第三节　评估与诊断

典型SAD病例根据症状特点、对照诊断标准（ICD-10、DSM-Ⅳ或CCMD-3），诊断并无困难，所有医师都会诊断，患者自己也能诊断，问题是典型病例并不多见，共病使临床表现复杂化，增加诊断和鉴别诊断的难度。SAD患者因为社交焦虑，常常存在沟通困难，他们很少主动清晰地报告自己的症状，需要医师耐心细致地询问，如“你在社交场合是否感到害羞或焦虑?害怕哪些情境或在哪些情境下感到害羞或焦虑?你是否特别想参与、又不敢去参加社交活动?在感到紧张焦虑之前，你脑子里闪过哪些念头?”只有这样才能迅速发现症状得出可靠诊断。合理使用症状评定量表（自评和他评）不仅有助于发现症状，而且还能量化症状的严重程度。对临床心理学家而言，了解症状背后的心理社会因素和症状发生和保持的机制比诊断标签更重要，因为他们能指导心理治疗。

一、SAD诊断标准

在ICD-10、DSM-Ⅳ和CCMD-3中都有社交焦虑障碍或社交恐惧症的诊断标准，这些标准主要注重临床症状、功能损害和持续时间，不涉及任何客观生物学指标。在临床实践中，既要严格遵守诊断标准，又不能机械地套用这些标准。

1. ICD-10诊断标准

在ICD-10诊断标准中，社交恐惧归为恐惧性焦虑障碍，过去称为恐人症或社交神经症，常始于少年期，临床诊断需要满足以下标准：

（1）核心症状围绕害怕在小团体中被人注视或审视，通常导致对社交场合的回避。通常有自我评价低和害怕批评，可有脸红、手抖、恶心或尿急等主诉，症状可发展至惊恐发作。

（2）症状引起明显的痛苦或明显妨碍社会或生活功能。

（3）症状必须符合下列特点：①心理、行为或自主神经症状必须是焦虑的原发表现，而不是继发于妄想或强迫等其他症状；②焦虑必须局限于或主要发生在特定的社交情境；③对恐惧情境的回避必须是突出的特征。

（4）常可有突出的广场恐惧和抑郁障碍。如果社交恐惧与广场恐惧的区分十分困难，广场恐惧予以优先考虑。除非能清楚地确定有充分的抑郁综合征，不应作抑郁的诊断。

2. DSM-Ⅳ的诊断标准

在DSM-Ⅳ诊断和分类标准中，社交恐惧症归为焦虑障碍，因此也称为社交焦虑障碍。临床诊断需要满足以下标准。

（1）害怕：

持续而显著地害怕一种或多种社交或表演情境，如害怕与陌生人接触，害怕在别人审视下做任何事情，害怕自己做出丢脸或尴尬的事情，害怕自己会脸红、出汗、颤抖或口吃，害怕自己的行为或表现会被别人取笑。对儿童而言，必须证明具有年龄相称的与熟人交往的能力，焦虑必须发生在与同伴交往的情境中，而不是局限于同成人交往的情境中。

（2）焦虑：

暴露于害怕的社交情境毫无例外地会引发焦虑。焦虑的形式有多样，如退缩在情境边缘，紧张、脸红、心悸或出汗，外表克制、内心痛苦，情境易感性惊恐发作。对儿童而言，可能表现为哭叫、发脾气、退缩、呆若木鸡，或行为失常。

（3）自知力：

成人患者知道自己的害怕、焦虑和回避是过分的、不合情理的。儿童患者可能对症状的不合理性缺乏认识。

（4）回避：

患者回避所害怕的社交或表演情境，在无法回避时则忍受强烈的焦虑或痛苦。

（5）社会功能：

回避、预期性焦虑或在社交情境中的痛苦显著干扰患者的日常生活、职业（学业）功能、社交活动或人际关系，或为社交恐惧感到苦恼。

（6）病程：

18岁前起病，持续时间至少6个月。

（7）排除：

害怕或回避不是物质滥用、处方药物或躯体疾病的直接后果，也不能用其他精神障碍解释，如惊恐障碍伴有或不伴场所恐惧，分离性焦虑障碍、体象障碍、全面发育障碍，或分裂性人格障碍。

（8）鉴别：

如果存在躯体疾病或其他精神障碍，患者担心或害怕的内容与之无关。如口吃患者不是害怕口吃，帕金森病患者不是害怕震颤，神经性厌食或贪食患者不是害怕异常的进食行为。

3. CCD-3诊断标准

在CCMD-3中，社交恐惧症（社会焦虑恐惧症）属于神经症大类中恐惧症的一个亚型，因此诊断时必须满足神经症和恐惧症的诊断标准，并以社交害怕和回避为突出症状。

（1）症状标准：

①害怕社交场合（如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等）和人际交往（如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等）；②对社交情境的回避必须是突出的、持续的症状，明知行为不合理，但无法控制；③面对社交情境时有明显焦虑反应和自主神经症状，常伴有自我评价低和害怕批评。

（2）严重标准：

害怕、焦虑、痛苦和回避显著干扰社会功能或日常生活功能。

（3）病程标准：

符合症状标准至少3个月。

（4）排除标准：

排除器质性精神障碍、精神病性障碍，排除其他恐惧障碍。

二、诊断性评估

SAD诊断性评估主要是收集与诊断和鉴别诊断有关依据，包括患者目前的社交功能状况，诱发焦虑的社交情境，面对焦虑情境的生理和行为反应，患者对疾病原因和后果的解释，疾病的发生和发展历程，症状对职业功能和日常生活的影响。可以通过诊断性晤谈和观察了解这些问题，必要时可进行现场观察和询问有关知情人。在临床中，SAD患者可能讲话很平淡，回答问题很简单，很少眼神接触。通常只有直接提问才能发现他们存在社交焦虑症状，如果家属不询问，患者很少主动把自己的症状告诉他们，这种沉默寡言可能是他们对自己的症状感到窘迫，认为别人也不会把他们的症状当回事，或在权威人物面前感到紧张不安。医患沟通不畅和对疾病不了解可能严重阻碍SAD的诊断和治疗，医师直接询问可疑患者：“你是否感到过度害羞或社交焦虑?”可能会促进沟通，很快得出诊断。

1.症状探询

SAD患者因害怕交流，因此很少主动报告症状，回答问题也很简单，通常只有直接和细致提问才能发现症状。要做到这一点，医师对SAD的可能症状和出现频率有深入的了解，常见症状可分为三大类：情绪症状（害怕、焦虑）、生理症状（脸红、出汗、心悸、气短、颤抖、脸色苍白）和回避症状（回避、逃跑、退缩、沉默不语、低头）。在这些症状中，害怕被审视或被评价是核心症状和原发性症状，生理症状是害怕的躯体反应，回避症状是害怕的行为反应，三者都是诊断SAD所必需的。泛化型SAD害怕家庭以外的2种以上社交情境，孤立型SAD害怕1～2种特定情境，如公众面前演讲或发言、与人面对面交谈、上公共厕所、在公共场合进餐等等。SAD患者害怕的不是社交场所，也不是人，而是害怕别人的负性评价、害怕别人看出自己的弱点和不雅行为、害怕自己说错话和做错事、害怕别人洞悉自己的“肮脏”想法，害怕别人发现某些症状（紧张、脸红和出汗），本质上是害怕自己不完美。SAD患者害怕的情境不等，其中害怕1种情境者占30%、2种情境占40%、3种情境占27%、4种情境占2%、4种以上情境占1%，害怕一种情境患者中，害怕公开演讲占69%、害怕与别人交谈占22%、害怕上公共厕所占5%，害怕其他情境占4%。

2.发病年龄与病程

多数SAD患者在11～19岁间发病，平均发病年龄约为15岁，25岁以后首次发病者相当罕见，少数患者在童年期（10岁以前）就有过度害羞或分离性焦虑。有研究提示SAD有两个发病高峰，一个是在5岁以前，主要表现为过度害羞或分离性焦虑，可能是导致儿童拒绝上幼儿园的主要原因，但与成年SAD没有必然联系；另一个发病高峰是11～15岁之间，有研究显示亚洲人发病年龄相对晚些，青少年期发病的患者常呈慢性病程，这是导致青少年拒绝上学或辍学的主要原因，青少年学校恐惧症与成年人SAD有密切联系。

多数SAD患者呈慢性病程，通常在症状持续15～20年后才寻求专业帮助，多数患者在45岁以后病情会逐渐缓解。尽管人群中有10%左右的人存在社交焦虑，但寻求专业帮助的人很少，在基层医院能被非精神科医师诊断的比例也不到10%。很多患者选择性回避某些社交情境，数十年与焦虑和平相处，只在遇到新的社交和职业要求迫使患者从事社交活动才促发焦虑发作，有半数患者能报告焦虑促发的社交情境和时间，但实际发病时间要比这早得多。社交焦虑障碍可能会影响到生活的方方面面，这类患者更可能单身、教育水平低、经济状况差、职业不稳定和生活质量下降。85%的患者因害怕社交体验到职业困难、经济拮据或需要救济，半数患者不能完成高中学业。

3.谱系障碍和共病

害怕和回避社交是一种普遍现象，包括正常的焦虑和害羞、回避性人格障碍和社交焦虑障碍，构成害怕和回避的连续谱。正常和异常的界线很难确定，DSM-Ⅳ和CCMD-3以功能影响程度和痛苦水平作为区分标准，这就导致患病率的巨大差异，从1. 9%（严重影响）到18. 7%（轻度影响），相差近10倍。SAD患者害怕的情境可以是1～2种（孤立型SAD）到几乎所有社交情境（泛化型SAD），构成害怕情境的连续谱，泛化型SAD发病早、共病多、病程长、损害重。回避性人格障碍（APD）与SAD的诊断标准有很大重叠，而且都是起病于青少年期，病程迁延，区分比较困难，当两者共病时，焦虑更严重、共病更多、功能损害更明显。SAD还涉及许多其他问题，外貌改变和体象障碍可以引起社交焦虑，某些躯体疾病（口吃、运动障碍）也可以引起社交焦虑，社交技能缺陷常伴有社交焦虑。了解这些信息对诊断和鉴别诊断都具有重要意义。

大约有半数SAD患者伴发其他精神障碍、药物或酒精滥用，抑郁症患病风险增加4倍，16%以上的患者存在酒精滥用问题。因物质滥用问题就诊的患者中，有70%符合SAD的诊断标准，提示这些共病可能是对社交恐惧的反应。SAD患者各种精神障碍的终生患病率显著高于一般人群，如广泛性焦虑（44%vs. 7%）、酒精滥用（19%vs. 12%）、药物滥用（13%vs. 2%）、重性抑郁（17%vs. 5%）、双相障碍（5%vs. 1%）、心境恶劣障碍（13%vs. 3%）、强迫障碍（12%vs. 3%）和惊恐障碍（5%vs. 2%）。另外SAD显著增加自杀意念和自杀企图的发生率，有些患者发生自杀时也未被诊断为SAD。法国有一项基层医院就诊患者的临床流行病学调查显示：有5%的就诊患者符合SAD诊断标准，在那些早发（15岁以前）患者中，70%伴发重性抑郁，在SAD患者中，最初只发现46%的患者存在其他精神障碍，而76%SAD和抑郁共病患者被发现有其他精神问题。这些资料表明所有精神障碍和躯体疾病患者都需要了解是否存在SAD，对所有SAD患者也需要做全面精神状况评估，了解是否存在其他共病。

4.功能损害与自知力

SAD造成的功能损害主要是社交功能和社交相关的职业、学业和生活功能。患者与家庭成员相处不会感到焦虑，家庭生活基本正常，可能交流相对较少，患者害怕社交与家庭成员希望他参与一些社交活动之间存在一些矛盾或冲突。儿童或青少年因害怕社交、不敢发言或害怕提问，可能会导致学业困难、拒绝上学或辍学，成年人因害怕社交，不敢主动去寻找工作、面试时不能充分展示自己，难以找到理想的工作或不能胜任需要社交参与的工作，职业发展受到限制，从事不需要与人打交道的工作一般没问题。患者因害怕社交，生活圈狭小，娱乐生活受限，生活质量下降。因此，在诊断性评估时，需要详细了解功能损害情况，是否由社交焦虑和回避所导致的。

一般认为SAD患者自知力是健全的，也确实为社交焦虑感到痛苦，但对不切实际的希望水平和不合理的认知缺乏明确的认识。有些患者满足于回避行为带来的获益，认为别人的负性评价是真实的，回避是有效的应对方式。许多患者并不认为SAD是病，不寻求专业帮助，因此评估患者对疾病的认识水平能提高治疗的依从性。

三、标准化评估

临床诊断性晤谈确定疾病的性质以后，还需要用标准化测量工具客观全面地评定疾病的严重程度，这既可以作为SAD诊断和鉴别诊断的客观依据，也可以帮助治疗师了解治疗的进展情况。对社交焦虑障碍的标准化评估包括几个方面：①社交焦虑和回避行为的严重程度，②共病症状及严重程度，③心理痛苦和功能损害程度。

1.社交焦虑和回避行为评估

有许多自评和他评量表可以评定社交焦虑和回避行为的严重程度，目前常用的量表有Liebowitz社交焦虑量表（LSAS），社会交往焦虑量表（SIAS），演讲自信量表（PRCS），害羞量表（shyness scale）、简易社交焦虑量表（BSAS），儿童社交焦虑量表（SASC）。

（1）Liebowitz社交焦虑量表：

Liebowitz社交焦虑量表（Liebowitz social anxiety scale，LSAS）是Liebowitz（1987）编制的评估个体在不同社交情境中感到恐惧和回避程度的自评问卷（表4. 1），包含24种社交情境，每种情境涉及2个评分维度：恐惧或焦虑程度、回避程度。每个评分维度按0、1、2、3四级评分，在恐惧评分中，0 =没有焦虑，1 =轻微焦虑，2 =中度焦虑，3 =严重焦虑；在回避评分中，0 =不回避，1 =偶尔回避，2 =经常回避，3 =总是回避。先分别计算恐惧分和回避分，两项得分相加为社交焦虑总分。划界标准：55～65分轻度社交焦虑，66～80分中度社交焦虑，81～95分严重社交焦虑，95分以上为极严重社交焦虑。这种划界标准可能只适用于泛化型社交焦虑障碍，对孤立型社交焦虑障碍可能不适用，建议2种以上情境得分超过4分作为孤立型社交焦虑障碍参考标准。不论是泛化型还是孤立型，分数只是参考指标，最后诊断都必须结合临床资料和社会、职业和日常生活等功能损害情况。

（2）简明负性评价恐惧量表：

简明负性评价恐惧量表（brief fear of negative evaluation scale，BFNE）是Leary（1983）根据Watson和Friend（1969）编制的负性评价恐惧量表修订的简易版（表4. 2），用于评估个体对负性评价恐惧程度，包含12个条目，每个条目按1、2、3、4、5五级评分，1 =完全不合适我，2 =有点合适，3 =基本合适，4 =非常合适，5 =完全合适。第2、4、7、10条目为反向记分，累计各条目得分为问卷总分，划界标准：15～24分轻度社交恐惧，25～34分中度社交恐惧，35～44分严重社交恐惧，45分以上极严重社交恐惧。

（3）社会交往焦虑量表：

社会交往焦虑量表（social interaction anxiety scale，SIAS）是Mattick和Clarke（1998）编制的评估个体社会交往焦虑程度的问卷（表4. 3），共有20个条目，每个条目采用0、1、2、3、4五级评分，0 =完全不合适我，1 =有点合适，2 =基本合适，3 =非常合适，4 =完全合适。第5、9、11条为反向记分，累加各条目得分为问卷总分。划界标准：35～44分轻度社交焦虑，45～54分中度社交焦虑，55～64分严重社交焦虑，55分以上极严重社交焦虑。

（4）演讲自信量表：

演讲自信量表（personal report of confidence as a speaker，PRCS）是Paul（1966）根据Gilkinson（1942）的PRCS修订简易版本（表4. 4），用于评估个体当众演说时的情绪体验和行为反应，包含30个条目，采用是、否回答（1、0记分）。一半条目答“是”记分，另一半条目答“否”记分，累计各条目得分为问卷总分（0～30分）。划界标准：10～14分轻度演讲焦虑，15～19分为中度演讲焦虑，20～24分严重演讲焦虑，25分以上为极严重演讲焦虑。

（5）儿童社交焦虑量表：

儿童社交焦虑量表（social anxiety scale for children，SASC）是La Greca编制的专门用于测量社交焦虑的问卷（表4. 5），包含10个条目，内容涉及社交焦虑所伴发的情感、认知及行为，因素分析显示该量表含两大因子：害怕负性评价因子（第1、2、5、6、8和10条），社交回避及苦恼因子（第3、4、7和9条）。每个条目采用0、1、2三级评分，0 =从不是这样，1 =有时这样，2 =一直这样，评定时间为最近一个月，先计算因子分，再计算总量表分（0～20分）。划界标准：11～13分为轻度社交焦虑，14～17分为中度社交焦虑，18～20分为重度社交焦虑。

2.共病症状及严重程度评估

SAD常与许多精神障碍共病，如重性抑郁、广泛焦虑障碍、惊恐障碍、强迫障碍、惊恐障碍和回避性人格障碍等，这些共病症状评估对诊断和鉴别诊断具有重要意义，也是制定治疗计划和疗效评价的重要依据。焦虑症状评估可以采用Hamilton焦虑量表（HAMA）、Zung焦虑自评量表（SAS）、广泛焦虑障碍问卷-7（GAD-7）；抑郁症状评估可以采用Hamilton抑郁量表（HAMD）、Zung抑郁自评量表（SDS）、Beck抑郁量表及焦虑和抑郁探测表（ADD）；强迫症状评估可以用耶鲁-布朗强迫症状量表（Y-BOCS）和强迫活动检查表（CAC）。只要考虑某种共病的可能性，选择相应的针对性较强的评定量表。

3.心理痛苦和功能损害程度评估

心理痛苦程度可以采用社交回避及苦恼量表（SADS）和主观不适单位（SUDS）评定，社交回避及苦恼量表可以评定回避行为和心理痛苦程度，主观不适单位可评定各种情境所致的痛苦程度，并按SUDS值进行排序，制定暴露等级表。

家庭功能、职业功能、人际关系和生活质量都可以采用相应的量表进行评定，如人际信任量表（IT）、家庭功能量表（FAD）、中国人婚姻质量问卷（CMQI）和生活满意度评定量表（LSR），具体量表内容参见国内有关专著。

（1）社交回避及苦恼量表：

社交回避及苦恼量表（social avoidance and distress scale，SADS）是由Watson和Friend（1969）编制的（表4. 6），用于测量个体回避社会交往的倾向和身临其境时的苦恼感受，包含28个条目（14个正性条目，14个负性条目），分为两个分量表，每个分量表各有14个条目，分别用于测量社交回避和社交苦恼程度。社交回避分量表包含第2、4、8、9、13、17、18、19、21、22、24、25、26、27个条目，社交苦恼分量表包含第1、3、5、6、7、10、11、12、14、15、16、20、23、28个条目，采用0，1记分。分别计算各分量表得分（0～14分）和量表总分（0～28分）。划界标准：9～13分为低度回避和苦恼，14～18分为中度回避和苦恼，19～23分为高度回避和苦恼，24～28分为极严重回避和苦恼。

（2）主观烦恼单位量表：

主观烦恼单位量表（Subjective Units of Distress Scale，SUDS）是Wolpe（1969）编制的（表4. 7），评估目前个体主观感受到的烦闷或苦恼的程度，采用百分制或十分制评分，可由患者自评，或由临床医师通过访谈评定，分数越高，烦恼/恐惧/焦虑/不舒服等感受越严重。主观烦恼单位（SUD）不仅是心理障碍诊断和疗效评价的重要指标，而且是暴露治疗、系统脱敏和眼动脱敏再加工（EMDR）治疗的重要工具。在这些治疗中，先评定患者目前主观烦恼单位作为治疗前的基线水平，再评定患者对不同事件或情境的SUD，按SUD值从小到大排列构建事件或情境等级表，作为系统脱敏的重要工具。

四、诊断和鉴别诊断

根据典型症状，对照诊断标准，社交焦虑障碍的诊断不是特别困难，只要想到这种可能性，详细询问病史和精神状况检查，就能得出诊断。然而对不典型病例的鉴别诊断却具有挑战性，许多精神疾病存在焦虑症状和社交功能受损，因此在诊断和鉴别诊断时需要注意下列问题。

1.诊断

（1）不论症状是否典型，详细晤谈和检查是必需的，尤其是交往恐惧患者，更需要耐心和时间。晤谈和检查不能仅满足于诊断需要，要发掘患者所有可能存在的症状，包括对鉴别诊断有价值的阴性症状。需特别注意SAD患者害怕的既不是人，也不是客体和情境，他们真正害怕的是自己的言行可能导致的负性评价和灾难性后果，即名誉损害。特殊恐惧症患者是害怕外界客体会威胁健康和生命安全，即生命损害。

（2）目前对促发和保护SAD的环境因素、生物学因素和个体因素所知甚少，与SAD有关的生活事件和环境因素也与其他精神障碍关联，也不了解患者独特的临床表现和相关症状是如何产生的。临床症状和功能损害是诊断的重要依据，没有功能损害就不能诊断疾病，病程（DSM-Ⅳ规定6个月，CCMD-3规定3个月）也是重要的参考依据，几乎所有患者就诊时病程远远超过6个月。了解患者成长经历和个性特征非常重要，或许能了解症状产生的心理机制，这对心理治疗有帮助。

（3）DSM-Ⅳ根据恐惧情境的数量将SAD分为泛化型（害怕大多数社交情境）和孤立型（害怕有限几种社交情境），但对情境数量和情境类型没有给出明确的定界，每个人会有不同的理解。另外有研究者根据SAD患者症状所做的探索性和验证性因素分析可以将SAD分几种类型：交往恐惧，如与陌生人谈话、约会、聚会；观察恐惧，如在别人审视下工作、写字、进餐或小便；表演恐惧，如公开演讲、音乐表演、课堂或会议发言；焦虑恐惧，也称脸红恐惧或赤面恐惧，如害怕脸红、出汗、发抖、身体异味、性冲动。

（4）有几种医学疾病与SAD有关，如多汗症（Hyperhydrosis）、特发性震颤（essential tremor）、红斑痤疮（Rosacea）等也可能怕见人、怕别人议论而感到紧张。还有一些特殊类型SAD在亚洲文化中也比较常见，如排尿不能症（paruresis），也称膀胱害羞综合征（shy bladder syndrome），在公共厕所解不出小便；视人恐惧症（taijin kyofusho），害怕与别人眼神接触。

（5）从DSM-Ⅲ首次提出社交恐惧到DSM-Ⅳ社交焦虑障碍，概念内涵发生了许多变化。在DSM-Ⅲ中，社交恐惧只是恐惧障碍的一种亚型；DSM-Ⅲ-R将各种害怕被拒绝所致的社交焦虑都诊断为社交恐惧症，并分为泛化型和孤立型；DSM-Ⅳ（1994）和DSM-Ⅳ-TR（2000）在社交恐惧症后，用括号加注了社交焦虑障碍，将焦虑恐惧、考试焦虑、儿童回避障碍和成人回避性人格障碍都作为SAD的亚型。

2.鉴别诊断

（1）正常害羞：

胆小害羞、见陌生人不敢说话，在儿童和青少年中很常见，可能是一种正常的人格特征。多数这类儿童随着年龄增长、接触范围扩大，胆小害羞会逐渐改善，不引起心理痛苦，不影响日常生活和学习等社会功能，就不能认为是病理性的。只有当害羞、怕见人、不敢说话等现象逐渐加重，给个体带来心理烦恼，社交、学习和生活等社会功能受到显著影响，才需考虑SAD的可能性。

（2）惊恐障碍和场所恐惧症：

惊恐障碍是突然、预想不到的严重焦虑发作，以突出的、严重的生理症状为主要表现，如心跳加速、呼吸急促、大汗淋漓、突然晕倒、死亡恐惧感。场所恐惧症是回避那些可能会导致惊恐发作或难以逃避的场所，如大量人群集聚的场所（广场、会场）、密闭的空间（电梯、火车、飞机）。不是所有惊恐发作都是由惊恐障碍引起的，也不是所有恐惧性回避都可归于场所恐惧症。只要简单地询问患者：“在感到焦虑或不舒服之时或之前，你想到什么了?”就能解决诊断困境。SAD患者清楚地知道焦虑的根源（被人审视和负性评价），害怕名誉受到损害；惊恐障碍或场所恐惧患者不知道躯体害怕症状的由来（症状是突发的、不可预期的），害怕生命受到威胁。

（3）重性抑郁症：

SAD常与重性抑郁共病，SAD可引起抑郁，重性抑郁可伴有社交回避。如果社交回避仅局限于抑郁期，按等级诊断原则，只诊断重性抑郁症，不再诊断为SAD；如果抑郁发作前就存在或抑郁缓解后依然存在社交焦虑和回避症状，可考虑共病诊断；如果抑郁症状达不到重性抑郁的诊断标准或有足够证据说明抑郁症状是SAD的反应，可只诊断SAD。

（4）其他精神障碍：

精神分裂症患者可能存在社交恐惧或社交退宿行为，但这些症状是核心症状的反应或继发性症状，根据核心症状可以鉴别，精神分裂缓解期也会有社交焦虑和回避，那是怕别人知道自己是精神病或病耻感所致。SAD可能与进食障碍共病，SAD患者是怕别人发现进食行为不雅而不敢公共场所进餐，因想与别人一起进餐又怕别人评价感到焦虑；进食障碍患者是怕暴饮暴食或催吐呕吐被人发现而偷偷进餐，因想吃又怕发胖感到焦虑。类似，强迫障碍可能存在社交焦虑和回避，那是强迫思维和行为所致，如不由自主想看别人的隐私部位或想触摸别人的冲动，为此感到脸红和回避。体象障碍患者坚信自己外表变形、丑陋，无脸见人而感到焦虑，并回避社交活动；SAD有时与体象障碍共存，无法区分因果关系，可以诊断为共病。SAD患者有物质滥用或自主服药现象，因此在诊断SAD时要特别注意是否存在酒精和药物滥用问题。

（5）人格障碍：

SAD发生于儿童和青少年期，持续到成年期，与人格障碍有某些类似之处。分裂型人格障碍存在社交焦虑和回避行为，这种社交害怕是偏执性的，与负性评价无关，社交回避是主动的，他们不愿意与人交往，喜欢那种孤独生活，而SAD患者是想与人交往，又怕别人的负性评价。还有一种特别类型的人格障碍——回避性人格障碍与SAD更难鉴别，两者共病率达到50%～90%，发病年龄、症状和诊断标准也非常类似，有研究提示回避性人格障碍是更严重、更持久的SAD，5年缓解率不到41%，因此，在鉴别诊断困难时，可优先诊断为回避性人格障碍。

（6）儿童期发育障碍：

社交焦虑和社会交往缺陷是孤独谱系障碍的重要特征，在鉴别诊断上有时存在困难。SAD儿童的社会交往能力和言语功能正常，并有交往需求，与亲人沟通没有困难，也不会感到焦虑；而孤独症儿童交往和言语交流严重缺陷，兴趣狭窄、行为刻板，他们乐意独自玩耍，也不跟父母交流，只要当他们行为被阻止时才会感到焦虑和发脾气。选择性缄默症是一种特殊综合征，这类儿童在家中父母和熟人面前言语技能正常，但不与不熟悉的同伴讲话，可能与社交焦虑有关，可以作为SAD的一种亚型。

（7）躯体疾病：

任何躯体疾病，只要患者担心会给别人留下不好印象，都可能引起社交焦虑，如帕金森病、口吃、严重肥胖、粉刺或其他容貌毁损、或其他不“名誉”的躯体疾病。虽然所有诊断标准都要求排除躯体疾病所致的社交焦虑，但当社交焦虑特别明显，造成社会功能损害和心理痛苦时，诊断SAD和给予适当治疗对患者还是有帮助的。

五、治疗方案选择

大量临床随机对照试验表明药物和认知行为治疗对SAD具有较好的效果。一项荟萃分析显示：在临床医师评定量表上，SSRI的效应为1. 5，暴露治疗和认知重建的效应为1. 8，并有研究提示药物起效更快，认知行为治疗效果更持久。美国SAD治疗指南指出药物治疗或认知行为治疗都可作为SAD的一线干预手段，目前还没有明确证据表明药物和认知行为治疗联合使用具有更好的效果，仅有一项研究显示环丝氨酸（D-cycloserine）能增强心理治疗的效果。治疗方案（药物治疗、认知行为治疗或联合治疗）的选择取决于医师主观经验和患者具体情况的整合，很难给出通用的指导原则，下列建议可供参考。

心理治疗的技术含量较高，需要专门的训练，需要投入大量的时间和精力，而且经济效益不高，工作繁忙和不太擅长心理治疗的临床医师可以首先考虑药物治疗；文化程度低、习惯看病吃药、不愿浪费时间、不信任心理治疗的患者可先考虑药物治疗；病情严重和合并其他精神障碍的患者也可先考虑药物治疗；那些不能从心理角度看待心理问题、拒绝进行暴露练习或不能忍受暂时痛苦的患者不适合心理治疗。

那些特别担心药物治疗的副作用和药物治疗的远期效果，尤其是男性患者担心服药会影响性功能；害怕长期服药、又担心停药会复发、计划要生孩子的患者，可以考虑心理治疗；那些不能担负长期服药的经济压力（尤其是那些无业或失业的），但有时间的患者可以考虑心理治疗。

药物治疗和认知行为治疗都具有较好的效果，尽管没有足够证据说明药物和心理治疗联合可以提高疗效，如果没有反对证据，可以采用联合治疗。有些患者就诊前已在别处接受药物治疗，患者没有特别要求停药，治疗师可建议在继续服药的基础上，接受心理治疗。如果服药已超过半年，症状没有明显的改善，或患者不能忍受药物的副作用要求停药，可以考虑停药接受心理治疗，或在接受心理治疗的过程中逐渐停药。

尽管药物能改善多数患者的症状，但很少能永久性治愈，而且存在一些药物副作用。多数患者服药时症状会有明显改善，但停药后症状可能反复，即便患者愿意长期服药，药物的长期效果也不是非常确切、不能完全阻止症状反复；即便药物治疗有效，患者也可能因种种原因（药物副作用、认识问题、经济负担、结婚怀孕）中途停药、引起症状反复。对这些患者最好的治疗方案是SSRIs类药物与认知行为治疗联合使用。

六、一例特殊社交焦虑障碍

王某，男性，29岁，未婚，大学文化，某公司设计人员。害怕在公共厕所小便17年，在读大学期间，曾因该问题导致严重焦虑、抑郁和自杀，在当地知名的精神卫生机构住院治疗半个月，诊断为抑郁症，因患者不满意他们的治疗方式而自动出院。在过去15年中，曾在多家精神卫生机构或心理咨询机构寻求帮助，问题始终没有得到解决，目前已辞职在家6个月。在万般无奈之下，又去某家心理咨询机构寻求帮助，后来他们邀请我去为该患者做心理咨询。根据患者的临床表现诊断为社交焦虑障碍——排尿不能症，经两小时咨询，未用任何药物一次性解决了患者的排尿恐惧。

1.来访者自述

程教授，我的问题实在有点难以启齿，讲出来怕你会笑话我。我的主要问题就是不敢在公共厕所大小便，这个问题困扰我17年，曾看过很多医师，问题始终没有解决，我自己也想尽了一切办法都未能解决。为解决这个问题，我把工作都辞掉了。他们说你曾经治好过像我这样的患者，如果这次再治不好，我就没希望了。

我的问题是在小学五年级时发生的。记得有一天，课间上厕所，当时人很多，同学们排队等小便，当时我小便很急，可是轮到我小便却没有立刻解出来，后面的同学急着催我快点、快点，好像还有人推了我一下，刚解出的小便又憋了回去，后面的同学哄堂大笑，有的同学说我没有小便装模作样，有的同学说我有毛病，弄得满脸通红，不知道说什么好，于是迅速逃离卫生间回到教室。以后有几次下课到公共厕所小便，看到有人等候就解不出来。再后来想到可能有人进来，小便也解不出来，害怕下课和同学一起上厕所，因此只有等到上课铃声响后，才去厕所小便，所以经常上课迟到。为这事没少挨老师的批评，每次老师问我为什么迟到，我都是哑口无言、面红耳赤，同学们也觉得我怪怪的，用异样的眼光看我。这件事从没有与人说起，觉得这是件非常丢脸的事情。

从那以后，我下课很少和同学一起玩，因为怕他们拉我一起去上厕所，从此人变得越来越孤僻。为了减少小便次数，我早上不吃稀饭、不喝牛奶，白天基本上不喝水，每天中午都回家小便，就这样读完了小学和初中。进入高中后，学习很紧张，学校离家比较远，中午无法回家，我只好等同学们午睡时才去厕所，但后来发现也不安全，因此每天中午都要跑到很远地方去解小便。因为我不敢和同学一起玩，把所有的时间都用在学习上了，虽然老师和同学都觉得我有点怪，因为学习成绩好，他们对我的态度还算不错的，后来以比较好的成绩考取了四川某所大学。

进入大学后，发现大学学习和生活方式跟中学完全不一样，课堂纪律没有中学严，尤其是上大课时，迟到或上课中途溜出来，老师并不在意。这使我感觉轻松了许多，可以让我找到上厕所的机会，只是不敢和同学一起玩，也不敢一个人外出游玩，怕找不到安全的地方上厕所。大学一、二年级就这样不知不觉地过去了。到大三的时候，烦恼又来了。经过两年的大学生活，同学们都相互熟悉了，相互之间的交往也多了，有些同学开始谈恋爱了，我则不敢融入他们中间去，整天孤零零的，人也越来越抑郁。当同学们邀我一起玩时，我还得找各种借口拒绝他们，内心感到特别痛苦，于是想到自杀。被人发现后送到当地的精神卫生机构住院治疗，诊断为抑郁症，因不满意他们的治疗方式，两周后自动出院，回家休学一年，后继续上学直到毕业。

毕业后到无锡某公司工作，打算一边工作，一边解决在公共厕所小便困难的问题。开始因有了自己独立的生活空间，痛苦程度不像以前那样明显，4年来，自己也看了许多心理学方面的书籍和在互联网上寻求帮助，也找过好朋友帮忙，但没有效果。随着年岁渐长，恋爱婚姻方面的压力越来越大，有一些同事主动给我介绍对象，都被断然拒绝，我想他们肯定怀疑我有什么问题，觉得抬不起头，痛苦和烦恼再次侵扰我，于是我于半年前辞去了工作，想通过自己的努力解决在公厕小便问题，结果毫无成效，最后还是决定找专业人员帮助。

2.案例点评

排尿不能症（paruresis）也称膀胱害羞综合征（shy bladder syndrome），指在公共厕所排尿困难或不能排尿，一般在家庭或绝对安全的情况下能正常排尿，属于社交焦虑障碍的特殊类型。这类问题是比较私密的，许多患者难以启齿，更不愿意到精神卫生机构就诊，因此在精神卫生机构中这类案例不多，实际患病率可能不少。排尿不能症几乎只见于男性，通常都有偶然事件触发，呈慢性渐重病程。尽管症状局限排尿不能，但对心理、社会和生活造成严重影响，可导致物质滥用、严重焦虑、重性抑郁或自杀，也可导致辍学、失业、单身，甚至完全不敢出门。对这种病症目前还没有有效的治疗药物，据说治疗良性前列腺增生的药物能缓解症状，认知行为治疗具有较好治疗效果。

我曾接诊过两例，采用认知行为治疗取得满意效果，两例都是一次性治愈，没有使用任何药物，所用CBT治疗包含三项技术：认知技术改变自动思维和不合理信念、行为技术让患者直接暴露于恐惧情境、放松技术使患者会阴部肌肉放松。本例病程17年，在多家精神卫生机构诊治，接受过各种药物治疗，未见任何效果。曾两次休学，大学期间因严重抑郁和自杀行为，被某著名精神卫生机构诊断为抑郁症接受药物治疗，看来药物对此类心理障碍的治疗效果是有限的，唯有心理治疗能从根本上解决问题。在心理治疗中，首先要解决患者的错误认知和不合理信念，其次用放松训练使会阴部肌肉放松，最后在治疗者指导下采用暴露治疗，让来访者获得成功的体验。