健康人胸膜腔的两层胸膜之间被以薄层的浆液，此薄层润滑性浆液的量保持相当稳定，是由于胸腔内液体持续滤出和吸收并处于动态平衡。目前认为液体由于压力梯度从壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔（stomas）经淋巴管回吸收，而任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。胸腔积液可由于胸膜炎症、肿瘤、结缔组织病、局部淤血以及全身性疾病（例如慢性肾炎与营养不良所致的低蛋白血症）等所引起。目前报道有50种以上的疾病可以产生胸腔积液，不同病因可引起渗出性或漏出性胸腔积液（表6-1）。

胸腔积液又可区分为原发性与继发性两类。前者起因于胸膜本身的病变；后者则起因于其他器官的或全身性病变，例如大叶性肺炎、慢性充血性心力衰竭，各种原因的低蛋白血症等。

中量以上的胸腔积液诊断不难，症状和体征均较明显。少量积液（0.3L）仅表现为肋膈角变钝，有时易与胸膜粘连混淆，可行患侧卧位胸片，液体可散开于肺外带。体征上需与胸膜增厚鉴别，胸膜增厚叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，但往往伴有胸廓扁平或塌陷，肋间隙变窄，气管向患侧移位，语音传导增强等体征。B超、CT等检查可确定有无胸腔积液。

尽快行诊断性胸腔穿刺区别积液的性质，见表6-2。

Light标准被认为是鉴别漏出液与渗出液的“金标准”，其敏感性和特异性分别达到99% 和98%。但也有例外。胸腔积液的蛋白质含量与比重常和积液存在时间的长短有关。胸水存在时间较短，蛋白质含量与比重可能较低，反之则可较高。强烈利尿也可引起假性渗出液，在这种情况下，有作者提出血清与胸腔积液蛋白浓度差＞31g/L，或血清-胸腔积液白蛋白梯度＞12g/L作为进一步判断是否漏出液的标准。

以下漏出液的临床特点对病因的分析和确定是重要的。充血性心力衰竭多表现为双侧胸腔积液，积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化胸腔积液多伴有腹水。肾病综合征胸腔积液多为双侧，可表现为肺底积液。低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水肿。心包积液引起的胸腔积液多在左侧。如不符合以上特点，或伴有发热、胸痛等症状应行诊断性胸腔穿刺进行积液分析，以避免漏诊其他原因引起的渗出液。

有些积液难以确切地划入漏出液或渗出液，见于恶性胸腔积液，系由于多种机制参与积液的形成。

如确定为漏出液，应寻找引起漏出液的原因，其主要原因有充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症等，可根据临床特点和检查作出诊断。如确定为渗出液，则应通过积液的检查和分析，或借助器械检查作出诊断。

小量胸腔积液常无症状，但如为胸膜急性炎症所致，则多有胸痛与干咳，肺部听诊可闻胸膜摩擦音。此种小量的积液只有在X线透视下方能确诊。立位透视可见肋膈角变钝或填平，患侧膈肌呼吸运动减弱；仰卧位透视则积液散开，肋膈角复呈锐利。超声检查能发现小量胸腔积液。

缓慢增长的中等量胸腔积液，患者较能适应，但往往在活动后出现气促与心悸。视诊发现患侧胸廓较为饱满、呼吸运动减弱、肋间隙增宽，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失，根据这些典型的胸腔积液体征，往往不需做X线检查而能确定诊断，但有时仍须与下列两种情况相区别：

胸膜增厚时，叩诊与听诊的体征可与胸腔积液相同；胸膜增厚不严重时，语颤可增强或与健侧相等，据此可作为与胸腔积液鉴别之助。如慢性胸膜增厚兼有患侧胸廓下陷，气管、心脏向患侧移位等表现，则一般不难与胸腔积液相鉴别。

在膈肌升高的胸部下方叩诊可呈现浊音，平静呼吸时呼吸音也可减弱，可与胸腔积液混淆。嘱患者坐位，作腹式深呼吸，如浊音部位呼吸音仍然减弱或消失，语颤也减弱，则为胸腔积液；如深呼吸时呼吸音不减弱，则为膈肌升高。如为膈肌麻痹，则须经X线透视方能区别。

中等量积液时，X线透视下或后前位胸片见患侧胸下部或中下部显示密度较高的均匀阴影，积液上缘呈现向外、向上的弧形。有时渗液的上缘可呈圆顶状阴影，可被误认为膈肌升高，如嘱患者仰卧位透视，此时积液散开，患侧整个肺野的透亮度降低，并可观察到膈肌的真正位置。

如积液为大量，则由于纵隔向健侧移位、肺呼吸面积减少，患者常有心率加快、气促、呼吸困难。体检发现患侧胸廓饱满，气管与心浊音界向健侧移位，胸腔积液征也更明显。X线透视下或胸片见患侧胸部大部分呈均匀的致密阴影，肺尖一般仍可见到含气的肺组织，气管和纵隔向健侧移位，膈肌下降，患侧肋间隙增宽。

如包裹性积液，叶间隙、肺底等处的局限性积液，易与肺内或胸膜肿瘤相混淆，须利用X线检查与超声检查，结合临床表现加以鉴别。

系指积聚于肺底与膈上的胸腔积液，立位X线表现与横膈升高相似，须与膈高位及膈肌麻痹相鉴别。肺下积液可区分为流动型与包裹型两类，流动型可采用变换体位的X线透视法诊断之，嘱患者向患侧倾斜，可见液体部分溢入肋膈角或腋缘前方。包裹性肺下积液时，则可用胸部CT检查等方法而与膈下病变鉴别，并经诊断性穿刺阳性而确定为积液。超声波探查也有助于积液的诊断，且能提示穿刺的定位。

在侧位片上呈梭形的致密阴影，上下有明显的边缘，按解剖位置可决定积液发生在哪些肺叶之间。

除了双侧胸腔积液外，其他浆膜腔也可同时或先后出现积液，如胸腔积液伴心包积液、胸腔积液伴腹腔积液或胸腔积液伴心包和腹腔积液。心包疾病引起的胸腔积液多在左侧，或为双侧胸腔积液。

对明确积液性质及病因诊断均十分重要。疑为渗出性积液必须做胸腔穿刺，如有漏出液病因者则避免胸腔穿刺。胸腔积液可从外观、气味等估计胸腔积液的病因。

浆液性渗出液常见于结核性胸膜炎、脓胸的早期和胸膜转移癌的早期，有时见于风湿热与结缔组织病。

血性胸腔积液多见于胸膜创伤，偶尔见于自发性气胸、主动脉瘤破裂等。文献报道恶性积液中血性者占50%～85%。胸腔积液中红细胞数＞100×10 ⁹/L者，多由恶性肿瘤、创伤和肺梗死引起。

浆液血性胸腔积液可见于胸膜转移癌、胸膜间皮瘤、血液病、炭疽杆菌性胸膜炎，有时见于肺吸虫病、结缔组织病、结核性胸膜炎等。

脓胸常由于葡萄球菌、肺炎链球菌等引起，也可由于结核分枝杆菌、化脓性链球菌等引起。结核性脓胸、慢性非特异性脓胸、肺胸膜放线菌病及肋骨骨髓炎所致的脓胸，均可有胸壁瘘管形成。

乳糜性胸腔积液，常由于胸导管阻塞、破裂或受压所引起，病因为胸部手术、恶性肿瘤、丝虫病或淋巴结核、创伤等。也可由于肺淋巴管肌瘤病（LAM）引起。

巧克力色积液考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。

黑色积液多为曲霉感染。

黄绿色积液见于类风湿关节炎。

大多数胸腔积液并无特殊气味，厌氧菌感染的胸腔积液则有恶臭，尿毒症胸腔积液可有氨味。大肠杆菌、粪产碱杆菌性脓胸，脓液常带有粪臭味。

诊断性胸腔穿刺对多浆膜腔积液也有重要意义。如果临床上有漏出液的病因，可不作诊断性穿刺，疑为渗出液者则必须行诊断性穿刺。多浆膜腔积液临床上并不少见，一般各浆膜腔积液的性质相同，故诊断性穿刺在一个胸膜腔已足够提供资料诊断分析。文献报道以结核病占大多数（62.5%），其次为肿瘤（31.2%），再次为结缔组织病（6.3%）。

对诊断性胸腔穿刺得到的胸腔积液进行化验检查，结果的分析可明确约70%的病因。

参见表6-2。

漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常。而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中含量可＜3.3mmol/L。肿瘤患者胸腔积液葡萄糖含量很低者提示肿瘤广泛浸润，预后不佳。pH在上述情况下也降低，在食管破裂引起的胸腔积液和脓胸时一般＜7.0。由于葡萄糖和pH与感染关系较大，如炎症性积液pH＜7.0，葡萄糖＜2.2mmol/L应肋间插管引流。如肿瘤性积液则预后不良。

乳酸脱氢酶（LDH）是反映胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。胸腔积液LDH＞500U/L，胸腔积液/血清LDH比值＞3.0，LDH的同工酶LDH ₂升高者常提示为恶性胸腔积液。

胸腔积液溶菌酶（LZM）活性＜65mg/L时，提示可能为恶性胸腔积液，而＞80mg/L时提示可能为结核性胸腔积液；数值愈高，则结核的可能性愈大。结核性胸腔积液时溶菌酶活性与LDH活性同时升高，而恶性胸腔积液时则溶菌酶活性降低而LDH活性升高，这种矛盾分离现象是恶性胸腔积液的特点。

腺苷脱氨酶（ADA）在结核性胸膜炎时胸腔积液中ADA多高于45U/L，其诊断结核性胸膜炎的敏感性和特异性均较高。但HIV感染或AIDS合并结核性胸膜炎时胸腔积液ADA可不升高。

胸腔积液淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤等。急性胰腺炎伴胸腔积液时，淀粉酶溢漏致使该酶在胸腔积液中含量高于血清中含量。淀粉酶同工酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，则恶性肿瘤可能性极大。

γ-干扰素在结核性胸腔积液增高，多＞200pg/ml，对区别良恶性胸腔积液有重要价值，且敏感性和特异性均较高。胸腔积液中细胞因子在良恶性病变的变化国内已经作了大量的研究，有报道胸腔积液中肿瘤坏死因子（TNF）和白介素8（IL-8）在结核性胸腔积液明显高于恶性胸腔积液，而胸腔积液中外周血多形核白细胞上黏附分子CD11b/CD18在结核性胸腔积液则明显低于肿瘤性胸腔积液，但这些患者血清中CD11b/ CD18在结核性则明显高于肿瘤性胸腔积液，呈胸腔积液和血清含量的分离现象。这三项指标都有很高的敏感性、特异性和正确性，如2项或3项指标联合检测，其敏感性、特异性和正确性达96%～100%。

系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，免疫复合物的含量增高。系统性红斑狼疮胸腔积液中抗核抗体滴度可达1∶160以上。

癌胚抗原（CEA）在恶性胸腔积液的早期即可升高，且比血清更显著。若胸腔积液CEA升高或胸腔积液/血清CEA＞1，常提示为恶性胸腔积液，其敏感性约60%，特异性则90%以上。近年来还开展了许多肿瘤标志物检测，端粒酶是近年备受重视的一种特殊的逆转录酶，国内报道一组30例恶性胸腔积液中90%含量升高，而良性胸腔积液5.7%升高，但活性较低。诊断恶性胸腔积液的敏感性、特异性和正确性均超过90%，明显高于CEA。其他的肿瘤标志物如肿瘤糖链相关抗原（CA50、CA125、CA153、CA19-9等）、细胞角蛋白19 （CK19）片段、神经元特异性烯醇酶等，可作为鉴别诊断的参考。联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率。

胸腔积液找癌细胞的阳性率为40%～90%，平均约60%。而胸腔积液沉淀细胞染色体检查阳性率达81%，但技术要求较高。胸膜间皮细胞有时易误诊为肿瘤细胞，组织化学染色可鉴别。

阳性特别是强阳性反应时，常见于结核性胸腔积液；但阴性反应并不能排除结核性胸腔积液。

用于估计胸腔积液的深度和积液量，可以鉴别胸腔积液、胸膜增厚、胸腔积液兼有胸膜增厚以及液气胸等不同情况。对包裹性积液、肺下积液、叶间积液和少量积液也能提示相当准确的定位诊断，有助于诊断性和治疗性穿刺。

能检出常规胸片分辨困难的病变，显示肿块、结节、胸膜斑块、钙化和包裹性积液的程度和部位。壁层胸膜增厚往往是渗出液的征象。胸部CT见到以下征象：①外周胸膜增厚；②结节状胸膜增厚；③壁层胸膜增厚＞1cm；④纵隔胸膜受累或有原发肿瘤的证据，则可以提示恶性胸腔积液，据报道其特异性22%～56%，敏感性88%～100%。

在肿瘤早期诊断、临床分期、疗效检测等方面已得到广泛应用。应用于良恶性胸膜病变的鉴别时，胸膜恶性病变SUV值明显高于良性病变，以体重较正后SUV＞2.2为切点，诊断的准确率为82.3%。文献报道PET/CT显像鉴别恶性胸膜疾病的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确度为95%、80%、91%、89%、90%，PET上胸膜FDG的异常摄取是鉴别良、恶性胸腔积液最精确的标准。使用注射 ¹⁸F-FDG后1小时、2小时的图像（双时相 ¹⁸F-FDG PET）用于鉴别良恶性胸膜病变，其发现良恶性胸膜病变在不同时相SUV值改变的比例（%SUV）有明显差别。以%SUV增加9%作为鉴别诊断的标准，其敏感性67%，特异性94%。或最大SUV≥2.4及（或）%SUV≥9%作为判断标准，其敏感性增加至100%，特异性94%，阴性预测值100%。

如疑为胸膜结核、胸膜转移癌或胸膜间皮瘤等，可考虑经皮闭式胸膜活检以助诊断。恶性病变的阳性率约为40%～80%，结核性胸膜病变阳性率约为60%，多次活检可提高阳性率。拟诊结核病时，活检标本除做病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养。CT或B超引导下活检可提高成功率。

胸腔镜能窥视整个胸膜腔，在直视下活检，安全且阳性率高，是疑难胸膜疾病病因诊断的最佳方法。国内一组245例原因不明的胸腔积液经胸腔镜检查后92.7%得到确诊。

经上述方法仍未能确诊者如无特殊禁忌可考虑开胸探查。