第二节　乳腺外科的范畴及特点

乳房是女性魅力和母性标志的重要组成部分。随着社会的发展和生活水平的不断提高，乳房作为哺乳后代的生物功能也在现代社会中被逐渐淡化，相应地，乳房的社会性角色越来越显示出超乎以往的重要性。因此，乳腺外科的理念也从传统意义上发生了转变。解除乳房疾病，同时塑造完美的乳房形态，提高乳腺癌患者的生活质量等已经成为当今乳腺外科的显著特点。伴随这一理念的转变，以及人类对乳腺癌生物学特性不断深入地认识和乳腺癌综合治疗水平的提高而出现的一些新的手术方式如：乳腺癌保乳治疗术，前哨淋巴结活检术，乳腺癌术后乳房重建术，以及乳房美容外科等已成为当前乳腺外科的亮点和热点！

乳腺外科主要涉及乳腺良性病变，乳腺交界性肿瘤，乳腺恶性肿瘤，乳腺恶性肿瘤术后乳房重建术，乳房美容外科，乳腺癌术后复发和康复，乳腺癌相关的临床和基础研究等范畴。当今的乳腺外科同样也对乳腺外科医生提出了新的挑战。传统意义上的外科技能已经不能满足乳腺外科的发展需要，除了精湛的外科技能外，美学观念的融入，掌握一定的肿瘤内科知识和从事一些乳腺癌相关的临床和基础研究等已成为当今乳腺外科医生必备的素质！

一、乳腺良性病变

乳房良性疾病包括：非特异性乳腺炎，浆细胞性乳腺炎（乳腺导管扩张症），乳房脓肿，乳房结核，乳房湿疹等感染性疾病；乳腺增生性疾病，乳腺囊肿（单纯囊肿和乳汁潴留囊肿）；乳管内乳头状瘤；乳腺良性肿瘤（乳腺纤维腺瘤，幼年型纤维腺瘤，乳腺腺瘤，乳腺脂肪瘤，乳腺错构瘤，乳腺血管瘤，乳腺平滑肌瘤，乳腺腺肌上皮瘤和多形性腺瘤等）；乳腺纤维硬化症，乳腺脂肪坏死，乳腺异物等良性非肿瘤性病变；以及乳腺良性钙化灶等疾病。

除传统手术外，在B超、钼靶或MRI定位下的微创手术已经逐渐成为乳腺良性病变切除的新方式。

二、乳腺交界性肿瘤

乳腺分叶状肿瘤和乳腺不典型增生是常见的两类乳腺交界性肿瘤。

三、乳腺恶性肿瘤

乳腺癌是乳腺最常见的恶性肿瘤。1894年，美国医生Halsted首创的乳腺癌典型根治术是乳腺癌治疗史上的重要里程碑，因其理论合理，疗效明确，百余年来成为人们治疗乳腺癌所遵循的标准术式。该手术方式将乳腺癌术后复发率由此前的58%~85%降至6%。此后，肿瘤器官广泛切除联合区域淋巴结清扫术成为肿瘤外科的基本原则。外科由此开始进入以手术刀向癌症挑战的所谓“HalstedianSurgeon”时代。20世纪50年代人们对乳腺癌根治术进行了不少探索性的研究，总的趋势不外乎保守和扩大两方面，即以Urban为代表的扩大根治术和以缩小手术范围的Patey术式为代表的改良根治术。扩大根治术在20世纪五六十年代达到鼎盛时期，但随着时间的推移和临床经验的积累，发现其生存率并无明显改善；相反，由于手术范围无止境地扩大，术后并发症增多，手术死亡率升高。这种手术方式逐步被改良根治术取代。1979年美国国立癌症研究院对乳腺癌的治疗作了专题讨论，并提出对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌病人，改良根治术与根治术同样有效。30余年来Fisher对乳腺癌的生物学行为做了大量研究，通过动物实验及前瞻性随机临床试验，1971年Fisher领导的NSABPB-04对1700余例乳腺癌病人，随机分为乳腺癌根治术、全乳房切除术及全乳房切除区域淋巴结照射，2002年公布了随访25年的结果，三组治疗的无病生存率、无转移生存率及总生存率无明显差异。1976年Fisher开始另一组随机临床试验NSABP B-06，对1800余例肿瘤﹤4cm的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌病人，随机采用保留乳房的乳腺癌切除术、保留乳房的乳腺癌切除术加放疗和全乳房切除术，2002年公布了随访20年的结果，发现三组的无病生存率、无转移生存率及总生存率也相似，而保留乳房的乳腺癌切除术后同侧乳房肿瘤复发率高于术后加放疗组，从而确定了保乳手术的可行性和保乳手术后放疗的必要性。基于以上资料，Fisher提出乳腺癌自发病开始即是一个全身性疾病，手术范围似不影响治疗结果，并力主缩小范围，而加强术后综合辅助治疗。20世纪60年代开始，在欧美多个临床中心相继开展了保乳手术的前瞻性随机对照研究，如意大利的Milan，美国的NSABP、国立癌症研究所（National Cancer Institute，NCI），法国的Gustave-Roussy，丹麦的Danish等，经过6~10年的随机分组研究，得出了早期乳腺癌保乳治疗的效果与Halsted经典根治术相同的结论，充分证实早期乳腺癌（Ⅰ、Ⅱ期）保乳手术联合放射治疗的合理性、可行性与安全性。在欧美等发达国家，保乳治疗已成为早期乳腺癌的常规治疗方法。随着早期乳腺癌功能保全性手术联合放疗的综合治疗日趋成熟，目前早期乳腺癌保乳率在美国已达70%，日本为40%，香港为30%，法国为50%。我国保乳治疗的工作起步较晚，各家医院报道不一，最高的已达50%以上。但是，最近的统计发现我国西部地区乳腺癌的保乳率约占各期乳腺癌手术的6%。尽管早期乳腺癌保乳治疗的效果与根治术在局部复发风险和总体生存率上无明显差别。但是，影响保乳术后局部复发的因素很多，如：年龄，是否为三阴乳腺癌，CerBb-2是否过表达，术后综合辅助治疗措施等。然而，在目前的临床实践中发现，病理学的镜下切缘性质和手术切除范围是影响局部复发最主要的因素。一般认为只有切缘既不存在浸润癌成分，也不存在导管原位癌或不典型细胞成分才能确定为切缘阴性。对术中冰冻或术后病检证实切缘有癌残留的病人，是否继续进行再次切除保乳治疗或改行根治术目前还有争议。在治疗因素中，切除范围对复发率的影响是非常肯定的。切取活检的病人局部复发率要比切除活检病人高得多，这是可想而知的，也是没有异议的。但是对于在切除大体病灶基础上应进一步扩大多少切除范围方面，目前还有很大争议。对中、晚期乳腺癌进行新辅助治疗（化疗或内分泌治疗）使肿瘤降期后，再行保乳治疗以此提高保乳率，这一观点已经得到多数学者的认同。但是，对中、晚期乳腺癌进行新辅助治疗后行保乳治疗，局部复发率增加是肯定的，各家报道不一。因此，对这类病人如何看待保乳和局部复发还有待于在临床实践中进一步证实。

目前，常见的乳腺癌根治性手术有5种，包括保留乳房的乳腺癌切除术均属于治疗性手术，而不是姑息性手术。①乳腺癌典型根治术（radical mastectomy）：手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。该手术方式主要适应于局部晚期乳腺癌（ⅢA-ⅢC期），特别是胸肌和胸壁有肿瘤侵犯或腋窝及锁骨下有较多淋巴结转移的患者。②乳腺癌扩大根治术（extensive radical mastectomy）：在乳腺癌典型根治术基础上，同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结（即胸骨旁淋巴结）。该手术方式适应于局部晚期乳腺癌（ⅢA-ⅢC期）同时伴有胸骨旁淋巴结转移的患者。③乳腺癌改良根治术（modified radical mastectomy）：有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；二是保留胸大肌、胸小肌。前者淋巴结清扫范围与根治术相仿，适用于锁骨下淋巴结较多，清扫Ⅱ、Ⅲ组淋巴结困难者。该手术方式保留了胸肌，术后外观效果较好，上肢功能影响小，目前已成为常用的手术方式。④全乳房切除术（total mastectomy）：手术切除整个乳房，包括腋窝及胸大肌筋膜。该手术方式适应于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜做根治术者。⑤保留乳房的乳腺癌切除术（lumpectomy and axillary dissection）：手术包括切除完整肿块及其周围适量的正常乳腺组织加腋窝淋巴结清扫，术中应确保切除标本的边缘无肿瘤细胞残留。术后必须辅以放疗等综合辅助性治疗（见图1-2-1）。

随着外科技术的发展，以及肿瘤综合治疗手段的进步。近年来一些新的手术方式相继出现。

（1）保留乳头乳晕复合体的乳房皮下切除加腋窝淋巴结清扫术（the nipple areola complex sparing mastectomy，NSM）：

该手术方式适应于肿瘤较大（﹥3cm），多中心肿瘤，弥散性微小钙化，保乳术中冰冻或术后病检证实有癌残留，保乳术后局部复发；病灶距乳头乳晕复合体有一定距离。术中冰冻证实乳头乳晕复合体后方无癌细胞残留；术中或术后乳头乳晕复合体需行放射治疗。若术中冰冻或术后病理证实乳头乳晕复合体后方有癌细胞残留，将不再保留乳头乳晕复合体。目前，多临床中心的研究表明，该手术方式在肿瘤学上是安全的；其局部复发，远处转移，无病生存和总体生存与其他根治术无显著差异。

（2）保留皮肤的乳房切除加腋窝淋巴结清扫术（skin-sparing mastectomy，SSM）：

SSM是近20年来兴起的一种手术方式，术中切除整个乳腺组织和乳头、乳晕及肿瘤上方部分皮肤，保留绝大部分乳房皮肤。该手术方式适用于肿瘤位于乳头、乳晕下方或距离乳晕较近，结合术前的临床体检，病理检查，影像检查，绝大部分乳房皮肤没有肿瘤侵犯。目前，SSM手术方式在欧美国家广泛使用，在肿瘤学上是安全的，肿瘤的局部复发和远处转移较其他根治术无明显差异。以上两种手术方式主要用于乳腺癌术后及时乳房重建的患者，由于该手术方式保留了乳头乳晕复合体，以及大部分自身乳房皮肤和乳房皱褶，使重建乳房的美容效果明显优于其他根治术的重建乳房（见图1-2-2）。

（3）前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLN）：

该项工作是20世纪90年代乳腺外科的一个里程碑式的进展。指患侧腋窝中接受乳腺癌淋巴引流的第一站淋巴结，可采用示踪剂显示后切除活检。根据前哨淋巴结的病理结果预测腋窝淋巴结是否有转移，对前哨淋巴结阴性的乳腺癌病人可不做腋窝淋巴结清扫，从而减少了因不必要的腋窝淋巴结清扫而带来的术后并发症和上肢淋巴水肿的发生率。然而，乳腺癌淋巴结的转移可发生在腋窝淋巴结、胸肌间淋巴结（Rotter’s淋巴结）或内乳淋巴结，因此，以上区域都有可能存在前哨淋巴结，但以腋窝淋巴结的机会最高。前哨淋巴结活检适应于早期乳腺癌（T0-T1），临床上腋窝淋巴结阴性的病人。目前，对中、晚期乳腺癌或临床上腋窝淋巴结阳性的病人，经过新辅助治疗后，进行前哨淋巴结活检的临床研究已有报道，结果还有待于进一步临床研究。与腋窝淋巴结清扫相比，前哨淋巴结活检损伤小，可使病理检查集中于少数淋巴结，也有可能使淋巴结阴性病人免受腋窝淋巴结清扫创伤的并发症。迄今临床研究结果表明，在选择适当的乳腺癌病例中，前哨淋巴结活检是有效的（检出率﹥95%）、可靠的（假阴性率﹤5%）。目前，前哨淋巴结活检技术已在欧美等发达国家广泛开展，我国的一些医院也相继开展（见图1-2-3）。

四、乳腺癌术后乳房重建

乳房重建已成为乳腺癌手术的一种新选择，20世纪70年代以来，研究发现乳房重建对肿瘤本身无负面影响，以及患者在身体和精神上需求的增加，乳房重建手术才得以推广、流行。随着乳房植入物（硅胶假体）和游离肌皮瓣技术的开展，更加快了乳房重建技术的发展。目前，在欧美等发达国家乳房重建已经成为乳腺癌术后的一种常规手术被广大医生和患者所接受。近几年来，乳房重建在国内一些大型医院也相继开展，但是都还处于起步阶段，主要是以自身肌皮瓣为主，接受人群主要是大城市的中、高端人群。多数患者对乳房重建不了解，担心重建手术会影响本身肿瘤的治疗和预后。患者对假体的接受度不高，担心植入物会对身体产生危害。更不愿接受Ⅱ期重建和再次塑形手术。很多专科医生也缺乏对乳房重建知识、技能的了解和掌握。以上诸多因素使我国的乳房重建起步较晚，发展滞后。

2010年NCCN指南已经将乳腺癌术后乳房重建纳入乳腺癌综合治疗的一部分。乳房重建不但可以修复乳腺癌根治术后胸壁的缺损，重塑胸壁外形，避免因长期使用外置假体给生活带来的不便；同时也能增强患者的自信，避免因乳房缺失给患者造成的心理压力。

（一）重建材料的选择

目前用于乳房重建的材料主要有两大类：自体组织（autologous）和乳房植入物（implants）。常见的自体组织有背阔肌皮瓣（Latissimus dorsi myocutaneous flap），腹直肌皮瓣（The transverse rectus abdominis muscle flap，TRAM）和游离腹壁下深动脉穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator free flap，DIEP），以及脂肪肌瓣，部分筋膜法横行腹直肌肌皮瓣（TRAM），联合肌皮瓣（TRAM）+腹壁下动脉穿支（DIEP）皮瓣等。常见的乳房植入物有生理盐水假体（saline-filled implants）、硅胶假体（silicone gel-filled implants）和组织扩张器（expander）。

1964年美国的Cronin和Gerrow首次使用硅胶假体，后来因其安全问题在1996年被美国食品药品管理局（the US Food and Drug Administration，FDA）禁止使用。但是，近年来的研究没有发现假体的使用与肿瘤的发生相关，其副作用主要来自于局部（假体挛缩、假体破裂和假体变形），有关假体是否引发自身免疫系统疾病的问题目前还有争论。因此，2006年FDA再次批准硅胶假体用于临床。由于假体重建具有操作简单，创伤小，并发症相对少，住院时间短，安全性高等优点，目前在欧美国家已被医生和患者普遍接受。

自体组织的优点：重建乳房的形态和手感较假体好，手术完成后可终身保持，对侧乳房一般不需要塑形。自体组织的缺点在于手术创伤大，并发症相对多（如：皮瓣部分或全部坏死，腹壁切口疝等），手术操作较复杂，住院时间长，手术瘢痕明显。

（二）重建时机的选择

乳房重建的时机可分为三种：即时重建，延迟重建，即-延期重建。

1.即时重建（immediate reconstruction）

在乳腺癌根治术同时完成的重建。目前，即时重建占乳房重建的大部分，对T0-TⅡA的乳腺癌患者，即时重建是常规考虑的手术方式。有很多因素影响患者对即时重建的选择，其中最主要的因素是：①担心重建手术会延迟肿瘤的辅助治疗；②担心重建手术增加肿瘤复发的机会；③重建的乳房会延误肿瘤局部复发病灶的检测。近20年的临床研究证实，这些担忧是没有依据的。Newman等通过540例乳腺癌术后即时重建的患者，其中50例局部晚期的患者，与72例同样条件下局部晚期未接受即时重建的患者比较，平均随访58.5个月发现，无论是局部复发和远处转移，这两组患者无明显差异。同样地，Langstein等通过1988-1998年10年期间的1694例即时乳房重建的患者（手术方式：腹直肌皮瓣、背阔肌皮瓣、假体）随访发现：在1694例重建病例中有39例局部复发（2.3%），大部分复发灶位于皮肤和皮下，不影响复发灶的检测。仅少部分复发病灶位于胸壁，对于胸壁复发的患者多伴有远处转移，对生存率无影响。由此证明乳腺癌术后即时重建在肿瘤学上是安全的，甚至对一些局部晚期乳腺癌也是如此。最近的调查发现，影响乳腺癌患者是否接受即时乳房重建的关键因素是医生的建议，而不是患者担忧的肿瘤安全性问题。即时重建已成为一种流行趋势被广大患者和医生所接受。

2.延迟重建（delayed reconstruction）

是乳腺癌根治术后，化疗和放疗结束后进行的乳房重建。选择延迟重建的时间，主要依据全身肿瘤治疗和治疗后胸壁皮肤的愈合情况。但是，选择延迟重建的理由主要有几点：①担心肿瘤的局部复发。②术后放疗对重建乳房美容效果的影响，特别是用假体重建的患者，放疗后重建乳房变形和假体包膜挛缩的机会大大增加。③重建乳房对术后放疗的影响。目前，多数观点认为：对晚期肿瘤，腋窝淋巴结转移多，术后需要放疗的患者，以及炎性乳腺癌患者适合选择延迟重建。术后是否需要放射治疗是选择延迟重建的主要因素。

3.即-延期乳房重建（immediate-delayed reconstruction）

是在保留皮肤的乳腺癌根治术同时埋置组织扩张器（tissue expander），根据术后病理结果，对不需要放疗的患者可以行即时重建，对需要行放疗的患者等待化疗和放疗结束后，行延期重建。

即时重建的优点：①根治术和重建手术一次完成，避免再次手术的痛苦；②术后美容效果较延迟重建好；③技术难度相对较低。

即时重建的缺点：①术后并发症相对较多（如：皮瓣的部分或全部坏死，术后出血等机会增加）；②若术后需要放疗，会影响重建乳房的美容效果和增加术后放疗难度。而延迟重建的优、缺点则恰恰相反。

如何选择乳房重建的时机，主要取决于根治术后肿瘤是否需要放射治疗；其次是患者对不同时机重建的接受程度。

（三）重建方式的选择

乳房重建的方式有很多种，常见的重建方式有：

1.保留乳头乳晕复合体的乳房重建（the nipple areola complex sparing mastectomy，NSM）

其适应范围：肿瘤较大（﹥3cm），多中心肿瘤，弥散性微小钙化，保乳术中冰冻或术后病检证实有癌残留，保乳术后局部复发；病灶距乳头乳晕复合体有一定距离；术中冰冻证实乳头乳晕复合体后方无癌细胞残留；术中乳头乳晕复合体需一次性放射治疗16Gy。若术中冰冻或术后病理证实乳头乳晕复合体后方有癌细胞残留，将不再保留乳头乳晕复合体。重建材料可以选择假体、背阔肌皮瓣或腹直肌皮瓣等。目前，多临床中心的研究表明，该手术方式在肿瘤学上是安全的；其局部复发，远处转移，无病生存和总体生存与其他根治术无显著差异（见图1-2-4）。

2.保留皮肤的乳房重建（skin-sparing mastectomy，SSM）

SSM是近20年来兴起的一种重建方式，术中切除整个乳腺组织和乳头、乳晕及肿瘤上方部分皮肤，保留绝大部分乳房皮肤。该手术方式适用于肿瘤位于乳头、乳晕下方或距离乳晕较近，结合术前的临床体检，病理检查，影像检查，绝大部分乳房皮肤没有肿瘤侵犯。由于该手术方式保留了大部分自身乳房皮肤和乳房皱褶，使重建乳房的美容效果明显优于其他根治术的重建乳房。目前，SSM手术方式在欧美国家广泛使用，在肿瘤学上是安全的，肿瘤的局部复发和远处转移较其他根治术无明显差异。重建材料可以选择假体、背阔肌皮瓣、腹直肌皮瓣或游离腹壁皮瓣等。

3.腹直肌皮瓣重建（The transverse rectus abdominis muscle flap，TRAM）

自1982年TRAM技术问世以来，因其可以提供足够的软组织量不需要假体，重建乳房的形态和手感好，且可以长久保持乳房形态等优点，一直受到欧美国家的推崇，成为目前自体组织重建的优先选择。TRAM适用于肥胖，下腹壁有足够脂肪组织且乳房丰满的患者，下腹部无手术史（如：腹部整形，腹壁抽脂以及其他影响腹壁血供的手术）。由于一侧或双侧腹直肌的缺失，导致腹壁强度的削弱，使术后腹壁疝的发生率增加（约5%），特别是采用双蒂皮瓣重建的患者。由于皮瓣过大，术后易出现皮瓣缺血坏死（见图1-2-5）。

4.游离腹壁下深动脉穿支皮瓣重建（deep inferior epigastric perforator free flap，DIEP）

为减少腹壁疝的发生，近年来开展了DIEP重建方式，该手术只转移下腹壁的脂肪组织，将腹壁下深动脉穿支与胸廓内动脉或乳内动脉吻合，降低了腹壁疝的发生。由于该重建方式涉及显微外科技术，使手术难度，手术时间和手术费用等明显增加。

5.背阔肌皮瓣重建（latissimus dorsi myocutaneous flap）

1977年背阔肌皮瓣首次用于乳房重建，在TRAM技术问世以前，一直是自体组织重建的首先。将背部椭圆形皮瓣连同背阔肌转移至胸壁，一方面弥补了胸壁皮肤的不足，同时也提供了一定的组织量，该手术方式可靠，据报道皮瓣的坏死率不足1%。由于背阔肌皮瓣提供的组织量有限，对乳房较丰满的患者往往需要加乳房植入物（背阔肌+假体重建）。然而，据长期随访发现，背阔肌+假体重建方式中假体包膜挛缩、硬化的发生率高。因此，目前欧美国家的自体组织重建中，背阔肌皮瓣的使用率明显低于腹直肌皮瓣。但是，在亚洲国家中，由于乳房偏小的女性比例高，背阔肌皮瓣的使用依然很普遍（见图1-2-6）。

6.其他重建手术方式

部分筋膜法横行腹直肌肌皮瓣（TRAM皮瓣）。传统的TRAM皮瓣虽然可为重建乳房提高更多的组织，但是腹壁疝、腹壁膨出等并发症发生率较高。国内部分临床研究发现于乳房根治术即刻采用保留部分前鞘的TRAM皮瓣重建乳房，患者术后均常规行放化疗或内分泌治疗，皮瓣均成活，未见腹壁疝和腹壁膨出发生，随访未见肿瘤复发和转移。重建乳房外形好，与健侧对称性好，弹性好，患者自我满意度高。故部分筋膜法TRAM皮瓣即刻再造重建，可保持传统TRAM皮瓣手术的效果并降低术后腹壁并发症的发生率。放化疗和内分泌治疗不影响皮瓣的成活。

7.联合肌皮瓣TRAM+腹壁下动脉穿支DIEP皮瓣

栾杰等采用TRAM+DIEP联合皮瓣行乳房重建，发现它融合了TRAM皮瓣和DIEP皮瓣的优点，合理地避免了两皮瓣的不足之处，联合皮瓣只需要进行单侧腹壁穿支血管的分离和显微血管吻合，可以缩短手术时间；联合皮瓣的血供有相对较大的安全保证，提供组织量大，减少了双侧游离DIEP皮瓣较大的手术风险。对于受区缺损组织量大，不能提供可供吻合的血管，或受区血管曾收到放射治疗的损伤，以及患者同时合并内科疾病而不能耐受长时间较大创伤手术的情况下，联合皮瓣是理想的乳房重建方法。

（四）一些新术式、新技术的尝试

1.腔镜技术在乳房重建中的应用，腔镜技术在保留皮肤的乳房切除术及一期背阔肌肌瓣乳房重建术中可获得良好的美容效果。

2.神经吻合在腹部皮瓣乳房再造中的临床应用　乳腺癌改良根治术中保留胸第4、5肋间神经外侧支或者前支并与游离下腹TRAM皮瓣时保留的胸第11、12肋间神经侧支相吻合。随访发现重建乳房的表面皮肤感觉较没有行神经吻合的皮肤感觉好。另外在用DIEP皮瓣重建乳房时行神经保护可提高感觉恢复的程度和速度，同时避免了运动支的损伤。

3.带蒂前锯肌皮瓣和胸脐皮瓣游离移植，以及自体脂肪移植等。

对于不同患者而言，如何选择重建方式应充分考虑患者本人的意愿，患者的体型特征和全身情况，以及肿瘤的治疗计划，重建术后效果等综合因素。

（五）重建效果及并发症

总体而言，自体组织重建的美容效果优于假体重建；及时重建的美容效果优于延迟重建。及时重建的全身和局部并发症高于延迟重建。

常见的近期并发症：感染，出血，皮瓣的部分或全部坏死。远期并发症：假体破裂，包膜挛缩，乳房变形疼痛，腹壁疝等。据报道，及时重建（假体或扩张器）的包膜挛缩发生率远远高于延迟重建。

（六）重建与放射治疗

放射治疗可以降低肿瘤的局部复发，提高患者生存。近年来乳腺癌辅助治疗中，放射治疗被越来越广泛地运用。同时，因放射治疗影响重建乳房美容效果的现象，也越来越受到人们的关注。放射治疗对乳房重建的影响主要来自两个方面：①对胸壁软组织的影响：纤维化、弹性丧失、挛缩。②射线对皮瓣血管蒂的影响（如：TRAM）。普遍的观点认为，放射治疗后自体组织（背阔肌或腹直肌）重建的美容效果优于假体重建。假体重建患者在放射治疗后的并发症让人担忧，有资料报道用假体或扩张器行及时重建的患者，放射治疗后的并发症高达30%。同时，术后伤口感染或伤口裂开等并发症将延迟放射治疗。由于术前很难准确判断是否需要术后放射治疗，根据术前评估对术后需要放射治疗可能性大的患者，选用假体或扩张器行及时重建时需谨慎！对这类患者应优先选择自体组织重建。据Williams等报道，自体组织重建接受放射治疗后其并发症的发生率无明显增加。

（七）重建与辅助化疗

及时重建会增加伤口并发症的发生如：出血，皮瓣坏死等。但是，及时重建局部并发症的出现并不影响术后辅助化疗的进行。虽然，术后的辅助化疗会使伤口感染的机会增加，然而及时重建手术后的辅助化疗不会增加伤口并发症的发生如：再次手术，假体的取出，以及供体部位的并发症。

（八）重建与肿瘤复发

乳房重建后肿瘤局部复发的问题一直困扰着医生及患者。担心重建手术增加肿瘤复发的机会，重建的乳房会延误肿瘤局部复发病灶的检测。目前多数的临床资料显示：重建手术没有使肿瘤的局部复发率增加；局部复发病灶主要位于皮肤和皮下，因此重建乳房不会掩盖复发病灶的检测；胸壁复发患者的比例低，这类患者往往伴有远处转移，乳房重建对其总体生存无影响。Noone等通过306例乳腺癌术后及时乳房重建（假体207例，扩张器84例，肌皮瓣15例）患者的13年随访发现，及时重建乳房患者的局部复发率与未接受及时重建患者的局部复发率无显著差异，重建乳房没有掩盖对局部复发灶的检测。McCarthy等通过618例乳腺癌（Ⅰ~Ⅲ期）患者，其中309例接受及时重建手术（假体，扩张器、肌皮瓣），随访2年发现，重建患者的肿瘤局部复发率为6.8%，未接受重建患者的局部复发率为8.1%（P=0.6015）。

（九）重建与年龄

目前，对中、青年乳腺癌患者根治术后行乳房重建的观点，正逐渐被患者和医生接受。然而，对老年乳腺癌患者（﹥65岁）行乳房重建没有受到重视！普遍的观点认为，老年乳腺癌患者行乳房重建不但增加了手术风险，而且对患者的生活质量提高不明显。近年来国外资料显示，老年乳腺癌患者根治术后行乳房重建对生活质量明显提高。Girotto等通过1997~2001年的400例老年乳腺癌患者（65~77岁，平均年龄69.3岁）行乳房重建（假体50%，DIEP 25%，TRAM 14%，背阔肌皮瓣11%），通过自述式问卷随访发现，与同龄患者比较在总体生活质量上明显高于未接受乳房重建的同龄患者；与青年患者比较除身体功能外，精神健康方面的评分高于青年乳腺癌患者。August等认为对老年乳腺癌患者而言，乳房重建是一种安全的选择。

随着乳房重建技术的不断成熟，乳房重建将是乳腺癌患者恢复体型的最佳选择。是否选择乳房重建，以及选择乳房重建的材料，重建时机，重建方式等应该充分考虑患者本人的意愿，结合患者的体型特征和全身情况，以及肿瘤的综合治疗计划，评估重建术后效果等综合因素。对适合保留乳房的患者不主张行乳房重建。

五、乳房美容外科手术

乳房美容外科既是一种手术，在某种意义上其实也是一种艺术，需要医生利用手术技巧，发挥审美的潜能，以求达到最佳的美容治疗效果。常见的乳房美容手术有：隆乳术，乳房上提固定术，乳房充填悬吊固定术和乳房缩小术等。

（一）隆乳术

当计划行隆乳术时，应当认识到要作出三个基本决定来设计手术方案，即切口的选择、理想的腔隙层次选择、合适假体的选择。切口设计，其位置应利用腔隙的剥离和假体的置入，同时应考虑术后手术瘢痕应在一个不显眼的位置。基于这种考虑，隆乳术有4个可选择的切口：乳房下皱襞切口、乳晕旁切口、经腋窝切口和经脐缘切口。对假体置入的腔隙目前有4种选择：完全肌肉下层次、部分胸大肌下层次、腺体层次和筋膜下层次。选择肌肉下层次发生假体移位的机会增加；而选择腺体下层次置入假体后包膜挛缩的发生率增加；筋膜下层次是最理性的置入间隙，术后发生假体移位和包膜挛缩的机会相对较少，但是技术难度要求高。假体的选择：目前假体的设计种类很多，比如圆形与解剖型、光面与毛面、盐水与凝胶，不同类型的凝胶（比如聚合凝胶），具有不同突出度的假体，盐水/凝胶混合假体，这些可以相互混合和匹配成上百种不同的假体。面对这么多的选择，对一个特定的患者选择一个最合适的假体是一个令人畏缩的挑战。

（二）乳房上提固定术

该手术是针对乳房下垂的女性矫正下垂的手术方案。乳房下垂有4种基本类型：位置性乳房下垂、体积性乳房下垂、乳房皮肤性下垂和乳头乳晕复合体的下垂。任何纠正乳房下垂的设计方案一般需要满足三个要求。首先，必须将乳头和乳晕提升到一个较高的位置而不损害其血供。其次，必须减少多余的皮肤包被。最后，必须控制好乳房的形状。

（三）乳房充填悬吊固定术

该手术主要针对乳房发育不全和腺体或乳头-乳晕复合体（NAC）下垂一起发生的病人。对这些病人，单纯隆乳只能造成假体较乳房位置偏高，相对NAC位置更低，从美容角度更不可接受。相反，只做乳房悬吊可能使乳房皮肤包被仍旧空虚，因为没有足够的实质支持来达到病人想要的效果。由于这些理由，要获得最佳的美容效果，隆乳术和上提悬吊固定术两者联合进行就变得必须。

（四）乳房缩小术

在乳腺整形手术中，乳房缩小术是最能展示一个整形外科医生的手术水平和审美水准的一个手术方式。乳房缩小术是将多余的皮肤、脂肪和乳腺实质导致的乳房不美观，通过恰当的切口设计和对乳房体积的精心处理，不但可以使乳房缩小，而且可以长期保持优美的外形。乳房缩小术主要有4种不同的手术方式：吸脂乳房缩小术、乳晕环形+垂直切口乳房缩小术、短瘢痕环乳晕下蒂乳房缩小术（SPAIR）、“倒T型”乳房缩小术（伴/不伴乳头-乳晕游离移植）。然而，任何乳房缩小手术方式可以分解为4个技术要求，每个要素是为了一个特定的手术目标：①对乳头-乳晕复合体血供的处理：任何手术方式必须形成某种类型的“蒂”以维持乳头-乳晕复合体的血液循环。②对多余腺体的处理：围绕着“蒂”切除多余的腺体。③对多余皮肤的处理：考虑到“蒂”的选择和切除腺体的方式，适当的皮肤切口方式的选择必须支持和满足手术其他要素的完成。④对乳房形态的处理：乳房缩小术的总体目标是缩小乳房的体积以缓解上部躯体的症状，一个成功的乳房缩小术最终不但要缩小乳房，而且要达到美观的外形（见图1-2-7）。

六、乳腺癌术后复发和康复

（一）乳腺癌术后复发

乳腺癌术后复发可分为：局部复发、区域复发和远处转移三种类型。对局部复发病灶可采取手术后+放疗的处理措施；对区域复发病灶有时再次手术比较困难，可采取放疗或放疗+大块切除术；对单个的远处转移病灶如：脑转移、肺转移和肝转移等通过γ刀、手术切除、射频消融等将转移病灶消除，将有助于延长患者的生存时间。目前对保乳术后局部复发，是否再次行保乳术或改行根治术还有争议。

（二）乳腺癌术后康复

乳腺癌术后康复主要涉及上肢淋巴水肿的处理。目前，对乳腺癌术后上肢淋巴水肿依然没有特殊、有效的处理措施。随着前哨淋巴结技术的开展，将有利于减少上肢淋巴水肿的发生机会。

（三）乳腺癌术后淋巴结转移

2002年AJCC将乳腺癌同侧锁骨上淋巴结转移划分为ⅢC期。然而，对同侧锁骨上淋巴结转移的处理措施还有争议，其争论的主要焦点是：是否应该行锁骨上淋巴结清扫。欧洲观点是不主张手术清扫，通过化疗+放疗+其他综合治疗控制锁骨上转移的淋巴结。而美国观点和国内的大多数的观点均主张手术清扫，通过新辅助化疗+手术清扫+术后放疗+辅助化疗+其他综合治疗控制锁骨上转移的淋巴结。

七、乳腺癌相关的临床和基础研究

迄今为止，乳腺癌的治疗取得了很大进步，5年生存率从以前的60%~70%提高到了目前的85%~90%。这主要得益于两个方面：一是早期乳腺癌的发现率增加，其次是综合治疗手段和技术的发展。然而，在众多的综合治疗手段中，外科手术依然是可手术乳腺癌的首先治疗手段；最大限度地降低乳腺癌术后局部复发率依然是对乳腺外科医生最基本的要求。作为肿瘤外科医生不但要具备精湛的外科技能，同时应该熟悉和了解肿瘤细胞的生物学特性，掌握一定的肿瘤内科知识。

尽管，一些新的治疗方法如：靶向治疗、生物治疗和新的药物等相继出现，对乳腺癌的治疗取得了一定进步。但是，乳腺癌的治疗并无突破性进展，晚期乳腺癌的5年生存率依然在15%~20%左右。因此，我们应该从事一些乳腺癌相关的临床和基础研究，提高多学科综合治疗措施。

（任国胜）

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