第三节　清代叶天士发展了络病学说

清代，对内伤疑难杂病治疗具有极高学术与临床价值的络病学说又受到重视和研究，并得到重大发展。清初名医喻嘉言设专篇讨论络脉，《医门法律·络脉论》言：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络分支为一百八十缠络，缠络分支连系三万四千孙络，孙络之间有缠绊。”把由十二经分出的络脉逐层细化分为络-系络-缠络-孙络，并指出孙络之间有相互络合气血交换的缠绊，从而在《内经》基础上进一步明确了络脉的分层细化。按上述记载计算，末端的孙络多达160多亿根，显然属于肉眼观察不到的微观领域，虽属古人的猜想却具有科学的内涵，显示了络病学说研究的微观化趋势。

清代名医叶天士创建外感温热病卫气营血辨证，成为继张仲景《伤寒论》之后的重大学术发展，内伤杂病治疗则承《内经》络病之说、张仲景“络病证治”用药经验，提出“久病入络”“久痛入络”，标志着络病已成为中医学重要的病机概念。叶天士在张仲景虫药通络基础上，创立辛味通络、络虚通补等治法用药，使络病治法用药更为系统。叶天士络病治疗常用于中风、痹证、牴积等内伤疑难杂病，其温病卫气营血辨证论治显然也汲取了络病学说的学术素养，从而使络病学说成为指导内伤疑难杂病和外感重症辨证治疗的重要学术理论，络病学说的发展取得重大突破与进展。

一、提出“久病入络”“久痛入络”，使络病成为内伤疑难杂病的病机概念

叶天士提出“久病入络”“久痛入络”，认为邪气袭人后，其传变途径“由经脉继及络脉”，又说“初为气结在经，久则血伤入络”，“经年宿病，病必在络”，指出了多种内伤杂病随着病程的进展，病邪由经入络、由气及血、由功能性病变发展为器质性病变的慢性病理过程。可见络脉病变是广泛存在于多种内伤疑难杂病病理演变过程中的病机状态，而且随着病程的延长，络病更痼结难解，治疗更为困难，因而深入探析叶天士“久病入络”“久痛入络”病机学说的学术思想，对认识日久不愈的多种现代难治性疾病有着重要的意义。

二、将络病学说用于温热病，创建卫气营血辨证体系

“久”“暂”是相对概念，对病程较短的外感热病而言，病邪在卫分气分不解，入营入血病程较长亦属“久”的概念。叶天士将络病论治的思想延伸到外感温热病，创建了“卫气营血”辨证论治体系。温热病传变的卫气营血四个阶段正是以“初病在气，久必入血”的病机理论为基础，即将初见的“气”分证和渐次出现的“血”分证更为精细地区分为卫、气、营、血证，这也说明温热病与杂病其病虽异，其理实同。如叶天士所说“温热时疠，上行气分，而渐及于血分”（《临证指南医案·温热》），即温热病“初病在气，久必入血”的情况。

叶天士“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”（《种福堂公选良方·温热论》）阐述了外感温热病的传变途径，《临证指南医案·温热》有叶天士以络病理论阐述这种传变过程的论述，如“吸入温邪，鼻通肺络，逆传心包络中”。对气分热邪充斥三焦，由经入络，由气入血的传变过程，叶天士也做了阐述：“夫热邪、湿邪，皆气也，由募原分布三焦，营卫不主循环，升降清浊失司，邪属无形，先着气分……但无形之邪久延必致有形，由气入血，一定理也。”（《叶天士医案存真》）

上述可见，“卫气营血”辨证体系的建立是自秦汉至清代出现的一次重大学术发展成果，正是叶天士在继承张仲景《伤寒论》“太阳温病”“阳明经证”基础上，引用络病由气入血的发病理论而形成的，足见络病理论的发扬光大对中医学术理论体系的发展具有不可估量的重大意义。

三、记载络病表现

叶天士医案中记载了络病常见病证，如牴积、痹证、中风、痛证等，同时记述了种种络病表现，如因虚风、相火、咳逆、失血、外感客邪等使络脉变动失常而致“动络”，他处患病而害及络脉络血所致“入络”，相火燔炎、用药苦辛热燥致络脉受创而致“伤络”等，为临床辨识络病提供了重要参考。

四、发展络病治法用药

叶天士在继承张仲景络病用药的基础上，发展了络病治法及用药，提出“络以辛为泄”的著名观点，创辛味通络之大法治疗络病。具体而言，属实者有辛温通络、辛润通络、辛香通络、虫蚁通络；属虚者，提出“大凡络虚，通补最宜”，又有辛甘通补与滋润通补。分析其药物运用，一方面是通络药物，即具有入络专长的药物，如辛味入络药、虫类入络药等；另一方面注意在辨证论治基础上配伍通络药，即通络治疗和其他治疗的相结合。

叶天士外感温热病卫气营血辨证及内伤杂病注重络病治疗的学术思想对清代医家产生了巨大影响。吴鞠通治疗温病吸取了叶天士络病治疗学术思想，重视时邪入络；林佩琴承叶天士“久病入络”“久痛入络”之说，于痛证、噎膈、痫证等病证皆重视络病治疗；张聿青扩大了通络法的应用范围，《张聿青医案·中风》载“直者为经，横者为络，邪既入络，易入难出，势不能脱然无累”，道出了络病痼结难愈的特点。此后医家虽不乏善陈，屡有验案，但总的看来，叶天士之后的络病学说并未得到充分重视与研究，也未形成系统的学术理论体系。