第二节 医疗保障法

一、医疗保障法的含义

“医疗保障法是规范在医疗保障制度当事人之间权利义务关系的法律规范的总称。”国家通过强制手段对国民收入进行再分配，形成专门的保障基金，当劳动者（或其他国民）患病或生育时，在物质上给予必要的帮助。医疗保障法就是对这一社会医疗保障制度的法律化。它集中体现了国家保障劳动者（或其他国民）的基本医疗水平的意志。

医疗保障法既是国家对劳动者（或其他国民）履行的义务，又是劳动者（或其他国民）实现物质帮助，更主要是用这一法律规定来保障自己健康权利的重要途径。既然涉及权利与义务关系，理所当然要制定相关的法律来调整，这就出现了医疗保障法。

二、医疗保障法的特征

上述医疗保障法的概念，还不能使我们对医疗保障法的内容有个全面的、深刻的认识，因此还必须进一步揭示医疗保障法的特征。具体地讲，医疗保险法有如下五个特征。

（一）以实现公民的物质帮助权为宗旨

我国宪法第45条规定，“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家或社会获得物质帮助的权利。”国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保障、社会救济和医疗卫生事业。上述规定赋予了公民一系列获得物质帮助的权利。医疗保障法则是实现公民在患病时获得物质帮助权利的法律保证。因为医疗保障是由政府举办的社会福利事业，而不是商业性的盈利事业，这种医疗保障法律制度，能保证参保人在生病时得到基本医疗服务，避免出现因病致贫。政府为此投入一定量的资金，以减少个人负担，提高参保人的保障待遇。代表政府经营医疗保障的组织机构不以盈利为目的。当发生资金亏损短缺时，还能从国家财政得到补贴，国家也不对医疗保障业征税。

（二）权利与义务的不对等性

作为法律核心内容的法律关系其实质就是关于法律关系各方权利和义务的规定，而且以权利与义务对等为原则，即法律关系的主体所享受的权利与其所承担的义务相一致。但医疗保障法例外。医疗保障法对保障金的筹集与支付的规定体现了参保人所享受的权利与他所承担的义务的不一致性。个人交纳保险金以其收入百分比而定，高收入者多交，低收入者少交。在保障金的支付上，却并不是根据交费多少而定，而是根据实际需要支付保障金，这就形成了权利与义务的不对等性，从单位所交纳的保障金部分来看也是如此。比如说老企业的老人、病员多，新企业年轻人多，实际消耗医疗费用少。但两者交纳的标准却是一样的，这也形成了权利与义务的不对等性。要说明的是，这种权利与义务的不对等性不能与不公平性划等号，它是实现医疗保障的保障性所必需的。

（三）从形式到内容的强制性

任何法律都是由国家强制实施的，医疗保障法也不例外。但医疗保障法的强制性还表现在其具体内容规定上。在参保人方面，凡属于保障范围内的个人都必须投保，医疗保障的承办机构必须接受投保，双方都没有选择余地。在保障金的征收方面，凡参加保障的个人和单位都必须依法交纳一定的保障费，保障费率由政府主管部门与有关各方协商制定，参与保障的各方无权更改保障费率。在医疗保障的经济利益方面，不是实行多投多保的原则，医疗保障的实质就在于对国民收入强制进行分配与再分配。以上强制性具体内容是其他商业保障法所没有的，商业保障法的强制性只是对作为市场主体的参保各方的行为规范的强制。

（四）法律规范的变动性

相对于其他法律规范而言，医疗保障法律规范富于变动性，而缺乏一定的稳定性。一般地讲，法律的严肃性和权威性要求任何法律规范都必须具有一定的稳定性，不应该频繁修改。但是，一方面，我国的医疗保障事业刚刚起步，各方面的工作都还处于探索试验阶段，主客观方面的经验尚不成熟。因此，还不能肯定所制定的法律法规是否符合实际情况。如果在法律法规的适用过程中发现了新情况、新问题，就应该及时补充和完善有关的法律法规。另一方面，医疗保障事业不是一个孤立的系统，它是与社会的其他方面紧密联系的。社会的经济状况、人口状况、医疗技术发展水平以及疾病谱的变化等因素都可能使已有的医疗保障法律规范过时，这就要求对医疗保障法律规范进行及时修改，以适应变化了的客观情况。

三、医疗保障法的基本原则

建立医疗保障法律制度是一项政策性、业务性都很强的工作，医疗保障与群众利益密切相关，对医疗保障进行法律规范需要遵循以下原则。

（一）社会统筹与个人账户相结合原则

中共中央十四届三中全会《决定》指出：“建立多层次的社会保障体系，对深化企业和事业单位改革，保持社会稳定，顺利建立社会主义市场经济体制具有重大意义。”“城乡职工养老和医疗保险金由各单位和个人共同负担，实行社会统筹与个人账户相结合”。基本医疗保障基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本保险费全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。这将是建立医疗保障法律制度应遵循的基本思想，社会统筹与个人账户相结合的医疗保障制度的确立是我国公费劳保医疗制度改革多年的结论，是借鉴国际上成功的经验，适合中国国情的医疗保障制度。在医疗保障立法工作中，毫无疑问，要用法律的形式确立这种制度。

（二）从中国实际出发，满足基本医疗需求原则

从中国实际出发是辩证唯物主义思想路线在立法工作中的具体运用和体现。建立医疗保障法律制度要尊重客观实际，切实做到有利于适应社会主义市场经济体制，特别是现代企业制度的建立，有利于保障劳动者的合法权益，使企业负担社会化。“基本医疗保障的水平要与社会主义初级阶段生产力相适应。”脱离现实的立法，不仅无益，反而有害。中国是一个多民族、统一的社会主义国家，幅员辽阔，人口众多，生产力落后，各地区政治、经济、文化发展很不平衡，这是目前所处的社会主义初级阶段的基本国情。建立医疗保障法律制度一定要考虑到这个基本事实，要根据经济发展水平来建立医疗保障法律制度工作。医疗保障水平的高低是由国家的生产力发展水平决定的，生产力发展水平高，则医疗保障水平也应随之提高，医疗保障水平与国家的生产力水平相脱节就必然会影响两者的健康发展，医疗保障水平必须与社会生产力水平相一致，在提高医疗保障水平之前应有经济的增长作为基础。由于整个国民经济发展水平还较低，各地区发展水平差别较大，所以在医疗保障的提供上仍是把满足基本医疗需求作为立法的基本原则，条件好的地区可开展多层次的补充医疗保险，以满足不同层次的医疗保障需求。只有与中国的实际相结合，制定出的法才能发挥积极的作用，任何不适合社会实际需要的所谓超前的或滞后的法律制度都不会有好的调整效果。不能不顾客观需要和主观的可能，主观主义追求形式上的“法制完备”。

（三）衔接性与可变性相结合的原则

衔接性是法律之间相容性、一致性、系统化的客观表现，它要求新的法律的制定要与相关的法律有机结合起来，避免出现法与法之间的矛盾和真空，做到法律的严密与统一。具体讲，建立医疗保障法律制度工作要与养老保险、失业保险、工伤保险的法律、法规有机结合起来，因为医疗保障法律制度如同养老保险、失业保险、工伤保险一样，是社会保障体系的一部分，无论在资金筹集方法、途径、运用、基金的管理、奖罚责任都要衔接妥当，有机结合起来，避免冲突和矛盾的出现。另外，建立医疗保障法律制度要涉及到有关医疗管理的法规，还要考虑医院管理的现状及与现行法律的衔接性。

但是，法的稳定性并不等于不能修改或废止一些法律规范，法律必然随着政治经济、文化变化而不断变化，稳定性并不等于僵化。如果对于已经改变的客观实际视而不见，就会成为社会生活发展的障碍。另外，建立医疗保障法律制度工作中的一些数量化指标以及一些绝对数字应尽量只用一些原则性的规定和比例性的规定，在法的实施细则中给予详细的说明和表达，适当地把稳定性和可变性结合起来，才能使法既保持旺盛的生命力，又保持高度的权威性。

（四）权利与义务相结合原则

在筹集医疗保障基金时，必须由国家、用人单位和被保险人三方分担，这就要求医疗保障的权利享受者必须履行缴纳一定比例费用的义务，而不能将医疗保障办成一种纯福利性事业。

（五）统一性与多样性相结合原则

“各国的医疗保障制度体系都不是单一的，为了适应不同人群的医疗健康需求以及制度本身发展和完善，必然会形成一个多种制度组合的、多层次的医疗保障制度体系。”在我国正在试点并将全面推行的医疗保障制度的改革牵涉到社会的许多方面，是一项艰巨的社会系统工程，必须进行统一规划并制定统一的政策法规（即在医疗保障的性质、范围、目标、管理体制等方面作出原则性规定）、统一领导并精心组织实施。

在强调统一性的同时，我们也不应忽视事物的另一方面。我国现在还处于社会主义的初级阶段，还存在着城乡差别，即使在城镇居民之间也存在着行业、收入上的差距。我国正在建立社会主义市场经济体制，在所有制方面，还存在着国有企业、私营企业、三资企业等差别。客观存在着的各种差别决定了在建立我国医疗保障制度的过程中，必须实行分门别类、分阶段进行的策略，允许存在多层次的医疗保障。如果一开始就追求整齐划一，势必脱离客观实际，势必形成表面上的统一掩盖实质上的盲目混乱这种局面。

（六）政事分开原则

政府主管部门制定政策、规章、标准；职工医疗保障基金的收缴、给付和营运等由相对独立的社会医疗保障事业机构承担；加强管理和监督，保证资金的合理使用。医疗保险基金实行预算内管理，专款专用，不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。

（七）属地管理原则

建立职工医疗保障制度要实行属地管理中央和省（自治区、直辖市）两级机关和所属企业、事业单位都要参加所在地的社会医疗保障，执行当地统一的缴费标准和改革方案。

因为只有实行属地原则，才能在一定的地区范围内建立起一个统一的互助互济能力较强的社会保险制度。如果经济效益较好，社会负担较轻的企事业单位都不愿参加，那么社会保险制度就不可能建立起来。

因此，正确的做法是基本原则上的统一性与具体方式、步骤上的多样性相结合。也就是说在统一方针政策和统一的规划指导下，中央鼓励地方根据本地区的情况先行制定并实施地方性医疗保障法规规章，为全国制定并实施统一的（也只能是在基本原则方面的统一）医疗保障法摸索经验、创造条件。

四、医疗保障法的作用

从国家和社会的角度来看，建立和完善社会主义市场经济，必须以社会安定为前提条件，包括医疗保障在内的各项保障制度是必不可少的稳定机制。从劳动者个人的角度来看，实现宪法所赋予的“从国家和社会获得物质帮助的权利”，包括医疗保障在内的各项保障制度是必不可少的手段。而医疗保障制度的建立和发展又离不开法律的规范和调整，这就决定了医疗保障法律制度的不可替代的作用。医疗保障法律制度的作用具体表现在以下三个方面。

（一）保证我国现阶段的医疗保障法律制度的顺利实施

我国从建国初期就着手建立具有社会主义性质的医疗保障制度。形成了包括劳保医疗制度、公费医疗制度和合作医疗制度在内的医疗保障服务体系。40多年来，这一制度对于保障人民身体健康，促进社会经济的发展起了重要作用。但是，随着我国由计划经济向社会主义市场经济的改革进一步深化，现行医疗保障制度的矛盾和缺陷日益突出。因此，现行医疗保障制度改革成为多方筹资、覆盖面广的医疗保障制度势在必行。这一改革势必影响社会许多方面的切身利益，从而势必遇到来自多方面的强大阻力。这一改革的艰巨性决定了必须以法律强制力保证其顺利实施，医疗保障法律制度的作用也就显而易见了。

（二）保证国家意志能够得到有效体现和贯彻

我国现阶段的根本任务是建立和完善社会主义市场经济体制，而改革并建立包括医疗保障制度在内的整个社会保障体系，是保证社会安定和促进市场经济体制顺利建立必不可少的条件。因此，建立包括医疗保障在内的整个社会保障体系就成为国家发展战略的重要组成部分，也就是国家意志的一个方面。列宁曾指出：“意志如果是国家的，就应该表现为政权机关所制定的法律，否则‘意志’这两个字只是毫无意义的空气震动而已。”这就是说，如果没有法律强制手段，就无法保证改革并建立医疗保障法律制度这一国家意志的顺利贯彻，这势必阻碍社会主义市场经济体制的建立和完善。

（三）规范和调整医疗保障中的各种利益关系

保证医疗保障系统的有效运转。从理论上讲，医疗保障的实质是国民收入的分配与再分配，它包括多方面的经济利益转移：第一，从高收入者向低收入者的转移；第二，从企事业单位向雇员的转移；第三，从发病率低的青年人群向发病率高的老年人群的转移；第四，从发病率低的企事业单位向发病率高的企事业单位的转移。这种涉及到经济利益的再分配只有依靠法律强制保证其实施。

从实践的角度讲，医疗保障制度的建立使有关各方之间产生了权利义务关系，这包括：第一，在医疗保障基金筹集过程中，医疗保障管理机构、用人单位和参保人之间的关系。突出的问题是，能否保证属于医疗保障范围内的用人单位及其职工都参加医疗保障，能否保证应缴纳的医疗保障金能够足额按期缴纳。第二，在医疗服务过程中，约定医疗单位和病人之间的关系。问题在于能否保证合理诊疗、合理收费，既不降低医疗服务质量和水平，也不超标准地提供医疗服务以至于浪费卫生资源。第三，医疗保障费用支付过程中，医疗保障承办机构、约定医疗单位和参保人之间的关系。一方面是医疗保障承办机构对约定单位的医疗费用偿付是否合理、及时，在偿付时是否进行过详尽的审核。另一方面是医疗保障承办机构对个人账户超支部分的偿付是否合理。第四，在整个医疗保障中还涉及到中央与地方、部门与部门以及地方政府与其所属的医疗保障管理机构之间的关系。如此复杂的权利义务关系必须要由医疗保障法律制度来规范和调整。

五、建立医疗保障法律制度的必要性和条件

（一）建立医疗保障法律制度的必要性

1．可保证医疗保障资金有长期、稳定的来源 根据大数定律，参保人数越多，保障系统的共济能力和抗风险能力就越强。因此，为了保证医疗保障资金有长期、稳定的来源，提高医疗保障水平，应尽可能地扩大保障规模。但是，由于医疗保障的特殊性，如果没有法律作保证，医疗保障的覆盖面很难扩大，主要原因有。

（1）人们对医疗保障的认识不一致，尤其是一些生病少的年轻人，一些经济效益好、年轻人多的企业，认为参加医疗保障交了钱未消费是吃了亏，因而不愿意参加医疗保险。

（2）一些企业老板，尤其是一些私营、外资企业的老板，从经济利益考虑，不愿意为职工缴纳医疗保险费。

（3）还有一些企业，没有建立社会保障体系的全局观念，为了降低费用图省事，简单地将医药费承包给个人。

医疗保障的本质之一就是社会共济，大多数人共济少数人，年轻人共济老年人，无病的共济有病的，病少的共济病多的；对于个人来讲，是年轻时、无病时“共济”别人，年老时、有病时被别人“共济”。因此，不是有病了、年纪大的人才需要参加医疗保障。

总而言之，如果不建立医疗保障法律制度，又没有强有力的强制措施，医疗保障的参保率就很难提高，即使参加了，也可能少缴甚至拖欠保险费，甚至退出医疗保障。显然，如此现状必将导致医疗保障基金入不敷出，难以为继。因此，必须建立医疗保障法律制度，才能保证医疗保障资金有长期、稳定的来源。

2．转变人们医疗消费观念，控制医疗费用的消费 医疗保障制度改革本身就是一次社会财富的再分配。它必定要触及一些人的个人得失，改革的阻力是可想而知的。所以，世界上许多国家或地区，如英国、德国、日本、韩国等，无一例外地都采用了立法的强制手段，而且每一次深化改革都以法律文件的形式出现，如德国，1883年俾斯麦政府就制定了《疾病保险法》,1977年制定《第一次疾病保障费用控制法》,1981年制定《第二次疾病保障费用控制法》和《医院医疗费用控制法》,1983年又通过《预算补充法案》, 1985年出台《医院财务拨款法等》,1986年颁布《联邦医院付费法案》和《医师需求规划方案》,1989年实施《医疗保障制度法案》, 1993年又通过《卫生结构改革法》，拟对德国已实施100多年的医疗保障进行全面改革。总之，要转变人们的医疗消费观念，节约卫生资源，医疗保障必须立法。

3．保障广大劳动者的基本医疗需求 国际劳工组织早在1952年的第102号公约中就把医疗保障作为社会保障的重要内容，在1969年的第130号公约中又确定了详细的医疗保障的原则。可见，国际上对保障劳动者的医疗需求是非常重视的。

但是，有些企业，特别是一些私营企业、外资企业和合资企业的经营者出于经济利益的考虑，一般都不大愿意为员工购买医疗保险，因此产生了以下两个比较突出的问题。

（1）各类企业之间、不同身份的职工间的医疗福利待遇差别很大。经济效益好的企业的医疗待遇较好，经济效益差的企业则想尽各种办法压缩职工的医疗费用。有些企业的职工根本得不到基本的医疗保障，已经形成了比较突出的社会问题。

（2）经济效益好的企业对员工的医疗待遇较好，医疗费用占总利润的比例亦较小，负担较轻；而经济效益差的企业即使给员工较差的医疗待遇，其经济负担也相对较重。这一方面使企业之间不在同一起跑线上，造成竞争的不公平；另一方面很可能形成一种恶性循环，即经济效益越不好的企业在市场经济环境下的竞争力越弱，经济效益越来越差，反过来又导致企业员工的医疗待遇越来越差，甚至失去医疗待遇，致使一部分员工享受基本医疗服务的权利得不到保障。

因此，只有通过建立医疗保障法律制度的形式，强制所有企业经营者为其员工购买医疗保险，才能使广大劳动者享受基本医疗服务的权利得到保障。

4．协调好各方利益关系，保证医疗保障系统正常运转 第一，如果医疗保障不立法，对医疗保障管理机构没有约束，责、权、利不明确，可能导致管理混乱，不能确保保障基金的投资安全有效，进而损害定点医疗单位、用人单位及参保人的利益。

第二，如果不建立医疗保障法律制度，对参保人没有约束，对不遵守医疗保障规定，用各种手段要求享受不合理的医疗待遇的少数人将无法可依、束手无策。

第三，如果不建立医疗保障法律制度，制裁医疗服务提供者违反医疗保障规定的行为缺乏法律依据，很难保证卫生资源不造成浪费。

因此，没有法的约束，参加医疗保障的各方不能协调一致，医疗保障管理系统不能正常运转。

（二）医疗保障立法的条件

1．有完善的医疗保障政策、实施方案或实践经验 社会医疗保障在许多国家都实行法定保障，通过国家或地方立法强制推行。各个国家根据具体情况，分别采取先立法后实施和先实施再立法两种不同的方法。无论采取哪种方法，社会医疗保障方法都必须具备一个先决条件，即有完善的医疗保障政策和实施方案。

一个国家或一个地区的医疗保障政策由国家中央政府或地方政府制定，其基本内容包括：医疗保障实施的范围（适用对象）；医疗保障基金筹集的方式、方法、比例（一般按个人的收入或工资的一定比例来筹集）和管理方式；参保人就医时的待遇，费用的分担和支付办法，费用的结算和基金的平衡，医院（或医疗服务单位）提供相应的医疗服务，医疗保障管理机构的职责，违反医疗保障政策的处罚和医疗纠纷的处理和救济等。

医疗保障管理机构根据政府的政策制定医疗保障的具体实施方案，经过详细的科学论证，并征求社会各界的意见，使医疗保障的具体实施方案具有可行性。

国家或地方立法机关根据中央政府或地方政府的医疗保障政策和实施方案制定立法计划，按照立法程序制定医疗保障的法律或法规。如果没有医疗保障政策和可行的实施方案，医疗保障立法就缺乏科学的依据和坚实的基础。因此，医疗保障政策和实施方案是建立医疗保障法律制度的最基本的先决条件，它要解决的问题主要是：能否保障参保人群就医时的基本权益即享受政策所规定的基本医疗待遇；个人自付的医疗费用是否超过个人或家庭的经济承受能力；定点医疗单位能否为患者（特别是大病、重病和老年病患者）提供相应的医疗服务；就医过程中手续是否简便易行。如果大多数人能接受这些基本条件，建立医疗保障法律制度就有了群众基础，并可保持法律、法规的权威性。这里所说的大多数人，重点是退休人员、大病重病和慢性病患者、行动不便者以及低收入患者，医疗保障的政策和具体实施方案主要是考虑这些人的利益，建立医疗保障法律制度特别要考虑这些人的态度，在某种程度上也主要靠这些人的支持。

2．要纳入立法机关的立法计划 无论是建立国家的医疗保障法律制度还是建立地方的医疗保障法律制度，医疗保障的立法意图都要得到立法机关的认可和同意，并纳入立法机关的立法计划。纳入立法计划和完成立法，在立法机关要经过两个阶段，必须要做大量的工作，如果条件不成熟或者立法工作准备不够充分，就难以纳入立法机关的立法计划，即使纳入了立法机关的计划，究竟什么时候能够完成立法，还是取决于医疗保障法律制度的完善和能否反映人们的意志；如果制度不够完善或不切合实际，不能真正反映民意，法案很难获得通过，说明立法还缺乏基础。一般说来，只要医疗保障制度反映了民意，有了群众基础就能纳入立法机关的立法计划。反过来说，纳入立法机关的立法计划，一般都是反映了民意或反映了客观事物发展的需要。因此，只要医疗保障制度实施的条件基本成熟，就应立即报告立法机关，要求纳入立法计划，争取使立法机关尽快完成立法。

六、医疗保障法的法律关系与内容

（一）医疗保障法律关系

人们在社会生活的各个方面结成各种不同的社会关系，当这些不同的社会关系用不同的法律规范来调整时就形成各种不同的法律关系。人们在医疗保障中所形成的社会关系，当它为医疗保障法所规范和调整时则形成医疗保障法律关系。法律关系是法律的核心内容，其具体表现在于规定法律关系的各参与方之间的权利义务关系。与此相应，论述医疗保障法律关系也应以医疗保障各参与方的权利义务为重点。

1．医疗保障法律关系的构成要素 医疗保障法律关系的构成要素与其他法律关系一样，由主体、内容和客体三要素组成。医疗保障法律关系三要素具有自身的特殊性，以区别于其他法律关系。

（1）医疗保障法律关系的主体。“医疗保障法律关系的主体是指医疗保障法律关系的各方参与者，也就是医疗保障法律关系中的权利享有者和义务承担者。主体是法律关系存在的前提条件，而且数量上至少有两个。医疗保障法律关系的主体包括：劳动者的单位（用人单位）、参与保障的劳动者或其他国民（被保险人）、医疗服务机构（约定医疗单位）和医疗保障管理机构”。从总体上讲，改革现有的医疗保障制度，建立以医疗保障为内容的新医疗保障制度，是一项艰巨的任务。现有的公费办、劳保医疗管理组织不足以承担这一重任，必须建立按照新的运行机制运行的管理机构来实施医疗保障法律制度。这个新的管理机构应该按照政、事分开的原则分为两部分一一医疗保障的行政主管机构和医疗保障的承办机构。前者负责制定政策、制度和标准并监督执行，它作为政府的代表参与医疗保障关系，后者从事专门业务，负责医疗保障基金的筹集、支付和管理，两者职责分明。

（2）医疗保障法律关系的内容。医疗保障法律关系的内容，是指医疗保障法律关系的各主体依法应享有的权利和应承担的义务。这些权利义务既不是主体自由选择的，也不是主体之间相互约定的，而是由医疗保障法规定的，并且由国家强制力予以保障实施。对违反法定义务的主体要实施一定的制裁。

任何法律规范都是通过规定法律关系主体的权利和义务来达到规范人们行为的目的，医疗保障法律规范也不例外。

（3）医疗保障法律关系的客体。医疗保障法律关系的客体是指医疗保障法律关系主体的权利义务所指向的对象（标本物），一般包括物质帮助权、物和行为三类。①物质帮助权。医疗保障法的立法宗旨决定了劳动者及其他国民的物质帮助权是医疗保障法律关系的首要客体。我国宪法确认：中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动力的情况下，有从国家或社会获得物质帮助的权利，并规定国家发展为保证这些权利实现所需要的社会保障、社会救济和医疗卫生事业。医疗保障法旨在贯彻发展社会医疗保障事业的国家政策，实现劳动者或其他国民在生病时能从国家和社会获得物质帮助的权利。医疗保障法中的诸多权利义务最终都可追溯到对劳动者或其他国民的物质帮助权的维护。因此，劳动者或其他国民的物质帮助权是医疗保障法律关系中最高层次的客体。②物。物是指可为人们控制和利用的一切物质财富，在医疗保障法律关系中，作为客体的物有各种与医疗保障有关的费用、药品、医疗器械等。③行为。行为有作为和不作为两种形式，在医疗保障法律关系中，这类客体包括约定医疗单位的医疗服务行为、用人单位及被保险人的交纳保险金的行为、医疗保障管理机构的管理行为和支付行为等。

2．医疗保障法律关系各主体的权利义务 任何法律关系的内容都归结为法律关系主体的权利和义务，而法律关系又是一部法律的核心内容，因此，一部完善的法律应对法律关系各主体的权利义务明确加以阐述。下面分别论述医疗保障法律关系各主体的权利义务。

医疗保障管理机构（包括医疗保障行政主管机构和承办机构）的权利就是其行政职权，表现为医疗保障管理机构在行政管理中有权行使行政职权，对相对人实施管理，并享受国家为确保行政目标的实现而提供的行政优先权和各种物质条件。要强调的是，医疗保障行政主管机构作为国家行政机关，其行政职权是它所固有的法定职权，此机构一经依法成立，就具备了由宪法和有关组织法所规定的行政职权。医疗保障承办机构作为事业单位，其本身并不享有行政职权，它需要由医疗保障法律规范明确授予才能获得一定的行政职权。

医疗保障管理机构的义务就是其应承担的行政职责，表现为依法履行国家法定的职责，接受国家、社会和相对人的监督，保护相对人的合法权益。

用人单位的权利在于让社会分担其职工医疗费用的风险，保护本单位的劳动力，使职工能安心工作。用人单位的义务表现为，依法为其所属职工办理医疗保险，按期足额交纳保障金，不得在投保人数、投保工资额上少报虚报，遵守医疗保障法律法规的各项规定。

符合法定条件参与保障的劳动者或其他国民（即被保险人）依法享有的权利在于，当他们生病时能保障得到基本医疗服务。其义务在于按医疗保障法的规定参加保险，交纳保障金并遵守医疗保障法的各项规定。

约定医疗单位也是医疗保障法律关系的主体之一，离开约定医疗单位的积极参与，医疗保障将无法收到好的效果，特别是医疗费用将无法得到有效控制。因为在医患双方关系中，约定医疗单位（医师）处于主动地位，而患者则是“被动消费”。因此，医疗保障法对约定医疗单位的权利义务也应明确规定。约定医疗单位的权利在于：第一，能从医疗保障基金中获取提供医疗服务后的费用补偿；第二，有权从国家财政获取一定的资助；第三，有权参与医疗费用偿付标准的制定；第四，有权在医疗服务过程中行使一定的处置权。其义务在于帮助控制医疗费用上涨速度、减少卫生资源的浪费，提供在质量和数量两方面都符合医疗保障法规要求的基本医疗服务，严格遵守医疗保障法律规范并接受医疗保障管理机构的监督检查。

3．各主体之间法律关系的性质 根据以上论述，我们可以认清医疗保障各权利义务主体之间的法律关系的性质。

第一，在医疗保障基金的筹集过程中，医疗保障承办机构与用人单位及被保障人之间的法律关系既具有契约的性质，又具有管理与被管理的性质。

第二，在医疗保障基金的支付过程中，医疗保障承办机构与约定医疗单位之间的法律关系既具有契约的性质（即约定医疗单位通过契约向医疗保障承办机构承包医疗任务并从后者获取相应的医疗补偿费），又具有管理与被管理的性质。

上述第一、第二所示的两种法律关系都兼有民事法律关系的性质和行政法律关系的性质。这表明医疗保障承办机构一方面是一个具有自身经济利益的事业单位，另一方面又具有一定的行政管理职权。

第三，在医疗服务过程中，约定医疗单位与被保障人（病人）之间是一种特殊契约关系，这就是说，它首先是平等民事主体之间的民事法律关系，但这种民事法律关系又受一些特殊规范的约束。比如说，病人来就医，约定医疗单位无拒诊的自由，对约定医疗单位的一定处置权，病人有服从的义务。

第四，用人单位与其职工（即被保障人）之间是纯粹契约关系。

第五，医疗保障行政主管机构与其他主体之间的法律关系是管理与被管理的行政法律关系。

（二）医疗保障法的内容

医疗保障法的内容，主要包括医疗保障法的具体制度和医疗保障合同与医疗纠纷的民事责任及救助。

1．医疗保障法的具体制度

（1）医疗保障管理机构制度。“医疗保障法应对医疗保障事业的管理机构的设置、职能、组织原则等方面作出明确规定，这是保证医疗保障事业健康发展的至关重要的条件。医疗保障既不应由政府某个职能部门如卫生部门、民政部门、劳动人事部门直接包办，也不应由企事业单位或行政机关自办，而应成立专门的管理机构来举办，而且按政事分开原则，将这一管理机构分为两个相对独立的部分，即医疗保障行政主管机构和医疗保障承办机构。医疗保障法应对它们的行政职权和行政职责作详细的规定”。

（2）医疗保障承保范围制度。医疗保障的承保范围是医疗保障法的重要内容之一，它又分为被保障人范围和承保项目范围两类。

第一类，被保障人的范围。按照医疗保障法律制度的宗旨，被保障人的范围应尽可能地广泛，具体地讲，应覆盖全体劳动者乃至大部分国民。但考虑到我国的实际情况，这一目标只能分阶段实现，在现阶段，被保障人的范围可限定在所有各类企事业单位、机关、社会团体等用人单位的所有职工（包括离退休人员、大学生）。农民、村办企业的劳务工，都应参加新型农村合作医疗。

如果有完善的社会救济制度，那么在一定收入水平之下的在职劳动者可以像失业者一样通过社会救济的途径获取医疗保障资助。如奥地利、瑞典、挪威等国家便是如此。

第二类，医疗保障项目的范围。医疗保障只能保障被保障人在自然生病时享受基本的医疗服务。具体地讲，医疗保障的项目包括：因病情需要的各种检验、诊断、治疗、用药、住院等所需的医疗费用。

基本医疗服务以外的医疗服务项目则不属于医疗保障范围，但可通过其他补充医疗保障的形式承保。

鉴于社会上各类保健用品泛滥成灾的实际情况，医疗保障法应根据医疗保障只限于基本医疗服务的原则，对医疗保障用药的范围加以限制，属于医疗保障用药范围内的药品费用，才由医疗保障金支付。这种限制有利于控制医疗费用的急剧上升。

因非自然伤病而需要医疗服务的，尽管属于基本医疗服务的范围，但不属于医疗保障的承保范围，而应由自己支付或侵权人支付或其他保障途径支付医疗费用。这一部分包括因打架斗殴、交通肇事、酗酒等原因所致伤病的医疗费用、因自杀、工伤和医疗事故等所致伤残的医疗费用。以上各类由人为因素所致伤病或伤残，首先涉及的是赔偿责任，故排除在医疗保障的承保范围之外。

随着科学技术的进步和社会经济的发展，基本医疗服务的标准也将随之变化。这就要求医疗保障行政主管部门及时修订有关法律法规，调整医疗保障项目的范围。

（3）医疗保障基金的筹集制度。医疗保障法必须确定医疗保障基金的筹集原则、分担比例、筹集方式、保障费率及保障费的计算方式、对各种人群的征收办法等。

在确定医疗保障费率时应兼顾医疗保障偿付能力和被保障人的经济承受能力，在确定国家、用人单位和被保障人三者分担医疗保障金的比例时，如果国家财力充足，则国家承担比例可大些，反之则可小些，关于个人承担部分，收人较低者交纳保障费可少些，收入较高者则应多交纳。这里不存在公平不公平的问题，而是由医疗保障的互助性、收入再分配性质所决定的一个具有可操作性的医疗保障法实施细则必须对医疗保障金在不同情况下的分担比例有详细的规定。比如对不同性质的用人单位（如全额预算、差额预算、自收自支）的分担比例的规定；对不同种类的被保障人（如离休人员、退休人员、在职职工、大学生等）的分担比例的规定；对不同条件下的被保障人（如年龄、工龄、职务、职称、劳动模范等）分担比例的规定。

关于筹集方式及具体征收办法也应由医疗保障法实施细则加以规定。对缴纳不足或逾期不缴的问题还应规定切实可行的解决措施。另外，对所筹集医疗基金如何划分出社会统筹部分（社会互助）与个人账户部分（个人储蓄积累），对如何确定社会统筹的对象、规模（如以一个街道为单位还是以市辖区为单位），补偿的内容，对个人账户上是否需要按门诊或住院或按服务项目作出划分等，都应明确规定。

（4）医疗保障费用的支付制度。统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。医疗保障法及其实施细则中有关医疗保障费用支付的规定包括：哪些费用应由个人账户支付？自付比例如何确定？与约定医疗单位是按“总量控制”（以人或病种或门诊人次或平均住院日为单位）还是按医疗服务项目结算？结算时有关各类指标标准如何确定？在支付过程中，对约定医疗单位医疗服务的审核方式和程序如何确定？对被保障人资格的审核办法如何规定？等等，以上问题在医疗保障法中应有明确的、具体的规定。

为了提高医疗保障承办机构的行政效率和管理水平，维护被保障人的合法权益，医疗保障法中有必要对医疗保障费支付的期限作出规定，对逾期不支付应采取相应措施，医疗保险支付标准的确定原则是，最低限额以能维护被保人及其家属的基本生活水平为准，最高限额以不超过实际医疗服务费用为准。

（5）医疗保障基金的管理制度。“用人单位和被保障人个人缴纳的医疗保障金由医疗保障承办机构进行管理，在这方面应建立严格的财务制度和监督机制。对恣意挥霍、挪用保险基金的行为应追究责任人的行政责任乃至刑事责任”。

对医疗保障基金的使用是实行统收统管的方式，还是社会统筹与个人账户相结合的方式，对于后者，个人账户基金与社会统筹基金之间各占多大比例，都应有规定。

医疗保障基金中用作管理费、风险储备金的部分应规定明确的比例，对这个比例的确定和更改都应由能代表各方利益的机构按法定程序进行。

年度结算时，对医疗保障金的节余部分如何处理，对超支部分如何补偿，也应有规定。为了确保基金的安全、保值和增值，医疗保障法必须明确规定，医疗保障基金只应投资于国债、基本设施建设，不许作任何风险性投资，更不能作为地方政府或部门的机动财力。

（6）医疗工作的管理制度。医疗工作是医疗保障系统的一个重要组成部分，医疗保障法及其实施细则必须对就医就诊过程的各个环节作出规定，使得对医疗工作的管理有章可循，这些规定应包括如下内容：如何对参与医疗保障的定点医疗机构进行资格审查，如何对所确定的定点医疗机构的医疗服务质量进行经常性的评审考核和监督，参保人员患病时到哪一定点医院就医，就医时需要办理哪些手续，就医后按什么程序结算费用，在什么情况下可以转诊、转院，对出差探亲时的就医如何处理等等。

2．医疗保障合同与医疗纠纷的民事责任及救助

（1）医疗保障合同。国务院44号文件规定，医疗保障经办机构与定点医院和定点药店签订医疗保障合同，规定服务和付费条件。医疗保障合同的主体，一方是医疗保障经办机构，即设在劳动与社会医疗保障行政机关内，负责医疗保障事务的专门机构；另一方是定点医院和定点药店。定点医院，即通过劳动保障部门资格审定，并与社会医疗保障经办机构签订合同，为基本医疗保障受益人提供法定范围内医疗服务的医院。定点药店，即通过劳动保障部门资格审定，并与社会医疗保障经办机构签订合同，为基本医疗保障受益人提供处方外配药品服务，并承担相应责任的零售药店。

医疗保障合同的内容包括：规定法定医疗服务项目、范围、质量、期限和付费标准和方法，明确双方当事人的责任、权利和义务。受益人是医疗保障合同当事人权利义务的承受者，在医疗保障合同中却是第三人，是合同的标的，由此构成医疗保障合同的特殊性。

根据国务院44号文件规定，医疗保障合同期限为一年。为了引进竞争机制，受益人有权选择几家医疗和药店为其提供服务。因此，医疗保障经办机构在每年度内，必须同若干家定点医疗和定点药店签订合同，为自己的客户提供优质服务。

（2）医疗纠纷的民事责任及救助。医疗纠纷的民事责任是指参与医疗保障的各方之间，因一方不履行法定或约定的民事义务，使另一方当事人的权利受到侵犯时应承担的法律后果。在医疗保障中的违法行为主要包括以下几个方面。

一是法定参加保障的用人单位迟缴、少缴、不缴纳职工的医疗保障金，或者隐瞒劳动用工情况、工资发放情况。

二是约定医疗机构及其工作人员将非被保障人的医疗费用或应由个人支付的医疗费用计入医疗保障基金支付的账内，或者用非医疗保障用药冒充医疗保障用药、用非医疗保障的医疗手段冒充医疗保障范围内的医疗手段以骗取医疗保障基金。

三是被保障人将本人医疗保障证件转借给他人就诊或私自涂改各种单据以多报冒领医疗保障费。

四是医疗保障管理机构及其工作人员利用职权和工作之便索贿受贿、损公肥私或工作失职造成医疗保障基金重大损失的。

行为违法是承担法律责任的前提和依据，没有违法行为就不存在法律责任问题。法律责任的内容由法律法规明确规定的，即什么样的违法行为应负什么样的法律责任是法定的。对应负法律责任的违法者，只应由国家专门机关或国家授权机关依法进行裁决。医疗保障中发生的违法行为所引起的法律责任分为行政法律责任、刑事法律责任和民事法律责任，在此，只研究民事法律责任。

在医疗保障中，因医疗纠纷而引起的民事责任的起因有两个方面：一是约定医疗机构与被保障人之间因前者不履行提供合格医疗的义务或因后者不履行足额支付医疗费用的义务。二是用人单位与被保障人之间因前者不履行为后者提供医疗保障义务。

医疗纠纷的民事救助是把加害人（医疗单位）的民事责任和受害人（患者或其家属）的合法权益具体量化，反映着加害人承担民事责任的程度和受害人合法民事权益受保护的程度。因此，对双方来说都是极为关键的一个环节，但在医疗纠纷的处理实践中，这又是最困难的一个环节。必须以法律的形式对各种不同情况的医疗纠纷的民事责任制定一个可操作性的救助标准，使被保障人依法享受医疗保障。

对以上内容应详细加以规定，使整个就医过程的各环节规范有序，使整个系统的运行畅通无阻。