬水、癸水，若受湿邪困扰——或寒湿或湿热，肾主闭藏之功能都将为湿邪所困，无论寒湿每多伤及阳气，还是湿热每多伤及阴分，都会造成肾不闭藏而失坚，故曰肾“不坚”而“欲坚”。以苦味之品燥之化之，湿去则肾之闭藏功能自复，肾因之而坚，故曰“用苦补之”，即所谓“祛邪以扶正”“邪去正安”之意，代表药物之黄柏、知母之类。以“咸泻之”，可以理解为水湿邪气之甚者，当以泻除其邪，代表药如泽泻、海藻、玄参等，关于“坚”，尤在泾《医学读书记》专篇讨论了“心欲软肾欲坚”：“心欲软，急食咸以软之；肾欲坚，急食苦以坚之。盖心于象为离，肾于象为坎。坎之明在内，以刚健而行之于外，故欲坚；离之明在外，当柔顺而养之于中，故欲软。软者，必以咸；坚者，必以苦。咸从水化，苦从火化也……然则所以坚之、软之者，固欲其水上、火上，而成心肾交通之妙欤！”这是从水火二脏理论阐述软与坚相辅相成之关系，笔者同意此说。

在《至真要大论》中载“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛”和“太阳之客，以苦补之，以咸泻之，以苦坚之，以辛润之。开发腠理，致津液，通气也”。同样提出“以苦补之，以咸泻之，以苦坚之，以辛润之”，其前提“湿淫所胜”“太阳之客”很重要，其理与前述一致。

3.有关论点解读

对于“此时的肾苦燥是属肾病的阴虚还是阳虚”这一问题从前述的分析看，此时的肾病首先是感邪所致，这是没有疑义的，但古今中医从阴虚和从阳虚立论者都有。

（1）从阴虚立论者

最具代表性的当属张洁古、李东垣、朱丹溪等认为黄柏、知母能使肾得固坚，所藏阴精不致妄泻，就推论黄柏、知母能滋补肾阴，将《内经》的苦能坚肾，演化成为苦能坚阴。由于湿邪容易并存阴虚，故在苦以燥湿的同时滋阴很重要，朱丹溪之大补阴丸、李东垣的当归六黄汤、虎潜丸，罗谦甫的三才封髓丹，《医宗金鉴》的知拍地黄丸等，都是苦寒清热药物配伍滋阴药物治疗阴虚火旺的典范，这其中寓含的道理似乎更接近于笔者所说的“复合病机转化论”。

先举一例，如即使是众所周知的六味地黄丸，常人认为其只是滋阴方，但在其“三补三泻”中若重用“三泻”，则变为祛湿热兼以滋阴之方。如《增评柳选四家医案》中尤在泾在案中有谓：“此少阴有湿热也。六味能除肾间湿热，宜加减用之。”王旭高在案中也说：“六味补肾能化湿热。耐心久服，莫计效迟。”柳宝诒按之：“六味治肾间湿热，前人曾有此论……六味能化湿热，其理颇精。”此正所谓“圆机活法”“死方活用”之理。

再举一例，《素问病机气宜保命集》中“黑地黄丸”这一名方：白术炒黑一两六钱，熟地黄炒黑一两六钱，五味子八钱，淡干姜七分。王子接对之解析为：“黑地黄丸，名之以黑者，白术、熟地皆须炒黑也。《经》言：脾寒则湿，肾热则燥。故治脾恶润剂，治肾恶燥剂……”赵晴初更谓：“黑地黄丸乃治脾湿肾燥方，一刚一柔，一润一燥。熟地五味治肾燥。苍术干姜治脾湿。此分头治法也。熟地苍术，益肾阴而兼运脾阳。苍术五味流脾湿。即以润肾燥，此交互治法也。嘉言喻氏谓此方：“超超元箸，岂虚誉耶，若不综观全方，寻绎意义，徒沾沾于某药入某经，某药治某病，则自窒灵机矣。”该方从配伍到制剂无不体现圆机活法思想。

（2）阳虚立论者

认为“肾燥”是指肾脏虚冷引起大便秘结的病证，“辛以润之”是指用辛味药物补肾通便。如黄宫绣对之解释说“水寒而冻，火不生水，水反凝结如土如石，则补不在水而在于火，是有宜于附桂硫黄细辛之味矣”；《局方》本经旨而制半硫丸，用之得当，便秘即通；严用和以沉香、欢蓉为主的润肠丸治老人虚人便秘；张景岳投理阴煎治便秘腹胀案等，皆是如此。

那么，肾苦燥究竟属于肾阴虚还是肾阳虚？笔者的看法是，前者从阴虚立论和从阳虚立论都是问题的一个方面而已。没必要追问其文所指肾之阴虚、阳虚，无论是肾阴虚还是肾阳虚亦或是肾阴阳两虚，其产生原因都是“邪气之客于身”，究竟是肾阴虚还是肾阳虚？阴虚阳虚究竟是因还是果？这要看患者平素体质、饮食、性格及病程、病情和治疗等多方面，阴虚、阳虚或阴阳两虚的情况都可能存在，临证之际要具体问题具体分析。

关于第二个问题：“肾欲坚，急食苦以肾之，以苦补之，咸泻之”中的“坚”是什么意思？笔者的理解已如前文所述，包括尤在泾所言。但所说有“咸泻之的限定词，那则应是属肾阳虚了——肾阳虚者是不可再补阴的，故咸泻之”，对这种理解难以苟同。因为能够用“咸泻之”的情况，未必是肾阳虚或者肾阴虚。再从后边尚有“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出，憎风；虚则胸中痛，大腹小腹痛，清厥意不乐，取其经，少阴太阳血者”来看，《黄帝内经》对肾病的论述包括实证和虚证两类。治疗肾实证，采用古人所谓“欲安内脏，先清外腑”，令“脏邪还腑”即可。前人有谓“肾无实证”，后世对之争议很大，既然能够“咸泻之”，自然肾有实证，这里的“肾”，有壬癸之脏腑两层含义。

（3）可参《黄帝内经》注解

对于前一句，笔者对王洪图教授的《黄帝内经素问白话解》的解释：“肾苦燥，肾为水脏，所以苦燥者，指其功能而言。因肾一脏具水火二气，水火既济，始能蒸发津液，泽润周身。若肾中阳虚，则不能蒸发津液而形成燥象，肾即失去其生化作用，故恶燥。肾主冬，是水的时令。足少阴肾主癸水，足太阳膀胱经主壬水，二经为表里的关系。壬为阳水，癸为阴水。在时主冬，在日主壬癸。肾为水脏，喜润而恶燥。辛味能开发腠理，宣通阳气，使津液通行四布，故宜食辛以润之。”“肾主闭藏而欲充实，故欲坚。苦味能使生气坚实，故宜食苦以坚之。苦能坚，故谓之补，咸能耎坚，故谓之泻。”笔者大致可以接受。而张登本的《黄帝内经全注全译》：“肾气需要充实强健。如果肾气不充实强健，应当及时给患者服用苦味之药来使之充实强健；如果肾气不足，也应给患者使用苦味之药予以滋补；如果肾气过盛，就用咸味之药来泻除其邪。”就有些差强人意了。