前言

随着社会的发展，人口老龄化问题加剧，慢性非传染性疾病发生率快速上升，已成为威胁我国乃至全世界居民健康的主要问题。

慢性非传染性疾病简称慢性疾病或慢病，其治疗不同于急性疾病，有自身的特点：①疾病迁延难愈，甚至可能伴随终身。②治疗的目标是控制病情，而不是治愈疾病。③疾病的发生、发展与不良生活习惯密切相关，疾病有效控制的关键在于纠正不良生活习惯，而不单纯只是用药。

因此，为了提高医疗服务效率和管理水平，国内外正在积极探索医疗卫生体制的改革，以更好地适应慢性疾病治疗，这场改革中，一个重要的概念就是慢病管理。

慢病管理是一个基于患者、医生、护士和其他学科专业人员共同合作而建立的慢性疾病防治模式。针对慢性疾病发生、发展各个阶段采取相应措施，以团队合作的形式共同对抗疾病，其基本理念是“自我管理”。该理念认为，慢性疾病防治中，患者应该掌握改变不良生活习惯的知识技巧，掌握疾病和用药的各种必要知识，掌握与医护人员有效沟通的技能，积极主动防治疾病，成为对抗疾病的主角。医护人员以教练员的身份陪伴终身，通过与患者反复沟通，持续教育和正确引导，提高患者的自我管理能力，减少疾病发生、发展的相关危险因素，有效地控制疾病发展，同时减少用药，减少个人社会经济负担。这一理念在国外已有较成熟的模式，带给慢性疾病患者很多帮助，近年来在国内也逐渐兴起。

2012年，我国15个部委联合发布《中国慢性病防治工作规划(2012—2015年)》，这是我国第一个国家级慢性病综合防治规划。截至2012年年底，全国已有30个省份累计创建了140个国家级慢性病综合防控示范区；由原卫生部、全国爱国卫生运动委员会办公室和中国疾病预防控制中心联合发起的全民健康生活方式行动已覆盖全国62.6%的县(区)。目前，由于缺乏统一的慢病管理标准和规范，各地区慢病管理机构所提供的服务和技能水平参差不齐，影响了慢病管理的质量。广东省中医院从2009年开展慢病管理，通过不断摸索，积累了较丰富的慢病管理经验，并撰写发布了与慢病管理相关的首个健康教育地方标准。

为了尽快提高广大医护人员开展慢病管理的水平，让慢病患者获得规范和优质的医疗服务，我们组织编写了本书。本书编写人员均为从事慢病管理第一线工作的医护人员。可以说，本书内容是编写团队多年慢病管理的经验总结，着重在于提高医护人员对慢病管理相关知识和技能的理解及认识，内容丰富、视角独特，注重临床实操性，力求使所编写的内容具有科学性、实用性。

由于编者水平有限，书中难免有疏漏之处，请广大读者批评指正。

编者　

于　广东省中医院　

2018年3月