第一单元 病人离院的风险管理

一、主题介绍

我国制定和颁布实施的《医疗事故处理条例》及相关司法解释，明确界定了患者的义务主要是配合诊治、遵医嘱服药、接受医学检查、在知情同意书上签字表明意见，必要时在作息、饮食、行为等方面遵从医方意见等。但在临床实际工作中病人擅自离院外出的“非遵医行为”时有发生，不仅给医院管理带来困难，还存在许多潜在隐患，如病人病情恶化、意外伤害等，甚至产生医疗纠纷，导致医院陷入“举证不能”的被动局面中。

病人在住院期间擅自离院引发的不良后果主要表现为病人病情变化、突发意外事故、自我伤害等，这对医患双方来说均是不小的损失。因此了解病人外出的原因，从而制定相应的措施是十分必要的。病人外出的原因主要包括：

● 患者自身认识不到位。对医学知识了解甚少，对疾病的复杂性、发展和变幻更是难以理解，因此很难形成危机意识。

● 患者心理状态改变。患者在住院期间受到身心的双重折磨，可能产生厌世等消极心理，如护士、家属疏于关注容易引发患者外出的轻生行为，或因未引起身边亲属的重视而采取离院的方式来博取关注等。

● 患者的生活习惯或行为爱好受到制约，为回到原来的生活环境中或为满足自身需求而私自离院。

● 患者受经济因素制约，想放弃治疗或逃费而私自离院。

二、案例回顾

九旬病人擅自离院溺死河中，医院被判赔偿

九旬住院病人姚老伯没有向医院请假擅自离院，结果被发现溺死在偏僻河道中。近日，医院所在区法院在认定死者负主要责任的前提下，做出医院赔偿死者家属4.56万元的一审判决。

2013年1月14日，姚老伯因病入住某区一镇级医院，医生给出二级护理的医嘱。不料，1月23日晚，姚老伯未通知医院擅自外出，一直未归。次日早晨，姚老伯家属发现姚老伯不见，向有关部门报告。直至2月14日，其家属才接到警方通知，姚老伯已溺死在该区某中学北面的一条河里。姚老伯的家属认为医院存在管理瑕疵，遂起诉索赔各类损失9.12万元。

三、法理分析

本案例是一起在现实生活中经常会遇到的案件。案件中姚老伯未向医院请假擅自离院，结果不慎溺死在偏僻河道中。此案例中双方都负有责任。一方面，医院应对姚老伯的死承担责任，医院没有尽到二级护理应有的看护职责；另一方面，姚老伯自身将负有主要责任，正是姚老伯的“非遵医行为”才酿成了最后的悲剧。既然医患双方都有责任，那究竟应当如何合理地判定责任呢？

以本案为例，姚老伯在办理住院手续时，实际上已与医院构成了契约关系，因此不管病人离院请假与否，医院都需承担相应的责任。同时姚老伯按医嘱享有二级护理，根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》中对二级护理患者的护理要点规定：①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。该规定表明每2小时护理人员将巡视患者，观察患者病情的变化，但姚老伯从出走当晚至次日清晨期间护理人员都未报告异常情况，反而是由患者家属发现患者失踪。说明当日值班护士疏于职守，未履行二级护理要求，对住院病人未进行及时治疗和看护，存在过失。但同时根据《民法》的相关规定，姚老伯作为一名具有完全民事行为能力的公民，医院无权对患者的人身自由进行强行限制，姚老伯罔顾医院住院管理的相关规定，擅自离开医院导致意外发生，自身亦需承担责任。

因此，姚老伯溺水身亡是因医患双方各自的过错共同造成的，属混合过错责任。根据《侵权责任法》第26条规定：“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。”该条规定表明，如果被侵权人对于自己的损害具有过错，也应当承担一部分责任。此时，侵权人无须承担全部责任。具体到本案，虽然医院有看护姚老伯的责任，但是姚老伯也有积极配合医院日常管理的义务。在医院和姚老伯双方都有过错的情况下，医院就可以依据本条的规定要求适当减轻自身的责任。除了该条规定以外，《侵权责任法》还在医疗损害责任一章专门规定了混合过错的责任问题。该法第60条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”在该案中，姚老伯没有按照医院的要求在病房静养，而是擅自离院，显然符合《侵权责任法》第60条第一项的规定。在这种情况下，医院不需要承担赔偿责任。但是，该条最后又规定，在患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗情况下，如果医疗机构及其医务人员也有过错的应当承担相应的赔偿责任。既然是相应的赔偿责任，也就意味着这种赔偿责任要根据医患双方的过错程度而定，医院可以在患者过错的基础上承担与自身过错相适应的赔偿责任。

从上面的分析可知，本案中医院在看护姚老伯的过程中存在过失之处，应当承担损害赔偿责任。但是，姚老伯自身也具有一定的过错，这种过错直接导致了医院责任的减轻。对于姚老伯的损害，医院只需要承担与其过错程度相适应的赔偿责任。

四、法治对策

在我国，医疗机构执业必须遵守有关法律、行政法规和部门规章制度，包括与人身和财产安全相关的卫生法规之外的《合同法》等。病人住院，即与医院形成了合同关系。医院对住院病人来说，虽不是监护人，但医院对病人负有监护管理职责。同时，医务人员批准住院病人请假外出的行为一般来说仍有缺陷，故病人在住院期间发生的意外，医院仍无法完全免除责任。医院作为提供医疗服务的机构应当预见到各种后果发生的可能性，需要承担监护管理过错责任。因此，医院如何将风险降至最低甚至规避风险显得十分重要。

（一）入院时充分告知住院相关规定

入院时需详细告知患者及其家属住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出，并详细解释可能发生的意外，如贻误治疗、突发病情变化等严重后果，希望取得其配合；同时要求患者家属做好病患的日常看护工作。特别对甲类传染病、精神病病人有限制隔离制度，必须充分履行告知义务。

（二）加强病房巡视管理

加强病房巡视，密切关注患者心理状态，一旦发现情绪异常、行为异常等情况需增加巡查的频率，防止意外发生。必要时可与主管医生商榷提高护理等级。同时力所能及地帮助患者解决困难，尽量减少其外出的机会。

（三）特殊情况的外出管理

入住病房后，一般情况遇到请假的病人应尽量婉言谢绝，如有特殊情况须填写相关外出请假申请单，并经主管医生评估同意、护士长批准，病人、医生双方均在请假单上签名后，才可离开病房。需特别注意的是，在病人离院前主管医生需详细评估病人，根据病情判断病人是否可以离院并要求其在规定的时间内返回，在离院前医生也应充分告知风险，使病人理解并自愿承担意外风险，同时做好安全防范工作，如出现任何不适第一时间与科室联系，并把科室电话写给病人。但特殊情形的病人不得批准离院，如传染病病人、精神病病人等。

（四）发现病人擅自离院后的应急处置

（1）一旦发现患者私自外出，需第一时间报告护士长，通知主管医生；必要时报告总值班、值班院长。

（2）立即通过患者所留下的通信方式与家属取得联系，共同寻找。值得注意的是，在与家属取得联系时如用电话联系，最好保证有相关目击者在场或进行电话录音保留证据；如未联系到患者家属应以短信或其他方式告知并保留记录。

（3）当日的值班医生、护士需对患者的离院的情况进行详细记录，并注意时间点的描述。如报告总值班也应有相应记录，保证医疗记录有相关印证。

（4）及时报告保卫部门，要求其协助寻找。可通过调阅监控记录等方式，寻找病人外出离院的动向和相关线索。

（5）如病人24小时内未找到，需向当地的公安机关报警备案；同时可以借助现代化媒介如微信、微博、QQ等方式发布寻人信息，调动社会力量。

（五）其他需注意事项

（1）根据物价部门规定，除特级护理外，一、二、三级护理的收费标准基本相同，但护理要求程度不同，故医生在开具医嘱时要严格执行各级护理指征。

（2）医护人员在巡视过程中，一定要深入病床边对管辖区域的每位病人进行诊视，避免病人有心为之，如通过制作假人或找人替代的方式，擅自离开医院。

（3）在寻找的过程中一方面要体现医院的极大诚意与责任，取得病患家属的理解；另一方面要做好与离院病人相关的医疗记录、监控录像的留存工作。