第四节　药物治疗

已有证据表明许多药物对SAD都具有一定效果，包括SSRI类药物（帕罗西丁、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普兰）、高效苯二氮（氯硝西泮）、MAOI（苯乙肼）、RIMA（溴法罗明、吗氯贝胺）、某些抗癫痫药（加巴喷丁，普加巴林）、SNRI（文拉法辛），除氯丙米嗪外，没有证据表明TCAs对SAD有效，丁螺环酮对SAD基本无效。美国FDA推荐帕罗西丁、舍曲林、氟伏沙明和文拉法辛作为SAD一线治疗药物，其他许多国家也在使用这些药物。一项荟萃分析比较了几种药物的效应大小（efect size，ES）结果显示苯乙肼（ES =1. 02）、氯硝西泮（ES = 0. 97）、加巴喷丁（ES = 0. 78）、溴法罗明（ES = 0. 66）和SSRIs（ES =0. 65）是几个最有效的药物，一些随机对照研究显示SSRIs优于安慰剂和RIMA，平均ES =0. 48（0. 3～2. 22），支持SSRIs可用于治疗SAD。世界生物精神病学会联盟发表的治疗指南建议SSRIs作为治疗SAD的一线药物，MAOI、苯二氮和吗氯贝胺作为二线药物。

药物治疗尝试至少维持12周，显效时间大约在第3周或第4周，即便到第八周没有显效的患者可能在12周起效，医师和患者都需要耐心等待。SSRI类药物的剂量-反应曲线相对平缓，只有个别患者需要高剂量。合并惊恐障碍的SAD患者，抗抑郁剂应该从低剂量开始，因为用药之初可能会加重焦虑/惊恐症状。许多研究显示维持服药能预防复发，因此症状缓解后，至少需要维持服药12个月或更久，也有研究表明联合认知行为治疗可以预防复发。有关不同SSRI类药物间的疗效差异研究很少，似乎艾司西酞普兰优于帕罗西丁。多数临床药物试验是在成年患者中进行，仅有个别研究显示氟伏沙明和帕罗西丁对儿童和青少年SAD有效，但应用时尚需慎重，密切关注药物副作用，包括自杀行为。

一、SSRI和SNRI类药物

SSRI类药物不仅能提高SAD患者中枢5-HT递质含量，而且还能使神经环路恢复正常和改善杏仁核、海马和相关皮质的局部脑血流。多数SSRI类药物（艾司西酞普兰、氟伏沙明、帕罗西丁和舍曲林）对SAD具有较好效果和耐受性，氟西汀和西酞普兰也有治疗效果，不仅对单纯SAD患者有效，而且对共病（抑郁、其他焦虑障碍）也有效，总体有效率为50%（对照试验）至80%（开放试验）。文拉法辛同时作用5-HT和去甲肾上腺素系统，对SAD和回避性人格障碍有较好效果，有效率达69%，对SSRIs治疗无效患者和共病患者（抑郁和广泛焦虑）也有治疗效果。多数在2～3周起效，10～12周达到最佳效果。药物剂量从小剂量开始（帕罗西丁20mg/d，舍曲林50mg/d，文拉法辛75mg/d），可逐步增加到最大剂量（帕罗西丁60mg/d，舍曲林200mg/d，文拉法辛225mg/d）。

二、苯二氮和抗惊厥药物

苯二氮类药物通过提高抑制性GABA神经递质含量减轻焦虑症状，研究显示高效苯二氮类药物（氯硝西泮、溴西泮和阿普唑仑）对SAD有治疗效果，在需要快速控制症状时，建议使用苯二氮或与SSRIs联用，有研究报道氯硝西泮与帕罗西丁联用有效率达79%。尽管苯二氮类药物能快速有效控制焦虑症状，但存在药物依赖、过度镇静、认知损害等副作用，不能改善抑郁症状，目前已不作为SAD的一线药物，同时也避免长期使用。有一项研究显示抗惊厥药物：加巴喷丁（gabapentin）和普加巴林（Pregabalin）能显著改善SAD患者的焦虑症状，有效率为43%，但仅在高剂量时才能生效，因此其安全性和有效性有待进一步研究。

三、其他药物

在MAOI中，苯乙肼、反苯环丙胺（tranylcypromine）、司来吉兰（selegiline）、吗氯贝胺（moclobemide）和溴法罗明（brofaromine）对SAD具有一定效果。苯乙肼疗效优于吗氯贝胺、阿坦乐尔（atenolol）和阿普唑仑，但要注意药物的副作用（高血压）、忌用酪胺类食物和慎用其他药物。其他可能有效的药物还有安非他酮（bupropion）、奈法唑酮（nefazodone）、奥坦西隆（ondansetron）、奥氮平（olanzapine）和瑞波西汀（reboxetine）。安非他酮（丁氨苯丙酮）是去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂，治疗SAD的有效率为50%；奈法唑酮为5-HT2拮抗剂/再摄取抑制剂，能改善社交焦虑、社交回避和社会功能，需注意对肝脏的毒性反应；奥坦西隆为5-HT3拮抗剂，早期多中心随机对照试验显示能改善SAD症状，但效应较小；奥氮平对SAD疗效不确定，即便有效，效应也很小；瑞波西汀为新型抗抑郁剂，在开放试验中能改善SAD症状，有效率达83%，有待随机对照试验进一步验证。

四、共病患者的治疗

当SAD与抑郁和其他焦虑障碍共病时，需要选择对抑郁和焦虑症状都有效的药物，有一项开放性研究显示西酞普兰对SAD合并重性抑郁患者有显著效果，而且抑郁症状改善早于焦虑症状；一项大样本（n =390）研究显示吗氯贝胺（moclobemide）对合并或不合并其他焦虑障碍的SAD患者具有较好的短期和长期治疗效果。

在合并酒精滥用时，因为存在药物交互作用，苯二氮类药物是相关禁忌证，MAOI可能是治疗复杂化。SSRI类药物既有抗焦虑作用，又能降低酒依赖者的饮酒量，因此是SAD酒精滥用共病患者的较好选择，有研究显示帕罗西丁能显著改善此类共病者的焦虑症状。

怀孕期和哺乳期患者原则上应避免药物治疗，合并躯体疾病或接受其他药物治疗的患者，在选择药物治疗时应考虑到药物不良事件和药物交互作用，认知行为可能是这些患者的治疗选择。有研究显示苯乙肼（phenelzine）能改善躯体疾病相关的社交焦虑症状，多数躯体疾病患者对SSRI类药物具有较好的耐受性，某些SSRI类药物与其他药物存在较少的药物交互作用。因此，SSRI类药物可能是合并躯体疾病的SAD患者的安全选择。

五、儿童和青少年SAD的治疗

尽管研究报告SAD常起病童年或青少年期，但儿童和青少年SAD治疗的研究相对匮乏，有一项氟伏沙明的随机对照研究和一项舍曲林的开放研究对儿童焦虑障碍具有较好效果。在氟伏沙明随机对照研究中，128名社交焦虑障碍、分离性焦虑障碍或广泛焦虑障碍儿童和青少年对氟伏沙明具有较高耐受性（最高剂量300mg/d），获得较好疗效。在一项为期8周的舍曲林开放治疗中，36%的患者取得较好疗效，29%的患者部分缓解，耐受性较好。最近发现SSRI类药物可能增加儿童和青少年自伤和自杀风险，应特别注意。另有研究报道西酞普兰联合心理教育治疗儿童和青少年SAD，有效率达83%。

六、换药、增效和维持治疗策略

要判断一种药物治疗无效，需要考虑几方面因素：用药时间是否适当（10～12周），是否达到最大可耐受剂量或达到有效血药浓度，患者的依从性如何，是否存在其他影响疗效和症状的因素。在确定一种SSRI药物治疗无效时，可考虑改用另一种SSRI药物或其他不同作用机制的药物（如MAOIs、RIMAs、加巴喷丁或文拉法辛）。

当一种药物治疗有效，但效果不显著时，可以使用另一种作用机制不同的药物提高治疗效果，常用增效剂有丁螺环酮、氯硝西泮、加巴喷丁或丁氨苯丙酮。丁氨苯丙酮本身对SAD没有明显效果，但却能增强SSRI药物的疗效。尽管非典型抗精神病药物可作为某些焦虑和心境障碍的增效剂，但却可能使社交焦虑症状恶化。

SAD复发率较高，预防复发显得尤为重要。世界生物精神病学会联盟建议SAD患者在治疗获得临床缓解后至少维持有效治疗剂量1年，这一建议得到许多临床资料支持。一些研究表明帕罗西丁、西酞普兰、氟伏沙明、舍曲林和溴法罗明等药物的维持治疗，不仅能降低复发率，而且在急性期后症状还将进一步改善。