在我国渗出性胸膜炎以结核性占最多数。患者多为青壮年，发病颇急，发热、患侧胸刺痛，呼吸、咳嗽时加剧，并有干咳、全身不适、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。热型多为不规则型或弛张型，个别不典型病例可无发热。早期积液量少时无明显体征，或有胸膜摩擦音。如积液大量时，胸痛减轻或消失，出现气促、心悸，体检发现胸腔积液体征，甚至出现心脏、气管向健侧移位的征象。慢性胸腔积液量虽不少，但由于患者逐渐适应，可无明显的气促、心悸等症状。

实验室检查血象白细胞总数正常或轻度增多，急性期常有中等度中性粒细胞增多与核左移。胸腔积液为渗出液，常呈透明的草黄色，胸腔积液有易凝固的倾向，比重常高于1.018，Rivalta试验阳性，蛋白质含量30～60g/L，多＞40g/L，细胞数为数百～数千，以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5%。胸腔积液ADA及γ干扰素增高。胸腔积液中结核分枝杆菌检出率不高（包括培养与动物接种），应用PCR技术可大大提高检出率。结核菌素试验强阳性，但老年患者可无发热，结核菌素试验亦常阴性。通常根据患者的临床表现与胸腔积液常规检查，即能确定结核性渗出性胸膜炎的诊断，而抗结核治疗的良好疗效能进一步证实此诊断。经皮闭式胸膜针刺活检阳性率可达60%～80%。内科胸腔镜诊断阳性率更高。X线胸片检查可同时发现有无肺结核病灶存在，疗程中前后对比，也有助于观察病情变化。

结核性胸腔积液有时可为浆液血性，须与肺癌转移所致血性胸腔积液相区别。前者经抗结核治疗后颜色渐转为草黄色，抽液后液量渐减少；胸腔积液ADA和γ干扰素升高。后者有明显的血性，积液量和颜色不因抽液及抗结核治疗而好转，并有发展的倾向；胸腔积液CEA或其他肿瘤标志物升高。此外，根据患者的年龄较大、血痰史、消瘦、持续性胸部闷痛、淋巴结转移、痰及胸腔积液中癌细胞或胸膜活检发现癌细胞浸润等情况，通常可与结核性血性积液相鉴别。必要时可行内科胸腔镜检查确诊。

结核性脓胸主要由于肺内结核病灶向胸腔穿溃，或未及时治疗的结核性浆液性胸膜炎转变所致。结核性自发性气胸也可并发结核性脓胸。自从抗结核药物的广泛应用以来，结核性脓胸已少见。结核性脓胸临床主要表现为结核性全身性中毒症状与胸腔积液体征。急性脓胸和混合感染性脓胸的中毒症状较重，慢性脓胸的症状则较轻，可不发热，但贫血及消瘦较明显，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄，患侧呼吸音减低，常有杵状指（趾）。

胸腔穿刺脓性积液为淡黄色，稀薄，含有干酪样物质，白细胞数在10 000×10 ⁶/L以上，脓细胞多，应用涂片法、培养法或PCR可发现结核分枝杆菌，其中尤以后一项检查阳性率较高。

慢性结核性脓胸常并发支气管胸膜瘘、胸壁瘘，最易混合感染。有支气管胸膜瘘时，胸腔穿刺注入1%亚甲蓝溶液或乙醚1ml，则咳出带蓝色痰液或痰中有乙醚气味，有助于此并发症的诊断。支气管胸膜瘘患者咳嗽多频繁，痰有臭味，咳嗽与咳痰常与一定的体位有关。

患者有下列条件之一项，可确诊为结核性脓胸：①脓液中结核分枝杆菌检查（涂片法、培养法或PCR）阳性；②胸膜活检证明有结核性病变。如脓胸患者有肺结核存在，而无肺与邻近器官化脓性病变及外伤史，虽脓液中未发现结核菌，结核性脓胸的可能性仍甚大。有时结核性脓胸混合普通致病菌感染而形成混合性脓胸。

类肺炎性胸腔积液（parapneumonic effusions）多继发于肺炎、肺脓肿、支气管扩张、外伤感染，以及邻近器官的化脓性感染，如肝脓肿、膈下脓肿、化脓性心包炎、化脓性纵隔炎的蔓延。早期表现为类肺炎性胸腔积液，继后才有化脓性变称为脓胸。败血症也可经由血行播散而引起脓胸。

此病的临床表现为先有肺炎、肺脓肿等原发病的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多，患者有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移。若肺部感染未能控制，致病菌直接侵袭、穿破入胸腔则造成胸腔积脓。脓胸的致病菌大多为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌，少数为大肠杆菌、副大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、伤寒杆菌、粪产碱杆菌、布氏杆菌、真菌、放线菌、奴卡菌等，且多合并厌氧菌感染。急性脓胸常表现为高热、畏寒、寒战、剧烈胸痛、气促、咳嗽等；慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）等。符合下列任何一项者可诊断为脓胸：①胸腔积液呈脓性、黏稠；②涂片革兰氏染色找到细菌；③或脓液细菌培养阳性。

继发于肺炎的肺炎链球菌性脓胸，其胸腔积液多为黄色或黄绿色而黏稠。链球菌性脓胸，其脓液较稀薄而呈淡黄色。金黄色葡萄球菌性脓胸，脓液稠厚而带黄色，并有脓块形成。铜绿假单胞菌性脓胸，脓液呈淡绿色。大肠杆菌、粪产碱杆菌性脓胸，脓液常带有粪臭味。厌氧性链球菌、梭状杆菌、螺旋体性腐败性脓胸，脓液常具有强烈的腐败恶臭味。如为产气性细菌性脓胸，则形成脓气胸。

肺放线菌病在我国少见，此病常累及胸膜、肋骨、胸壁，易误诊为肺结核、脓胸、肺癌。最初表现为肺炎性浸润，病变多发生于肺下部，但也可在肺任何部分。肺部病变发展缓慢而直接向周围蔓延，侵犯胸膜则产生渗出液与脓胸，累及肋骨与胸壁则引起肋骨损害与胸壁瘘管形成。

胸膜放线菌病主要须与结核性脓胸、肺癌胸膜转移等相区别。放线菌病的肺、胸膜与肋骨三部分病变直接连在一起，发生在同一个部位，是此病的特点，与结核病、肺癌有所不同。结核性脓胸虽可并发肋骨损害与胸壁瘘管，但胸壁炎症反应较轻；放线菌病引起的胸壁病变，除红肿与压痛之外，其周围组织变硬，有胸壁脓肿和瘘管形成，分泌物中可找到“硫磺颗粒”，其中含有放线菌，有助于此病的确诊。肺癌虽可侵及胸膜与肋骨，但罕有形成胸壁瘘管者。

真菌感染引起的胸腔积液。较为罕见，仅占所有胸腔积液病因的1%以下。引起真菌性胸膜炎的病原体主要有烟曲霉、皮炎芽生菌、组织胞浆菌、粗球孢子菌、新型隐球菌、念珠菌和马内菲青霉等。多继发于肺部真菌病，或肺部真菌性肺脓肿穿破入胸腔，少数由血流或邻近器官的真菌感染引起。念珠菌性胸膜炎部分是由食管穿孔所致。曲霉感染多因手术后感染所致，如肺癌、肺结核和曲霉肿肺叶切除后，多伴有支气管胸膜瘘。部分真菌性胸膜炎合并细菌感染。

大多患者有真菌感染的危险因素，如中性粒细胞减少、接受免疫抑制剂和糖皮质激素治疗、创伤、大手术等。表现为发热（可高热或低热）、咳嗽、咳痰或咯血，胸痛和呼吸困难。除了侵袭性肺曲霉病外，变应性支气管肺曲霉病（ABPA）也可引起胸腔积液。粗球孢子菌胸膜炎多为原发性感染，胸痛症状较为突出。组织胞浆菌病多伴有肺门纵隔淋巴结肿大和心包炎。病程长者还有中毒症状如消瘦、疲乏等。如继发于艾滋病、白血病、淋巴瘤等有基础病的相应症状。

有胸腔积液相应的体征，但大多数患者积液量较少，积液体征并不明显。

外周血白细胞可升高，粗球孢子菌病和APBA嗜酸性粒细胞可升高。胸腔积液中涂片或培养可发现真菌。隐球菌和接合菌以外的侵袭性真菌病其血清1，3-β-D葡聚糖抗原检测（G试验）可阳性。侵袭性曲霉病的血、尿、脑脊液及肺泡灌洗液曲霉半乳甘露聚糖测定（GM试验）可阳性。皮炎芽生菌、荚膜组织胞浆菌和粗球孢子菌病补体结合试验的滴度在部分患者升高，前者不足25%，后两者则大多数阳性。隐球菌和组织胞浆菌胸膜炎血清和胸腔积液的隐球菌抗原可阳性。

胸腔积液中涂片或培养真菌阳性，或活体组织标本病理检查发现真菌可确诊。本病需与其他感染性胸腔积液如结核性胸腔积液鉴别。

阿米巴病并发胸膜炎比较少见，主要由于阿米巴性肝脓肿向右膈肌破溃所致；其次是继发于肺阿米巴病。阿米巴肝脓肿可向上刺激胸膜，引起胸膜反应，造成胸膜渗液。这种积液清晰，且不含阿米巴，此时可被误诊为结核性胸膜炎。如阿米巴肝脓肿向胸腔穿破，则形成巧克力色积液。国内一组737例阿米巴肝病并发脓胸者58例次（7.9%）。如同时累及肺组织则称为肺、胸膜阿米巴病。偶尔也有左叶肝脓肿向左侧胸腔穿破，引起左侧胸膜阿米巴病者。

常见的临床表现是：患者先有发热、消瘦，肝脓肿的症状与体征，继而出现一侧（多为右侧）胸痛、咳嗽、胸膜炎的症状与体征。肝脓肿向胸腔穿破时往往有突然发生的剧烈胸痛与呼吸困难。如有胸膜支气管瘘形成，则有咯血及咳出棕褐色（巧克力色）痰，痰液中可检出溶组织阿米巴。注入1%亚甲蓝溶液于胸腔后，痰液迅速染成蓝色。

此病可被误诊为结核性胸膜炎、脓胸等疾病，肝脏病变也可能被忽略。临床上应注意到膈下病变易蔓延到膈上，而膈上病变少蔓延到膈下的规律，如患者有肝脏病变，继而出现胸膜或肺、胸膜病变，须警惕阿米巴病的可能性。

肺吸虫病患者胸片检查常有胸膜病变，有的报告约15%并发胸腔积液。积液为草黄色、透明，也可为乳白色，个别呈血性或脓性。胸腔积液含嗜酸性粒细胞较多，有时可发现夏科-雷登晶体。胸腔积液或痰液中发现肺吸虫卵可确定诊断。抗肺吸虫药物治疗及穿刺抽液后可治愈胸膜炎症。

此病须与结核性胸膜炎相区别，后者在机体过敏反应显著时，积液中也可有多数嗜酸性粒细胞。据临床报告，肺吸虫性胸膜炎被误诊为结核性胸膜炎者并非少见。如患者曾在流行地区居住，并有生食螃蟹、蝲蛄的历史，经抗结核治疗无效，应考虑此病的可能。近年应用ELISA法、放射免疫法（RIA）检测，结果阳性率较高且较特异性。

恙虫病肺部受累常见，表现有肺充血，伴有支气管肺炎和胸腔积液。国内报道一组31例患者中累及胸膜者有8例（26%），胸腔积液量大多为少到中等量，可单侧或双侧，一般随病情好转可自行吸收（参见第3.1.5节）。