第四节　鞘内化疗

脊髓腔化疗

正常脑脊液压力在成人为0.98～1.77kPa（80～180mmH2O），>1.96kPa（200mmH2O）即为颅内高压，应予甘露醇、呋塞米等脱水药降颅压处理。

脊髓腔内化疗前需要对患者进行全面的检查以了解机体及疾病情况，并进行多学科评估。

若为白血病或恶性淋巴瘤需要进行相关的检查，以协助诊断、分期和判断预后。

若为其他实体肿瘤则必须进行相关检查，以协助诊断。

颅高内压患者必须做眼底检查，如有明显视盘水肿或有脑疝先兆者，禁忌做腰椎穿刺术。

头颅MRI了解颅内占位、脑膜受侵或髓膜炎情况，有后颅窝占位性病变患者禁忌做腰椎穿刺术。

正常脑脊液无色透明，细胞数不超过10×106/L，且都是淋巴细胞；蛋白定量为0.15～0.45g/L。颅内肿瘤、脑膜受侵或恶性脑脊髓膜炎时脑脊液可呈黄色或浑浊，蛋白增高，细胞数增加。

脑脊液CEA、β2-微球蛋白水平与血清CEA、β2-微球蛋白水平同样有助于诊断及判断疗效。

有41％～78％颅内肿瘤患者的脑脊液可找到癌细胞，以髓母细胞瘤阳性率最高。

脊髓腔内化疗主要通过腰穿、鞘内注射化疗药物达到治疗目的。

注：1.脊髓腔化疗的临床应用

（1）脊髓腔内化疗主要用于急性淋巴细胞白血病、某些高危恶性非霍奇金淋巴瘤、某些原发恶性脑瘤、转移性脑瘤或癌性脑脊髓膜炎。

（2）对有明显中枢神经系统白血病或淋巴瘤或其他实体瘤的脑膜受侵或癌性脑脊髓膜炎，脑脊液中找到恶性细胞者应行鞘内注射MTX，每周2～3次，直至临床症状和体征得到改善，脑脊液癌细胞阴转，有条件时可行脑脊髓放疗。鞘内注射化疗药一般缓解3～4个月。因此，只有延长鞘内给药和放疗，才有可能延长缓解期。

（3）急性白血病或高度恶性淋巴瘤的中枢神经系统预防鞘内注射方法，主要包括诱导缓解后鞘内注射MTX或阿糖胞苷（Ara-C）或MTX同时加地塞米松，每周1次，共4～6次，也可鞘内注射加全脑放疗18～24Gy以及全身应用中、大剂量MTX、Ara-C。

（4）弥漫大B细胞淋巴瘤在特定情况下[睾丸、鼻窦、硬膜外、骨髓受累（大细胞淋巴瘤），HIV淋巴瘤或结外受累部位≥2个]应给予中枢神经系统的预防性治疗[在治疗期间进行4～8次甲氨蝶呤和（或）阿糖胞苷鞘内注射]。

（5）淋巴母细胞淋巴瘤的治疗方案在诱导阶段（鞘内注射阿糖胞苷及甲氨蝶呤）、巩固阶段（鞘内注射甲氨蝶呤、放疗）和维持阶段（鞘内注射甲氨蝶呤）都需要进行脊髓腔化疗。

（6）成人T细胞白血病或淋巴瘤推荐鞘内化疗（甲氨蝶呤、阿糖胞苷及肾上腺皮质激素）预防中枢神经系统转移。

（7）脊髓腔内化疗的同时，根据不同原发病变情况给予必要的全身治疗。

2.脊髓腔化疗的注意事项

（1）严格掌握腰穿适应证及鞘内所注射药物种类，常用药物有MTX6～10mg/m2，单次<20mg；Ara-C5～20mg/m2，塞替哌（TSPA）5～10mg/次。禁用氟尿嘧啶和长春新碱（VCR）。

（2）严格掌握腰椎穿刺术的禁忌证。凡疑有颅内压增高者必须做眼底检查，如有明显视盘水肿或有脑疝先兆者，禁忌做穿刺；如确属诊断与治疗必须时，可先用脱水药降低颅内压，再用细针穿刺，缓慢放出脑脊液至适量（一般放数滴至1ml）。穿刺过程发现压力高时应避免放液，腰穿后迅速静脉注射20％甘露醇250ml，必要时加用呋塞米20mg静脉注射，以后每隔4～6h1次，持续1～2天。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、后颅窝有占位性病变或伴有脑干症状者均禁忌做穿刺。

（3）鞘内给药时，应先放出同量脑脊液，然后再注入药物（可用放出的脑脊液稀释后注入）。

（4）脊髓腔内化疗药品应符合规格，不含防腐剂，一般以生理盐水或脊髓液稀释至5ml，缓慢注入，切忌过浓、注入速度过快，注射时严密观察有无不良反应，必要时可以同时用地塞米松5～10mg鞘内注射，以预防或减少化学性脑脊髓膜炎。

（5）穿刺术中，若患者出现呼吸急促、脉搏加快、面色等异常症状时，应立即停止手术，并做相应处理。

（6）鞘内注射间隔应根据病情确定，一般以3～7日注射1次。

（7）鞘内注射化疗的常见不良反应为急性蛛网膜炎；若鞘内注射的同时应用地塞米松，可使急性蛛网膜炎的发生率明显下降。

（8）多次反复脊髓腔内化疗者，可并发血白细胞减少，应定期复查血常规，酌情治疗。

3.脊髓腔化疗的常用方案

方案一：甲氨蝶呤（MTX）

说明：A.该方案用于白血病或恶性淋巴瘤侵及脑膜或其他实体瘤脑膜转移的治疗。

B.用于绒毛膜癌脑转移的治疗，剂量为每次10～15mg，每2～3日1次，3～4次为1个疗程，疗程间隔按病情确定。

C.药物副作用为骨髓抑制、消化道反应等，发生率低。

方案二：阿糖胞苷（Ara-C）

说明：A.主要用于脑膜白血病的预防，也可用于恶性淋巴瘤侵及脑膜或其他实体瘤脑膜转移的治疗。

B.药物副作用为骨髓抑制、消化道反应等，发生率低。

C.鞘内注射过快可出现神经毒性。

方案三：塞替哌

说明：A.主要用于实体瘤脑膜转移的治疗。

B.药物副作用为骨髓抑制、消化道反应等，发生率低。

方案四：三联鞘注方案（MTX+Ara-C+DXM）

说明：A.由于甲氨蝶呤与阿糖胞苷存在配伍禁忌，建议分两组鞘注，不在同一注射器混合使用。

B.主要药物副作用为骨髓抑制、消化道反应和肝功能异常，一般较轻。

C.鞘内注射可出现神经毒性，注射速度不宜过快，同时使用地塞米松可减轻毒性作用。

D.该方案用于急性淋巴细胞白血病以及高危恶性淋巴瘤中枢神经系统白血病（CNSL）的预防和治疗，鞘注“三联”在不同年龄的使用剂量见表3-1。

（许　慎　林淑君）