第一篇 　成人肺呼吸功能检查

第一章　胸闷憋气原因待查肺功能解析

病例1

诊断:右上肺肺癌并肺内、纵隔淋巴结及多发肋骨转移。

患者，男性，66岁，160cm，54kg。喘憋、咳嗽、咳白痰6个月，间断咳暗红色血块，伴胸痛，近3个月加重。

胸部CT:右上肺肺癌并肺内、纵隔淋巴结及多发肋骨转移;右侧胸膜局部增厚。

胸部CT，见图1-1-1-1。

肺功能检查结果，见图1-1-1-2。

【解析】

1.从F-V曲线图中可见，患者呼气起始无犹豫，有直立向上的呼气峰流速，外推容积＜150ml，说明呼气爆发力良好;整个呼气过程中无中断，无漏气;吸气环与呼气环闭合，综上所述，该检测质量合格，结果可靠。

2.肺功能受损评估采用各项实测值与该项预计值之比表示，即%Pred。

该患者肺功能所见: VC%Pred为61%，FVC%Pred为60%，FEV1/FVC为62%，FEV1%Pred为48%，提示混合型通气功能障碍，以中度阻塞性为主。MEF50%%Pred、MEF25%%Pred、MEF25%～75%%Pred分别为29%、29%、32%，提示小气道指标明显降低。

3.经验　胸闷、憋气是呼吸门诊就诊的常见症状，该患者诊断为肺癌，表现胸闷、憋气症状，此时已有较重的肺功能损害。如果条件允许，应该进行气道阻力、残气功能及肺弥散功能测定。

病例2

诊断: 1.支气管哮喘; 2.过敏性鼻炎。

患者，女性，42岁，159cm，56kg。主因“发作性咳嗽、胸闷、憋气3天”就诊，既往有过敏性鼻炎史6年。

肺功能检查:流速容量环测定，第一次检查结果，见图1-1-2-1。

第二次检查结果，见图1-1-2-2。

第三次结果，见图1-1-2-3。

舒张试验结果，见图1-1-2-4。

【解析】

1.本例患者从各次的F-V曲线图中可见，呼气起始无犹豫，有较尖的呼气峰流速，外推容积＜150ml，说明呼气爆发力良好;整个呼气过程中无中断，无漏气;吸气环与呼气环基本闭合，综上所述，该检测质量合格，结果可靠。

2.患者舒张试验用药前两次配合好。第一次测试FEV1为2. 63L，FEV1% Pred为99%，FEV1/FVC为78%，MEF50%%Pred为77%，MEF25%%Pred为68%提示通气功能大致正常，小气道功能轻度受损;第二次测试FEV1为2. 02L，FEV1%Pred为76%，FEV1/FVC为72%，MEF50%%Pred为49%，MEF25%%Pred 为51%，提示轻度阻塞型通气功能障碍，小气道功能障碍;第三次测试的F-V曲线的吸气末未吸到位而提前呼气致容量FEV1为1. 87L减少，FEV1%Pred 为70%，FEV1/FVC为79%，提示轻度阻塞性通气功能障碍(该数据供参考)。患者三次测试F-V曲线时间均在同一时间进行，每次间隔时间为2～3分钟，此时测试的F-V曲线数值逐渐减少，且患者自述胸闷，随即给予沙丁胺醇气雾剂400μg吸入，20分钟后再次测试肺功能，FEV1上升至2. 57L，恢复至正常。以第二次测试结果为基础值计算。FEV1改善率为27. 2%，绝对值增加550ml。

3.患者基础肺通气功能测试正常，但随着测试次数的增加，用力呼气而诱发支气管平滑肌收缩，气道痉挛，导致FEV1逐次下降，且下降最大幅度达到23. 2%，根据患者的临床表现，评估该患者有运动诱发哮喘的可能，即存在气道高反应性。此时给予支气管舒张剂吸入，20分钟后复测，结果吸药后FEV1改善率27. 2%，＞12%，且绝对值增加＞200ml，判定患者支气管可逆试验阳性。患者初次以哮喘症状就诊，结合临床症状、体征，初步诊断患者支气管哮喘，还可随诊进一步确定诊断。我们知道，日常工作中，有发现上述因多次做肺功能检查(F-V曲线)而诱发哮喘症状发生的现象，多见于30～40岁中青年人。

病例3

诊断:支气管哮喘

患者女性，61岁，156cm，60kg。主因“咳嗽，胸闷2月余”就诊。既往有过敏性鼻炎病史5年。

支气管舒张试验结果，见图1-1-3-1。

支气管激发试验结果，见图1-1-3-2。

【解析】

1.本例患者从F-V曲线图中可见，呼气起始无犹豫，有高而尖的呼气峰流速，外推容积＜150ml，说明呼气爆发力良好;整个呼气过程中无中断，无漏气;吸气环与呼气环闭合，综上所述，该检测质量合格，结果可靠。

2.基础肺功能　VC实测2. 57L，占预计值97%，FVC实测2. 60L，占预计值98%，FEV1/FVC 75%，FEV11. 96L，FEV1%Pred为90%，提示通气功能正常; MEF25%% Pred、MEF50%% Pred及MEF25%～75%% Pred分别为59%、65%、68%，提示小气道功能障碍。

3.吸入400μg沙丁胺醇气雾剂30分钟后，FEV1改善率为20%，其绝对值增加390ml，判定支气管舒张试验阳性。

4.择日做气道激发试验，结果如下:在吸入生理盐水4分钟后，FEV1下降＞10%，即显示了气道高反应性，继续激发试验，在吸入第一管乙酰甲胆碱4mg/ ml时，PD20＜19. 24μg时，FEV1下降＞20%，显示气道反应性明显增高，判定为气道激发试验阳性。

5.对于基础肺功能大致正常，小气道功能障碍患者，如果有过敏性鼻炎而怀疑哮喘患者应加做气道可逆试验或激发试验，如试验结果均阳性，可诊断支气管哮喘。该患者确诊哮喘后，按GINA指南哮喘阶梯治疗的“第三级”治疗，给予布地奈德粉吸入剂100μg，每日一次+孟鲁司特钠10mg，每晚一次治疗，一周后患者诉症状明显好转，但患者未来复诊，故一直未能复查肺功能。

6.经验　临床上遇有如慢性咳嗽、胸闷等症状，合并慢性鼻炎病史的患者，如高度怀疑支气管哮喘，即使肺通气功能正常，也应进行支气管舒张试验。临床上有时会遇到基础肺功能正常，但临床症状高度怀疑哮喘者在吸入支气管扩张剂后，气道可逆试验结果阳性，说明这部分受检者的肺功能基础值高于正常人群。如果舒张试验阴性，可进一步行支气管激发试验，以确定支气管哮喘的诊断。可加强随访。该病例舒张试验、激发试验均为阳性，支持哮喘诊断。

病例4

诊断:①支气管哮喘;②肺部感染。

患者女，46岁，160cm，75kg。主因“咳嗽、胸闷、喘憋3个月余”就诊，胸部CT提示:双肺片状影，考虑炎症可能性大(图1-1-4-1)。给予亚胺培南、拉氧头孢抗感染治疗效果不佳(图1-1-4-2)。肺通气功能示限制型通气功能障碍。患者在激发试验过程中，累积吸入乙酰甲胆碱第5管(1. 19mg/ml)时，自感胸闷、憋气明显，即时血气分析:血气pH 7. 426，PaO259. 4mmHg，PaCO2 34. 8mmHg，SaO291%，提示低氧血症，但患者坚持完成试验。后予以沙丁胺醇气雾剂200μg吸入，15分钟后诉上述症状缓解，再次血气pH 7. 426，PaO2 71. 5mmHg，PaCO237. 8mmHg，SaO294. 3%。根据患者试验中的临床表现判断气道激发试验阳性(图1-1-4-3、图1-1-4-4)。经专家会诊，结合患者临床表现、支气管激发试验结果，考虑支气管哮喘的可能性大，停用所有抗生素，遂给予沙美特罗替卡松粉剂50/250μg吸入，每日2次;异丙托溴铵500U/d，雾化吸入治疗，上述症状明显改善。1个月后，复查支气管激发试验，患者在试验过程中自始至终未出现胸闷、憋气症状，结果见图1-1-4-5。继续上述治疗3个月后，复查胸部CT，阴影较前明显吸收，见图1-1-4-6。

治疗前肺CT:见图1-1-4-1。

抗感染治疗6周后，症状无明显改善，复查胸部CT，肺部阴影无明显变化，见图1-1-4-2。

激素及气道扩张剂治疗前肺功能结果，见图1-1-4-3。

激素及气道扩张剂治疗前激发试验结果，见图1-1-4-4。

激素及气道扩张剂治疗后气道激发试验结果，见图1-1-4-5。

激素及气道扩张剂治疗后，肺CT结果见图1-1-4-6。

【解析】

1.本例患者从F-V曲线图中可见，呼气起始无犹豫，有高而尖的呼气峰流速，外推容积＜150ml，说明呼气爆发力良好;整个呼气过程无中断，无漏气;吸气环与呼气环闭合，综上所述，该检测质量合格，结果可靠。

2.患者激素及支气管扩张剂治疗前肺功能　VC实测值为2. 45L，占预计值百分比(%Pred) 78%，FVC实测值为2. 44L，占预计值百分比(%Pred) 78%，FEV1/FVC 91%，FEV1实测值为2. 22L，FEV1%Pred为85%; MEF25%%Pred、MEF50%%Pred及MEF25%～75%%Pred分别为103%、86%、97%，患者个矮，体偏胖，肺功能检查提示轻度限制性通气功能障碍，小气道功能正常。

3.患者激素及支气管扩张剂治疗前气道激发试验特点　患者从第一次FEV1直至试验最后一次FEV1下降率为10%，未达到下降20%的阳性标准值，单从数值上应判断为气道激发试验阴性。但是，患者在试验过程中，累积吸入乙酰甲胆碱第5管(1. 19mg/ml)时，自感胸闷、憋气明显，即时血气分析:血气pH 7. 426，PaO259. 4mmHg，PaCO234. 8mmHg，SaO291%，提示低氧血症，但患者坚持完成试验。后予以沙丁胺醇气雾剂200μg吸入，15分钟后诉上述症状缓解，再次血气pH 7. 426，PaO271. 5mmHg，PaCO237. 8mmHg，SaO294. 3%。气道激发试验阳性判断结果除FEV1下降达到20%的阳性标准值外，气道激发试验中出现疑似哮喘症状亦可判断试验阳性。

4.根据患者症状、体征及气道激发试验中的表现，该患者最终支持支气管哮喘的诊断，在第一次支气管激发试验中，患者已经激发出胸闷、憋气症状，并且出现明显的低氧血症，结合肺部听诊出现哮鸣音，血气提示低氧血症时，应判定为气道激发试验阳性。

5.经过激素及支气管扩张剂治疗后，再次行支气管激发试验，结果阴性，且FEV1趋势平稳。

6.经验　呼吸道感染期，气道反应性通常较高。因此在呼吸道感染8周内应慎重进行支气管激发试验，避免假阳性。

病例5

诊断:变异性支气管哮喘。

患者，男性，57岁。反复发作性间歇性憋气3年，自闻喘鸣音，尤以夜间、清晨明显，常以运动、冷空气诱发。两年前肺功能检查结果:通气功能大致正常、支气管可逆试验阴性。本次就诊肺功能检查结果:通气功能正常、小气道功能异常、支气管可逆试验阴性。考虑到患者的发病特点，检查时间调整到上午8∶00复查肺功能及做激发试验。

两年前肺功能结果，见图1-1-5-1。

本次肺功能结果，见图1-1-5-2。

本次就诊激发试验结果，见图1-1-5-3。

【解析】

1.本例患者从两次肺功能F-V曲线可见，呼气有高而尖的呼气峰流速，呼气爆发力良好;整个呼气过程无中断和咳嗽，外推容积＜150ml，激发试验图清晰。综上所述，该检测质量合格，结果可靠。

2.患者自觉症状3年，2年前肺功能FVC%Pred为92%、FEV1%Pred为 81%、FEF75%%Pred为28%、FEF50%%Pred为65%、R20%Pred为108%、R5% Pred为113%、X5实测值为－1. 28cmH2O/L/s、支气管舒张试验改善率10%。提示通气功能大致正常，小气道功能减退;气道可逆试验阴性。因患者有晨起走路5～6km运动的习惯，故调整本次检查时间，择期于早晨8: 00做肺功能，结果发现FVC% Pred为81%、FEV1% Pred为65%、FEF75% Pred为19%、FEF50%Pred为37%。显示轻度阻塞性通气功能障碍、小气道功能障碍，且气道激发试验在吸入氯化乙酰甲胆碱第2管低浓度(4mg/ml)时即出现阳性结果(PD20FEV10. 018mg)。我们知道，在做气道激发试验前4小时应禁止做运动，此时为运动不应期，可出现假阴性结果，而该患者正处在运动不应期，仍表现为阻塞型通气功能障碍，此时本已明确诊断，但为完善检查，加上后来的激发试验结果更进一步证实了哮喘诊断。

3.经验　①变异性支气管哮喘的诊断要根据临床症状、体征及实验室结果综合考虑，如气道可逆试验结果阴性不要轻易否定。在诊断支气管哮喘上，试验诊断以气道激发试验为佳，且根据哮喘发作特点安排检查时间，容易捕捉到阳性结果。②该病例早晨8: 00做肺功能，FEV1%Pred为65%，应该首选进行支气管舒张试验。因为此时进行支气管激发试验存在潜在风险，提醒注意。

病例6

诊断:隐匿性哮喘。

患者，女性，25岁。主因反复刺激性咳嗽，以晚间为重，无痰，间歇性憋气半年就诊。查体:一般情况尚好，呼吸平稳，心、肺听诊正常。

肺功能检查结果，见图1-1-6-1。

【解析】

1.本例患者从F-V曲线图中可见，呼气起始无犹豫，有高而尖的呼气峰流速，外推容积＜150ml，说明呼气爆发力良好;整个呼气过程中无中断，无漏气;吸气环与呼气环闭合，综上所述，该检测质量合格，结果可靠。

2.基础肺功能: VC% Pred 110%，FVC% Pred 112%，FEV1/FVC 74%，FEV1%Pred 96%，MVV% Pred 89%，提示通气功能正常。FEF75%% Pred、FEF50%%Pred及FEF25%～75%%Pred分别为76%、59%、71%，提示小气道功能异常。RV%Pred 204%，TLC%Pred 135%，RV/TLC 39%，提示残气量、残气/肺总量百分比增高。Raw%Pred 57%，提示气道阻力正常。

3.尽管按常规判断该患者通气功能大致正常，但患者25岁，FEV1/FVC 74%，反映小气道功能的指标减低，残气量、残总比增高。因此，考虑患者存在阻塞型通气功能障碍，并对其进行支气管舒张试验，结果FEV1改善率为12%，绝对值增加390ml，判定支气管舒张试验阳性。

4.经验　隐匿性哮喘又名咳嗽变异性哮喘(CVA)，临床主要表现为顽固性咳嗽，清晨及晚间为重。在门诊，我们发现有为数不多的患者，由于肺功能基础值高，尽管主诉较重，但常规肺功能结果基本正常。当肺功能怀疑存在阻塞性通气功能障碍时，对患者进行支气管舒张试验后，经常有阳性结果出现。如果条件允许，最好在舒张试验后加做残气功能检查，或许有更大意义。