调胃承气汤

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

调胃承气汤方：

酒大黄20克，芒硝40克，炙甘草10克。

少少温服。

本节所言者为桂枝汤误用之转归也。其病或转为少阴证而当用少阴方，或转为阳明证而用阳明方。

该条虽外有桂枝汤证，然内有小便数、脚挛急、心烦等津伤之症。津伤里怯者，其治为桂附汤加知母；津伤里不怯者，治为桂枝加葛根汤也。然医者不识此，仍用桂枝汤。津伤里怯之人，用桂枝汤攻其表，表解而津更伤，以致亡阳之变。桂枝汤虽有温里之功，然其力不逮也，故急用干姜甘草汤、芍药甘草汤、四逆汤等方救其逆。然此仅为其中之一种变化，若其人为津伤而里不怯，用桂枝汤攻表，表解之后即转为胃肠热盛，上攻于脑，则为谵语，故当用调胃承气汤。清其胃热，则谵语自止。然又须中病即止，恐过用寒凉也，故要求少少温服。

问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。

师曰：夜半手足当温，两脚当伸，后如师言。何以知此？

答曰：寸口脉浮而大，浮则为风，大则为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病证象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦躁，阳明内结，谵语，烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。

太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。

发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。

太阳病未解，脉阴阳俱微者，必先振栗，汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。

阳脉微者，表郁不畅也，宜解表，故曰发汗而解也；阴脉微者，津亏于里也，则肠易燥结，故下而解也。

阳明病，不吐、不下、心烦者，可与调胃承气汤。

伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦。先此时，自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕，故知极吐下也。

伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。其自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。

调胃承气汤证之病理为胃肠热盛，其病位在胃肠。因其病位偏重于胃，牵连及肠，故条文所言者多为胃热之症状，肠燥结之症状较少或轻，故方名为“调胃承气汤”。以调胃承气汤重在胃，故调胃冠于前，承气续于后也。调胃承气汤之病位与大、小承气汤之病位偏重于肠，牵连及胃有别。

因其重在胃热，胃热则蒸胃中津液入三焦而为汗，故可见蒸蒸汗出也，此为胃热最基本之症状；胃肠既热，热盛津伤，故大渴引饮；津伤于内，故舌苔黄厚；阳明燥气上冲及脑，轻者但阙上（即在两眉中间直上之额部位，与太阳头痛在太阳穴位置上有别）胀、痛，较重者则为头眩晕、胀痛、烦躁，更重者则为神昏谵语，再重者为满头剧痛，甚则发狂喜妄、目中不了了、晴不和。

近代名医余伯陶云：“阳明之火蒸腾入脑即神昏矣。是则神经之昏，乃是神经受热，仍由阳明而来。盖人迎胃脉，由胃过颈后入脑，悍气即循此脉上冲。”《经方实验录》云：胃有神经上通于脑，辗转相传，脑神经受热熏灼，则轻重症状不一也。肠胃燥实，周身之血液也随之化热，其敷陈于脑神经之血也热。脑为全身神经之总汇，其受热则头眩晕、头胀痛、烦躁、满头剧痛、发狂喜妄，其伤及视觉神经则目中不了了、睛不和也。此症不独承气汤证有之，白虎汤证也有之。其症状可在大便之后，无根之热毒上攻时见之，如大便已，头卓然而痛者即是也；也可在腑实燥结之时，如大承气燥结证中见之；也可在肠中湿热蕴蒸、热结旁流之急下证时见之。其最剧者为目不识人，独语如见鬼状，循衣摸床，甚或更剧。略轻者，大承气汤尚可治之。其剧者，虽用之亦无效。盖大承气汤虽能去其肠胃热之病源，不能治其神经之病所也。当热成燎原之势，虽病源去也，卒不救也。此时宜合张锡纯法，用羚羊角、犀角之属凉和其神经，用萸肉酸温营养、滋润神经。又肠胃之热有易犯神经者，有不易犯者，盖人之神经脆弱与否为一大因素，如小儿神经脆弱，故多惊厥之病也。

调胃承气汤之药理如下。

其用大黄者，以大黄能促进肠管蠕动。胃肠蠕动就会使体腔内之水分集积于肠管，故能泻下。大黄为植物性泻药。

其用芒硝者，以芒硝性寒味咸，能吸引大量水液至肠中，故不仅能泻热通结，又能增液润燥，故能清胃热之同时甘寒生津，以补津之缺失，为盐类之泻药。

其用甘草者，以其肠病轻，故用甘草以安肠生津。若肠结已实，则甘草不仅无效，反阻硝、黄之攻下也。

大黄、芒硝均能泻下，故谓泻剂也，且酒大黄泻下之力较生大黄小，又合炙甘草之安肠补液，泻下之力更小，故该方重在清胃热也。

恽铁樵先生云：“调胃承气汤虽为三承气汤之轻者，然也不宜轻用。凡当用大柴胡汤者，不得用三承气汤。当用调胃承气汤者，不得用大、小承气汤也。盖攻之不及，积固不下，攻之太峻，则反不能尽下也。以肠胃之积聚，每因饱食而引起也，盖若其人用脑过当或神经过敏，胃不得血或神经过敏致其人虽善饥而不能食，强食以自慰，则每消化不良。前者未消，后者继至，则胃为之撑大，而消化力乃益为薄弱，于是有胃呆、满闷、便秘诸病。见其胃呆、满闷、便秘，乃乞灵于泻药，得畅便则觉病瘥，其实则非。盖今以泻药下之，非胃肠之自然工作，胃肠之积虽有一部分为泻药所驱逐，必有一部分遗留于回肠屈曲之处，当得畅便之后，胃中驱空，则非更以食物填补不可。胃不能化，食之愈多，则积之愈甚，则泻药之需用变愈殷也，于是转泻转填，转填转积，久而久之，遂成积聚。故积聚者，每因泻药而起也。积聚之人，其人之脉多沉，其人多瘠而面有痤，其人之舌苔必不匀，或一边有一边无，或满舌如常人而有苔一块不化。病浅者偶见之，病深者无时不见。凡具以上见证者，可直断其人有积聚病，百不爽一。积聚之病治法当攻下，若用普通泻药，虽得大泻特泻，所下之粪总属黄色，且病者总觉大便不能畅快，唯用虫药（风药），则所下之粪色黑且胶黏奇臭，经三数次攻下，嗣后遂继续自下黑粪，而胃纳日增，精神日见爽慧，故同是攻下，病不同则药不同也。”

附：名医医案选录

一、沈宝宝，病延四十余日，大便不通，口燥渴。此即阳明主中土，无所复传之明证。前日经用番泻叶下后，大便先硬后溏，稍稍安睡，此即病之转机。下后，腹中尚痛，余滞未清，脉仍滑数，宜调胃承气汤小和之。生川军（后入）二钱，生甘草三钱，芒硝（冲）一钱。（《经方实验录》）

二、李君长子年19岁，4月病伤寒9日，医作阴证治之，与附子理中丸数服，其证增剧，更医又作阳证，议论差互，不敢服药，决疑于罗。罗至宾客满坐，罗不欲直言其证，但细为分解，使自度之。凡阳证者，身须大热，而手足不厥，卧则坦然，起则有力，不恶寒，反恶热，不呕不泻，渴而饮之，烦躁不得眠，能食而多语，其脉浮大而数者，阳证也；凡阴证者，身不热，而手足厥冷，恶寒，踡卧，面向壁卧，恶闻人声，或自引衣盖覆，不烦渴，不欲食，小便自利，大便反快，其脉沉细或微迟者，皆阴证也。今诊得其脉沉数得六七至，夜叫呼不绝，全不得睡，又喜饮冰水，阳证悉具，且三日不见大便，宜急下之，乃以酒煨大黄六钱，炙甘草二钱，芒硝五钱，煎服。至夕下数行，去燥粪二十余块，是夜汗大出。次日又往视之，身凉脉静矣。（《宋元明清名医类案·罗谦甫医案》）

三、杨某，女，32岁，1987年3月17日诊。胃痛反复发作8年，消化道钡餐证实为十二指肠溃疡。今春胃痛复发，服益气、养阴、制酸、止痛等药20余剂，效差。现胃脘部灼热样持续性疼痛，夜间痛甚，喜按，恶心不欲食，食已即吐，口干苦不欲饮，大便9日未行，溲黄，舌红苔薄黄，脉弦细。证属胃阴不足，肠脏不通。拟胃痛治肠，通腑达标法。处方：大黄12克，炙甘草、芒硝各6克，白芍18克。以水600毫升，煎取200毫升，放入芒硝，再微煎令沸，分5～6次少少温服之。服药当晚大便通，便下如羊屎，便后胃痛减，食已不吐。改拟甘寒养阴润肠以治本。（吕志杰《四川中医》）

四、1960年曾治一例心烦不寐的患者，脉滑数，舌苔黄厚。我辨为火热扰心，心神不安之证。屡投芩连等清热药物而病不愈，舌苔仍不退。偶忆《金匮要略》有“舌黄未下者，下之黄自去”的记载。乃用调胃承气汤。服药后，大便泻下，味极臭秽，然心烦顿解，夜睡甚酣。以镜照舌，则黄苔已去。（《伤寒十四讲》）

五、张某，女，21岁。太原河西区一女孩张某，于1972年秋来太原市中医研究所就诊。秋天气闷，她却带着一个大口罩，摘下口罩后，见少女的嘴唇肿胀如碗，患者羞愧难言，告知刘老，口唇肿痛已20余日，用抗生素、消炎药皆不见效，病者痛苦不堪，无奈求刘老一诊。刘老观其脉证，见脉象洪滑，舌苔黄，时自汗出，口臭明显，遂开调胃承气汤二剂。大黄5钱，芒硝3钱，甘草3钱。令其急煎20分钟，分次温服，患者取药如法服用。2日后复诊，少女面容恢复如初，刘老复开两剂调胃汤以协调胃肠余热，患者高兴持方而去，不复再来。事后刘老讲，治病如用钥匙开锁，锁钥相符，一打即开，如影随形，很快取效。此女素常恣食干脆麻辣烫食品，脾胃积热益甚，唇为脾之余，脾胃有火上冲于唇，故肿胀难消，方选调胃承气汤引热出里。大黄清里部之热，芒硝泻脾胃之实，甘草健脾和中，三药为经，使里部之热急速出里，很快就收到治疗之功。临床用承气汤、调胃承气汤以治热，小承气汤以治满，大承气汤治实热、腹满、躁、实、坚，桃仁承气汤泻血治瘀，四承气汤各有妙用，运用得当，药到病除。（《刘绍武三部六病传讲录》）