第二节　《伤寒杂病论》奠定了络病证治基础

东汉张仲景在吸收《内经》《难经》等论著学术思想的基础上撰《伤寒杂病论》，成为中医学临床证治的奠基之作。该书在流传过程中分辑为《伤寒论》和《金匮要略》，《伤寒论》重点论述外感伤寒病的辨证论治，《金匮要略》侧重内科杂病证治。著名中医专家潘澄濂先生认为，《金匮要略》首篇《脏腑经络先后病脉证》“大有概论或绪言风格，应列为两书（《金匮要略》与《伤寒论》）之冠，应是两书的总论”，我们认为这种分析是正确的。确实，深入探析《脏腑经络先后病脉证》之篇名，深感张仲景临床辨证论治的学术思想已涵盖在内（图2-1）。

该篇着重阐发了“经络受邪入脏腑”等脏腑经络先后病的传变规律，从篇名分析，脏腑经络是空间概念，概指人体内外深浅不同的病变部位，先后是时间概念，指疾病发生发展的先后过程，病脉证指疾病的临床表现，从空间和时间结合疾病临床表现动态地认识疾病的发生发展过程，符合现代科学的思维方法。同时篇名也提示，张仲景在继承前人学术理论的基础上，创立“脏腑辨证”“六经辨证”，“络病证治”作为内伤疑难杂病的辨证论治方法也初露端倪，书中记载的治疗络病的著名方药开创了后世络病治疗用药的先河。

一、脏腑辨证

张仲景以脏腑的生理特点和病机特征为核心探讨疾病的发生发展规律，正如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》所论：“五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。”《金匮要略》全书处处体现“脏腑辨证”的思想。如《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》所列诸病皆属肺部病变，所以列为一篇，肺部发生不同的病理变化则表现为不同的病种，同一病种也表现出不同的证候，如肺痿有虚热与虚寒两种，虚寒“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数……此为肺中冷”，治以温肺复气之甘草干姜汤，虚热肺痿“火逆上气，咽喉不利”，治以清养肺胃、止逆下气的麦门冬汤，足见其“脏腑辨证”运用之奥妙，所列方药亦为后世所推崇。

二、六经辨证

张仲景上承《素问·热论》，以六经为纲，与脏腑相结合，全面分析外感热病发生发展过程，将外感热病发展过程中不同阶段所呈现的各种综合症状概括为六个基本类型，即太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病，后世称之为“六经辨证”。通过六经体系的归纳，可分清主次，认识证候的属性及其变化，进而在治疗上攻守从容，三阳病以攻邪为主，三阴病以扶正为重，表里同病、虚实错杂之证又强调标本缓急之辨，既中规中矩，亦有活法。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”即是张仲景对辨证论治原则最精辟的表述。以阳明证为例，阳明经证表现大热、大渴、大汗、脉洪大，治以清热泻火之白虎汤；阳明腑证以“胃家实”为特征，痞满燥实俱备，用大承气汤泻热软坚，行气导滞；痞满实而不燥用小承气汤泻热通便，消除痞满；燥实而不痞满用调胃承气汤泻热润燥，软坚通便。可见张仲景“六经辨证”之谨严。

三、络病证治

张仲景重视“经络”在内伤杂病的发生和传变中的作用，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》说“经络受邪，入脏腑，为内所因也……四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”。前者指出了病邪通过经络传入到脏腑引起的疾病，诸如虚劳、疟母、肝着等病，后世叶天士所论“初为气结在经，久则血伤入络”的学术观点与此一脉相承；后者指出了经脉自身壅塞不通而导致的病变，突出了“不通”是其病变的中心环节。毋庸讳言，张仲景关于“络病证治”的论述尚不完善，但治疗络病的方药，特别是虫类通络药的应用一直受到后世医家推崇。《金匮要略》18首化瘀方剂中，大黄虫丸、鳖甲煎丸、抵当汤、抵当丸、下瘀血汤、土瓜根散等6方中应用了动物药，特别是虫类活血化瘀通络药。清代叶天士《临证指南医案》对张仲景虫类通络药物的应用给予了极高评价：“结聚血分成形，张仲景有缓攻通络方法可宗……鳖甲煎丸方中大意取用虫药有四，意谓飞者升、走者降、灵动迅速、追拔沉混气血之邪。”同时，叶天士指出了通络治疗之独特作用，“考张仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”，指出络病治疗和一般活血化瘀、攻积除坚之不同，从而突出强调了络病辨证及通络治疗的独特临床价值。张仲景旋覆花汤被后世尊为治疗络病之祖方，该方治“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热”。“常欲蹈其胸上”是形容胸中窒闷难忍之状，乃络脉瘀滞不通所致，故治以辛通络瘀的旋覆花汤。方中旋覆花下气祛痰，温通络脉；葱辛温通阳，行气散结；新绛活血通络，叶天士认为：“新绛一方，乃络方耳。”近代曹颖甫《金匮发微》亦认为：“新绛以通络。”该方用药体现的辛温通络、活血通络、祛痰通络皆为后世治疗络病所常用，合以前述虫药通络，已具络病治法用药之梗概。

或许是张仲景《伤寒杂病论》年代久远，内容散佚，“络病证治”论述尚欠完善，汉后唐宋元明千余年间仅偶有论及，如唐代孙思邈《备急千金要方》记载“耳后完骨上有青络盛，卧不静，是痫候”“手白肉鱼际脉黑者是痫候”，指出诊察耳后和鱼际络脉可早期判断痫证发作，对临床有一定参考价值。宋代《太平惠民和剂局方》则记载了活络丹，用于治疗“诸般风邪湿毒之气，留滞经络”所致病证，亦为现代临床通络治疗的常用方药。但总的看来，这段时期的络脉及络病研究无重大突破与进展。