3.10 电痉挛治疗
3.10.1 有抽搐电痉挛治疗（ECT）
电痉挛治疗又称电抽搐治疗或电休克治疗，是利用短暂适量的电流刺激大脑，引起患者意识丧失和全身抽搐发作，以治疗精神障碍的一种方法。
3.10.1.1 适应证
（1）抑郁症：
严重抑郁发作。
（2）木僵状态或亚木僵状态：
缄默、违拗、拒食者，
（3）严重消极、自伤，自杀：
尤其具有明显企图和行为者。
（4）严重兴奋冲动状态：
尤其伤害自己或他人者。
（5）明显幻觉、妄想：
尤其在幻觉、妄想支配下出现自杀、自伤、伤人、毁物者。
3.10.1.2 禁忌证
（1）绝对禁忌证：
没有。
（2）相对禁忌证
1）急性全身感染性疾病。
2）中枢神经系统的器质性疾病，如脑瘤、脑血管病等。严重的心血管病，如冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、心肌炎、全身动脉硬化、大动脉瘤、严重高血压等。
3）严重呼吸系统疾病，如严重的支气管炎、哮喘和活动性肺结核。
4）严重骨和关节疾病。
5）严重的肝、肾及内分泌疾病。
6）老年体弱、儿童和孕妇。
7）青光眼、视网膜脱离。
8）由于躯体疾患导致明显营养不良及一般情况虚弱、衰竭者。
9）服用对循环及呼吸有抑制的药，如利血平等。
3.10.1.3 操作方法
（1）术前准备
1）详细的检查：
必要的辅助检查和其他辅助检查。年老、体弱及以往有躯体疾患者检查更应详细。
2）治疗前4小时准备：
禁食、排空大小便、取出义齿、解开衣带领扣。如患者唾液多，或曾有治疗后呼吸恢复不畅者，可在治疗前注射阿托品和洛贝林。
3）准备必要的急救用品：
如洛贝林、咖啡因、尼可刹米、肾上腺素、毛花苷C及开口器、压舌板、注射器等。
（2）操作步骤
1）治疗床和姿势的要求：
治疗台或治疗板置于普通病床上，让患者仰卧于上，平第5～8胸椎处，垫沙袋1只。
2）治疗者和保护：
护理头部者，应将特制压舌板或裹以纱布的压舌板置于患者上、下臼齿之间，并嘱其咬紧，以固定之，以防损伤牙齿和咬舌、唇。手掌托其下颌，以防肌肉过分伸张而造成下颌脱位。另一手托住患者枕后部，并将头固定，使其不至过于后仰及摆动。上、下肢各有一人保护，防止肢体过度伸展。
3）电极放置：
常用双侧电极，平稳紧贴。也可用非优势单侧电极。
4）电量和时间：
交流电痉挛治疗机，电压用90～120V，时间0.3～0.6秒；直流电痉挛治疗机，电流量90～130mA，时间2～5秒。注意各种机型存在差异，必须仔细阅读说明书。
5）疗程和间隔时间：
一般以6～12次为一疗程。开始电疗时，1次/日，连作2～3次，以后隔日1次，4～6次后每周1次或2次。
（3）术后处理：
患者抽搐停止，即把头转向一侧，以免口腔内分泌物吸入气管；并注意呼吸是否恢复，一般均作人工呼吸，待呼吸恢复自然，即停止人工呼吸。防止患者在意识未完全清醒时跌倒碰伤等。
（4）并发症：
电痉挛治疗的并发症的发生率并不高，但后果较严重，故应予重视。
1）骨折与脱位：
常见脊柱压缩性骨折，其次为四肢骨折。骨折需停止电疗作骨科治疗。下颌脱臼应立即手法复位，复位后不影响治疗。
2）呼吸停止：
一般抽搐停止10秒后，呼吸即可自动恢复。如果30秒后呼吸仍未恢复，则需立即进行人工呼吸和保持呼吸道通畅，及时进行急救。年老体弱应作无抽搐电痉挛治疗，可在疗前注射洛贝林1支。
3）循环虚脱：
在治疗后，如发现患者皮肤苍白、血压下降、脉搏细速，应迅速注射中枢兴奋剂和强心剂如肾上腺素、尼可刹米、咖啡因等。
3.10.2 改良的电痉挛治疗（MECT）
无抽搐电痉挛治疗是利用短暂适量的电流刺激大脑，引起患者意识丧失，而达到治疗精神障碍的一种方法。在通电治疗前先注射适量肌松剂，因而无明显的抽搐发作。
3.10.2.1 适应证
同有抽搐电痉挛治疗。
3.10.2.2 禁忌证
同有抽搐电痉挛治疗。但年老体弱、骨关节疾患、心力衰竭代偿功能好者可慎用。
3.10.2.3 操作方法
（1）术前准备：
除了与有抽搐ECT相同点外，尚需在专门治疗室内进行治疗。准备好心肺复苏急救药、气管插管与活瓣气囊人工呼吸器、氧气筒、吸引器、拉舌钳等急救器材。治疗工作人员不少于3名。1名护理人员作器材准备及负责静脉穿刺；1名麻醉师负责麻醉及活瓣气囊加压人工呼吸；1名精神科医师操作电痉挛治疗机，负责观察药用量及通电后情况。
（2）操作步骤：
1）准备：
患者仰卧于治疗台上，检查口腔，去除义齿，解松衣领和裤带。
2）静注药物：
将连有20～30cm长的塑料管针头作肘静脉穿刺，用25%葡萄糖液40ml试注10ml后，即可顺序注射下列三种药：①硫酸阿托品0.5～1.0mg，注射时用注射用水稀释到2ml；②硫喷妥钠0.5g，用注射用水稀释到20ml（2.5%），缓慢静注作诱导麻醉，当静注至睫毛反射迟钝、对呼唤没有反应、嗜睡状态时即可。一般用量为0.25g左右。亦可用丙泊酚（普鲁泊福，异丙酚）200mg作诱导麻醉，该药注射后苏醒快而完全，一般用量为100mg（10ml）左右。③氯化琥珀胆碱2ml（甘油制剂内含100mg），用注射用水稀释到5ml在注射到一定剂量时（一般在50mg左右），可发现患者口角或面颊部有肌纤维呈束颤搐，历时约1～3分接着可见患者肌张力下降，腱反射（膝、踝）消失、呼吸抑制（膈、肋间肌）。这是肌肉松弛最佳时刻，开始通电治疗。
3）通电治疗：
观察到患者面肌、眼肌、口轮匝肌出现痉挛现象，或两下肢趾端呈痉挛或抽搐状态，即为有效发作。
4）人工呼吸：
通电结束，局部痉挛发作虽未停，即应以活瓣气囊（接上氧气）作加压人工呼吸，直至自主呼吸恢复。人工呼吸时间一般为5～10分钟，自主呼吸恢复后，静注针头可拔除。
（3）术后处理：
治疗结束后仍需监护15分钟左右，防止意识恢复过程中跌倒，年老体弱或伴有夹杂症的患者，更需重视术后监护。个别体质虚弱者，会出现继发性呼吸抑制，应提高警惕。
3.10.2.4 注意事项
无抽搐电痉挛治疗，理想的要求应是既有中枢的癫痫样放电，但无外周的明显痉挛发作，治疗的成败关键在于恰当地掌握麻醉药与肌肉松弛剂的剂量，及通电量。如果发生呼吸停止和循环虚脱，治疗同有抽搐电痉挛治疗。
（陈彦方）