第一篇　基础篇

第一章　慢病管理理论与概述

第一节　 慢病管理的由来

一、慢性疾病的概念

慢性疾病（简称慢病）是指一种长期存在的疾病状态，表现为逐渐的或进行性的组织器官结构病理改变或功能异常，其特点是起病隐匿，病因复杂，病程长（大于3个月），疾病后期的致死率、致残率高，与不良生活方式密切相关，主要包括慢性传染性疾病和慢性非传染性疾病。目前在我国各种政策规定和实验研究中，慢病的管理对象是“慢性非传染性疾病”，包括恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病及代谢性疾病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病、骨质疏松、神经精神性疾病等。

二、慢病管理的概念

慢病管理（chronic disease management，CDM）是指组织慢病专业医师、药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。

三、慢病管理的由来

慢病管理的发展是一个漫长的过程，并于近年来迅速发展。2010年世界卫生组织（WHO）数据显示，慢性病已经成为威胁人类健康和发展的首要问题。20世纪以来，随着工业化的进展，人们的生活水平逐渐提高，生活方式也随之改变，伴随而来的是慢性病发生率的上升，慢性病所带来的经济负担也随之加重。据有关资料显示，美国1997年因慢病致残和死亡引起的间接费用为540亿美元，其中用于糖尿病的直接医疗费用为441亿美元，1998年用于肥胖及相关问题的直接或间接费用为992亿美元。因此，发达国家为了降低医疗系统的支出，率先进行了慢病管理的探索。比如，早在1936年美国康奈狄格洲就开始肿瘤登记系统的探索，至1972年全美肿瘤研究所在11个独立的地理区域建立了以人群为基础的肿瘤登记系统，许多发展中国家也相继效仿并建立了地区或全国的肿瘤登记系统。类似的慢病信息监测模式还包括1984年美国建立的行为危险因素监测系统（BRFSS），1984年WTO实施了心血管疾病监测项目（MONICA）。到21世纪以来，欧美等发达国家已建立了慢病照护模式（chronic care model，CCM），慢病信息监测系统、慢病临床路径管理模式、自我管理模式（CDSMA）、社区卫生定向服务模式（COPC）等慢病管理模式，并取得了较好的成效。

在我国，自20世纪五六十年代开始周期性大规模单病种的流行病学调查，并于80年代开始逐步建立我国地区的慢病信息监测系统，至今为止尚未建立全国统一的慢病防治系统。在《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》中指出，伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发患者数快速上升，现有确诊患者2.6亿人，是重大的公共卫生问题。慢性病病程长、流行广、费用高、致残致死率高。慢性病导致的死亡已经占我国总死亡的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%，是群众因病致贫返贫的重要原因，若不及时、有效地控制，将带来严重的社会经济问题。目前国内开展的慢病管理尝试主要在社区，《常见慢性病社区综合防治管理手册》已经出版，但是尚未对医院等医疗机构的慢病管理作出规范，而且由于政策支持、经费、人员等不足，社区医院的慢病管理开展缓慢，质量参差不齐。

近年来，随着慢性疾病诊治新理念的深入人心，在全世界范围内，慢病管理开始迅速发展并出现各种新颖的模式。