急性发疹性传染病均有一定的潜伏期，掌握出疹的时间及其与发热的关系、出疹的部位及顺序、皮疹的性质及其相关体征、病程的经过，在鉴别诊断中有重要意义。

多在冬春二季流行，以儿童为多见。潜伏期为7～14天，发热3～5日出疹，主要症状有发热及上呼吸道卡他症状，同时有眼结膜充血、流泪、畏光日渐加重的表现，在发病第2～3日又可于双侧近臼齿颊黏膜处出现细砂样灰白色小点，绕以红晕，称麻疹黏膜斑，为本病早期特征。起病3～5日后，全身症状及上呼吸道症状加重，体温再度升高可达40℃，皮疹先于耳后发际出现，然后迅速发展到面部，自上而下蔓延直至手心足底；皮疹为淡红色、散在，然后密集呈鲜红色，持续约5日左右。皮疹出齐后按出疹顺序隐退、脱屑、色素沉着、整个病程10～14日。上述皮疹的临床表现，结合流行病史，血象白细胞计数正常或减少，80%～90%患者鼻咽、眼分泌物涂片染色镜检可发现脱落的上皮多核巨细胞、并可寻找到特异性麻疹抗原可诊断。从上述分泌物或血液白细胞中分离到麻疹病毒则可确定诊断。

在近期接受过免疫抑制剂或接种过疫苗者，全身症状轻、皮疹散在、不留色素，甚至可无皮疹和口腔黏膜斑。出血性皮疹多见于免疫力低下的重型患者。

成人麻疹的临床表现与儿童大致相同，但一般中毒症状较重，并发症也不少，且以呼吸道并发症多见。

麻疹需与风疹、猩红热、药疹等相区别。

潜伏期较长为14～21天左右，主要发生于儿童，亦可见于青少年。临床症状较麻疹轻，发热仅1～2天，起病后即有皮疹出现，分布于颜面部，迅速波及躯干部，皮疹呈现玫瑰色斑丘疹，可融合成片。体温随皮疹的出现而上升，但较少超过39℃，通常2～3天内退热。其重要体征为伴有耳后、枕部甚至全身淋巴结肿大，无压痛。与麻疹的皮疹不同的是，皮疹的消退和发展同样迅速，疹退时体温亦下降，肿大的淋巴结亦逐渐恢复。皮疹消退后一般不留色素沉着，亦不脱屑。

风疹早期白细胞总数减少，淋巴细胞增多，并出现异形淋巴细胞，浆细胞增多，特异性风疹抗体IgM阳性有诊断意义。

风疹患者的皮疹形态介于麻疹与猩红热之间，因此，应着重对此三种常见的发热性出疹性疾病进行鉴别诊断。流行病学资料对鉴别诊断有重要帮助。

本病病原为B19病毒，发病多见于儿童，少数亦可见于成人。潜伏期为4～12天，皮疹在第1～2天出现，最初为颊部水性红斑。后为全身斑丘疹，呈环形、网状，常有痒感，四肢亦可出现对称性斑丘疹，但罕见于手掌和足底。往往能同时出现发热、上呼吸道症状、肌痛和胃肠道症状。血清或咽拭子检测到特异性IgM抗体可确立诊断。本病需与药物疹、风疹和猩红热相鉴别。

水痘是由于水痘带状疱疹病毒引起的急性传染病，多见于小儿，其潜伏期为10～24天。皮疹常于发病数小时或1～2天内分批出现，往往同时出现发热、头痛、咽痛、四肢酸痛和胃肠道症状。皮疹先见于躯干，逐渐延及面部，最后达四肢。皮疹呈向心性分布，以躯干为多，面部及四肢较少。皮疹发展快为本病的特征之一，开始为粉红色帽针头大的斑疹，数小时内变为丘疹；再经数小时变为水疱。短者这一过程仅6～8小时。水痘初呈清澈水珠状，以后稍混浊，壁薄易破，疱疹在24小时内开始皱缩、结痂。痂皮脱落后遗留浅瘢痕。水痘典型病例诊断不难，必要时可作血清学补体结合试验，出疹后1～4日即出现补体结合抗体阳性，可协助诊断。近年应用PCR方法检测鼻咽部分泌物VZVDNA，为敏感和快速的早期诊断手段。

水痘主要与轻症天花相鉴别，其鉴别要点如表2-4。

登革热为登革病毒引起，经蚊传播的急性传染病，多流行于夏秋季节。潜伏期2～15日。其临床特征为双相热、剧烈头痛、皮疹、肌肉骨关节剧烈酸痛、淋巴结肿大、白细胞和血小板减少、淋巴细胞相对增多。

本病多数起病急骤，常以畏寒发热开始，颜面及眼结膜显著充血，颈及上胸皮肤潮红，发热持续2～4天即退，皮疹常于发病后2～5天出现。初见于掌心、脚底或先发生于躯干及腹部。然后蔓延至全身。皮疹呈麻疹样，少数呈猩红热样，或介于两者之间，压之褪色。体温下降者此时又可再次上升（呈马鞍热）。皮疹于1～5日（平均3日）消失，体温同时下降。整个病程约5～7日。本病确诊有赖于病毒分离。目前国内用酶联免疫吸附试验检测特异性IgM抗体，对早期诊断有较大的意义。PCR方法检测登革热病毒RNA，具有快速、敏感性高、特异性强的优点。

斑疹伤寒可分为流行性斑疹伤寒和地方性斑疹伤寒，两者临床特征相近似，但后者病情较轻，病程亦较短，皮疹很少呈出血性。

典型的斑疹伤寒，流行于冬春季节，其潜伏期为5～21天，常急骤起病，体温于第2～4天即达高峰（39～40℃），呈稽留高热型，伴有速脉（与体温升高程度呈正比）、头痛、周身肌肉痛、眼结膜及脸部充血。皮疹于病程第4～6日出现，为本病重要体征，见于80%以上病例。初见于胸背、腋窝、上臂两侧，1日内迅速波及全身。而面部及下肢皮疹较少。但可出现于手心和足底，皮疹初为鲜红色，继而转为暗红或瘀点状。神经系统症状明显且出现早，头痛、呆滞、神志迟钝，加之患者有脾大，酷似伤寒。但本病一般无相对缓脉，血、粪培养阳性可资区别。部分流行性斑疹伤寒有腓肠肌压痛、肝大、黄疸和肾损害，少数伴有出血皮疹，在南方地区易与钩端螺旋体病混淆。但后者有疫水接触史，有全身出血倾向，皮肤出血而非呈斑丘疹状，白细胞增高，ESR增快，血清凝溶试验阳性可资鉴别。

流行性斑疹伤寒的诊断有赖于血清学检查：①外斐试验其凝集效价＞1∶320，有参考诊断价值，因为非立克次体病变等也可出现阳性反应，但效价较低。复发型斑疹伤寒外斐试验往往阴性或效价＜1∶160，故有鉴别诊断价值。②以提纯的普氏立克次体颗粒性抗原作补体结合试验，不仅具群特异性，且具种特异性，可区别流行性斑疹伤寒和地方性斑疹伤寒。③以可溶性抗原作立克次体凝集试验，特异性高，操作简便，可用于与其他群立克次体区别。且流行性斑疹伤寒的凝集抗体为IgM，复发型斑疹伤寒为IgG，两者可作鉴别。④分子生物学检查，用DNA探针或PCR方法检测普氏立克次体特异性DNA，具快速、特异、灵敏等优点，但作为诊断依据时，仍需结合临床表现和流行病学资料作出判断。

流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒的鉴别见表2-5。

斑疹伤寒还应与伤寒、回归热、流行性脑膜炎，流行性出血热、恙虫病、麻疹等鉴别。依据流行病学史及相关的实验室检查，一般可作出鉴别诊断，与伤寒的鉴别见表2-6。

恙虫病的潜伏期为5～20日，流行于夏秋季节，农民、与草地接触频繁的青少年及从事野外劳动者易得此病。起病多突然、体温迅速上升，达39～40℃，伴寒战、头痛、四肢酸痛、颜面潮红、结膜充血，类似斑疹伤寒的面容。严重者有谵妄、重听、腹胀、神志改变，部分患者可发生肠出血，易误诊为伤寒。焦痂和溃疡为本病的特殊体征，见于65%～98%患者。焦痂多见于腋窝、腹股沟、会阴、外生殖器、肛门等处。幼虫叮咬处出现红色丘疹，成水疱后破裂，中央坏死，结痂呈褐色或黑色，痂皮脱落后成小溃疡，边缘略隆起，底部为淡红色肉芽肿。因焦痂与溃疡无痒痛，发生于隐蔽部位，易被忽略。但仔细体检，往往可发现焦痂或溃疡，其附近的淋巴结肿大疼痛，有助于本病的诊断。

皮疹的发生率自30%～100%不等，为斑疹或斑丘疹，暗红色，压之即退色。皮疹多见于胸背和腹部，向四肢发展，面部很少，手掌脚底无疹，此点有助于与斑疹伤寒的鉴别。

血清免疫学检查：①外斐试验：患者血清可与变形杆菌oxk株发生凝集反应，阳性率70%～80%，滴度递升有诊断价值；②补体结合试验，特异性和敏感性较外斐试验高。

分子生物学检查：PCR检测恙虫病立克次体Sta58或Sta56抗原基因片段的方法诊断价值更高。

本病是汉赛巴通体经猫抓、咬人体后侵入而引起的传染病。主要临床表现为被猫抓咬后3～10日，局部出现红斑性丘疹，少数丘疹转为水疱或脓疱，少数可穿破形成小溃疡，可留下短暂色素沉着或结痂而愈。体检可发现抓伤感染部位引流区域淋巴结肿大。全身症较轻，半数患者有发热（＞38.3℃）及出现胃肠道症状、头痛和结膜炎。结膜炎可伴耳前淋巴结肿大为本病重要体征之一。

本病病变部位的焦痂与溃疡须与恙虫病鉴别，后者的临床症状重，并发症多，焦痂和溃疡多在隐蔽部位，血白细胞增高，流行病学史有助于鉴别。

本病确诊有赖于淋巴结或皮损处的活检涂片中发现汉赛巴通体。

猩红热是乙型溶血性链球菌引起的急性传染病，流行于冬春两季，早期软腭上有小米粒状红疹或出血点，常在皮疹出现之前出现，可提示早期诊断。典型病例以寒战高热起病，伴咽峡炎。患者于起病第2天出现弥漫充血基础上的点状（针尖大小）猩红色斑疹，自胸上部与颈底部开始，继而波及全身，严重者皮疹可为出血性，有瘙痒感。皮疹以躯干、皮肤皱褶处、大腿内侧为多，面部仅有发红而无皮疹，唇周反现苍白，即所谓猩红热面容，皮疹消退后，有大片脱皮现象，如见于病程后期亦有诊断价值。此外，患者有咽痛、杨梅舌等。血象白细胞增多，病程第一、二周后，可有嗜酸性粒细胞增多趋势。恢复期少数病例可并发肾炎与中毒性神经炎等。

猩红热无特异性的实验室检查：咽拭子培养可发现溶血性链球菌，但无特异性，阳性结果须结合临床考虑。皮疹消退试验：于皮疹处皮内注射猩红热抗毒素0.1ml或恢复期血清0.5ml，注射部位皮疹在6～8小时消退，有助猩红热的诊断。

猩红热须与风疹、麻疹、药疹、类猩红热鉴别（表2-7）。

伤寒、副伤寒的皮疹为玫瑰疹，约20%～40%患者于病程第7～13日出疹。分批出现。副伤寒的玫瑰疹出现较伤寒早，有时数量较多，但玫瑰疹的发生率较少，且不典型，易被忽视，需注意与其他肠道革兰氏阴性杆菌败血症鉴别。确诊有赖于血、骨髓、粪便培养。肥达反应也有参考价值。

丹毒是由β溶血性链球菌侵入后引起皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。起病急、高热、寒战和全身不适。其皮肤病变好发于下肢和面部，局部烧灼样痛，片状红疹，中间较淡，边缘清，略隆起，有时形成水疱，内含浆液样液体。血象白细胞增高，分类左移。以水疱中抽取浆液样液体作涂片和培养，可发现溶血性链球菌，对确诊有重要价值。

丹毒需与急性蜂窝织炎区别，后者是皮筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染，炎症病变部位较深在，迅速扩散，边缘不隆起，界限不清，全身症状较明显，且有原发感染灶可寻。

发生于肢体的丹毒尚需与丝虫病淋巴管炎相区别。丹毒及其他细菌性淋巴管（结）炎，局部皮肤红肿疼痛剧烈，压痛明显，全身中毒症状明显。病灶发展呈向心性，远端皮肤有破损。通常不在同一部位反复发作，局部无硬结。丝虫病淋巴管（结）炎，局部淋巴结肿大疼痛，淋巴管肿胀从近端向远端扩展，晚期表现为淋巴管阻塞，炎症反复出现。若为班氏丝虫病，还可引起精索炎、附睾丸和睾丸炎。腹股沟处的淋巴结有硬结感。本病早期白细胞轻度增高，嗜酸性粒细胞显著增多。

丹毒还需与类丹毒相区别，类丹毒是由于感染猪丹毒的红斑丹毒丝菌引起。本病是一种职业病，主要由于与受污染的生肉（主要为猪肉）接触而发生感染。好发于屠宰工人和炊事员，外伤为诱因。病变多局限在接触的手与手指，虽然皮肤损害与丹毒相似，但与丹毒好发于下肢和面部不同。类丹毒颜色略呈青红，不起水疱，逐渐向周围发展。全身中毒症状不如丹毒明显。只有少数严重病例，皮疹波及全身时，才有发热。

兔热病绝大多数地区的主要传染源是野兔，其次是鼠类和羊。人类通过直接接触或吃了未煮熟的含菌兔肉或为鼠粪污染的食物和饮水而受染。皮肤感染局部形成红斑或丘疹，继而化脓坏死，中心脱落形成溃疡，边缘隆起而有硬结感。流行病学史，特别是有野兔接触史及相关职业等均有重要参考意义，确诊有赖于细菌分离和阳性免疫反应。

鼻疽是由马鼻伯克菌引起的感染性疾病，马科动物是主要传染源，患者发病前有与马直接和间接接触史。细菌从皮肤破损处进入，形成一个小结节，伴全身症状，急骤畏寒高热，病程进展，感染部位呈蜂窝织炎，进而有坏死的溃疡形成。当细菌从黏膜进入体内时，可引起眼、鼻和口腔感染继而出现溃疡和肉芽肿性病变。严重病例首先出现全身丘疹，随后发展为全身脓疱，侵入血液而形成败血症。

本病临床表现复杂，常不易确诊。必须结合接触病兽和实验室接触病菌史，分泌物涂片中荧光抗体阳性或各种培养物分离病菌，为主要诊断依据。血清学试验阳性有助于诊断。

本病须与类鼻疽、孢子丝菌病、链球菌蜂窝织炎和败血症鉴别。

类鼻疽是类鼻疽伯克菌引起的人畜共患的疾病，临床表现与鼻疽极为相似，局部化脓感染表现为皮肤破损处结节形成，引流区域淋巴结肿大和淋巴管炎，常伴畏寒发热和全身不适。急性肺部感染是类鼻疽最常见的类型，肺部炎症多见于上叶，呈实变，并常有薄壁空洞形成，易误诊为结核病。此型可发展为败血症。

病原学检查：以渗出物、脓液作染片和培养、悬滴试验可观察到动力，可以与马鼻疽伯克菌区别。尿中类鼻疽伯克菌抗原检测、胶乳凝集试验灵敏性较差，但特异性强；酶联免疫吸附试验灵敏性和特异均较高，可作为确诊的依据。

莱姆病是一种蜱媒螺旋体病，本病的传染源主要是野生和驯养的哺乳动物，啮齿动物中的白足鼠、哺乳动物中的鹿更为重要。当人的皮肤被蜱叮咬以后，出现慢性移行性红斑。开始时为一个红色斑疹或丘疹，然后逐渐扩大形成一片大的圆形皮损，外缘有鲜红边界，皮损早期中央有时呈致密红斑、硬变、疱疹、坏死。一般经2～3周皮损自行消退。50%～80%可并发多关节炎，11%～15%表现为神经系统广泛受累，表现为脑脊髓膜炎、颅神经炎、舞蹈病、小脑共济失调、脊髓炎等。且常先于关节症状出现，8%～10%患者有心脏受累（以房室传导受累多见、少数患者有房颤和心包炎），约10%患者有肝炎样症状与体征。本病的多关节炎、舞蹈病需与风湿热鉴别。出现神经系统的并发症时，应与原发于神经系统本身的疾病区别。

本病的诊断主要依据流行病学资料与临床表现，慢性移行红斑具有重要诊断价值。血清学的诊断以酶联免疫吸附试验最为灵敏。特异性抗体效价＞1∶200具诊断价值。血、脑脊液、皮肤活检标本培养阳性，则可确诊。