麻黄升麻汤

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。

麻黄升麻汤方：

麻黄13克，升麻6克，石膏2克，桂枝2克，当归6克，芍药2克，干姜2克，白术2克，麦冬4克，天冬2克，知母4克，黄芩4克，炙甘草2克。

日三服，相去如炊三斗米顷，汗出愈。

本方为麻杏石甘汤证误治之补救方也。盖其人本为喉痛而当治以麻杏石甘汤，然医者不识而以苦寒大下之，故病见喉痛未愈。又见胃阳与胃阴皆因攻下而伤，胃阳不振则血运不畅，故可见四肢厥逆，下部脉不至；胃阳伤则食不得化，肠起补偿作用则见肠热下利、泄利不止；胃阴伤，肠热下利则津伤更甚，喉部需津最多，津伤则咽喉不利之症更重，而喉痛更甚也。

麻黄升麻汤之药理如下。

有是证即用是方，故方用麻杏石甘汤、桂枝汤、麦门冬汤、黄芩汤四方进行加减。其用麻黄、升麻、石膏以治喉咽不利、唾脓血；用桂枝、当归、白芍、白术、干姜活血运水运、温胃阳兼止泄利；以天冬、麦冬、知母补胃之阴液；以黄芩清肠热而止泄利；以甘草安肠补肠液。服后人体血运、水运畅通，自当汗出而愈也。然因其病情错综复杂，故曰难治。

学习麻黄升麻汤，最重要的不是这个方子本身，而是这个方子背后辨证运用多个经方的思想。麻黄升麻汤就是《伤寒杂病论》中灵活运用多个经方进行加减的典范。事实上，白虎桂枝汤、柴胡桂枝汤等也是这种组合运用的结果。在现实的临证过程中，非常纯粹地运用单个经方来治病的机会比较少，更多的是通过正确的辨证之后，将多个经方糅合在一起进行治病，真正表现为一人一方、一病一方。之所以临床上麻黄升麻汤运用的机会比较少，也是因为它是由多个方子加减后组成的，针对性太强，所以灵活运用的空间就较小。这就是逻辑学中“内涵越大，外延越小，内涵越小，外延越大”的表现。

附：名医医案选录

李梦如子，曾两次患喉炎，一次患溏泄，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退，邀作诊。切脉未竟，已下利两次，头痛，腹痛，骨节痛，喉头尽白而痛，吐脓样痰夹血，六脉浮，中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数，口渴需水，小便少，两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方，且不明其病理。连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤，皆不惬意，复拟黄连黄芩人参汤，终觉未妥，又改拟小柴胡汤加减以求稳妥。继而因雨阻，寓李宅附近，然沉思不得寐，复讯李父，病人曾出汗几次？曰：始终无汗。曾服下剂否？曰曾服泻盐三次而至水泻频仍，脉忽变阴。余曰：得之矣，此麻黄升麻汤证也。病人脉弱易动，素有喉炎，是下虚上热体质。新患太阳伤寒而误下之，表邪不退，外热内陷，触动喉内旧疾，故喉间白腐，脓血交并。脾弱湿重之体，复因大下而成水泻，水走大肠，故小便不利。上焦热盛，故口渴。表邪未退，故寒热头痛、骨节痛各症仍在。热闭于内，故四肢厥冷。大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱。水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。本方组成，有桂枝汤加麻黄，所以解表发汗；有苓、术、干姜化水，利小便，所以止利；用当归助其行血通脉；用黄芩、知母、石膏消炎清热，兼生津液；用升麻解咽喉之毒；用玉竹祛脓血；用天冬清利痰脓。明日，即可照服此方。李终疑脉有败证，恐不胜麻、桂之温，欲加丽参。余曰：脉沉弱、肢冷是阳郁，非阳虚也。加参恐掣消炎解毒之肘，不如勿用，经方以不加减为贵也。后果愈。（《陈逊斋治案》）

师曰：息摇肩者，心中坚；息引胸中上气者，咳；息张口短气者，肺痿唾沫。

问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，何从得之？

师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。

问曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？

师曰：为肺痿之病，若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。

问曰：病咳逆，脉之何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？

师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于荣，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。

若酒客病，不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒客不喜甘故也。

凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。

此节所言之肺痈，比上节之肺热生痰更进一层。肺热生痰，热极则血为之凝滞，蓄结而为痈脓。其症状为先唾浊沫，后吐脓血。浊沫者，肺津为热熏灼所成；脓血者，津尽则肺体腐化也。咳吐浊沫之时，胸中必隐隐作痛。咳吐浓厚之痰，其痰状如米粥，咳出至地时甚有力，不久则发酵成气泡，不复平塌在地也。盖胸中热如沸汤，蒸烂肺体，故其痰仍能发酵也；其后肺体腐烂，则必吐脓血也。

肺主皮毛，肺热闭则内为血热闭，外为恶寒发热、汗出，此与麻杏石甘汤之病理同。

末段所言者，盖肺痈多见于大便久秘之酒客烟徒，不可因其恶寒发热、汗出而误认为桂枝汤证而投之也。因其证本为胃肠热化，肠热上攻而为肺痈之证（肠热则血与津皆热，故易郁于肺中而成肺热闭、肺痈之证，此肺与大肠相表里之理也），今又以促血运、温胃肠之桂枝汤与之，则更增其胃热而致呕也，故其呕必夹带肺之脓血也。

本条因其置于太阳篇桂枝汤方证之后，前贤多随文释义，谓嗜饮之人，若病中风，不可投桂枝汤，其说极为牵强。陆渊雷先生《伤寒论今释》中有医案可资证明。嗜酒之人，若病太阳中风，仍当用桂枝汤而愈，可反证前贤所言为非也。徐灵胎批《临证指南医案》中的周案云：“风嗽夹火者，服桂枝汤必吐血，百试百验。”此也足以说明，热入肺经血络，服桂枝汤就必吐脓血也。

肺与大肠相表里，故治肺热闭、肺痈时，务必令其大便不闭结。肠不热化则血与津液不热，肺热可平，俗谓肺热有下行之路。前文麻杏石甘汤条中论及肠燥结与肺热之关系时，已有详解也。