工作模块三 中枢神经系统疾病用药

工作任务十 麻醉药

学习目标

1．熟悉各类麻醉药的给药方法、适用范围及常用麻醉药的特点、适应证及主要不良反应。

2．了解吸入麻醉、静脉麻醉、复合麻醉的概念和各类常用药物的特点。

麻醉是机体或机体的一部分暂时失去对外界刺激反应的一种状态或指造成这种状态的方法，它是外科手术的必要条件。能够引起麻醉状态的药物称为麻醉药，可分为局部麻醉药和全身麻醉药。

工作项目一 局部麻醉药

局部麻醉药简称局麻药，是一类局部应用于神经末梢或神经干周围的药物，它们能暂时、可逆性地阻断神经冲动的产生和传导。在意识清醒的条件下，使局部痛觉暂时消失的药物。对各类组织均无明显损伤性影响。

局部麻醉药可分为酯类和酰胺类，其作用机制是通过阻断Na+内流，阻断神经冲动的产生和传导，从而产生局麻作用。

一、局麻药的作用

1．局麻作用 局麻药对神经冲动的产生和传导的阻断作用程度与局麻药的剂量、浓度、神经纤维的类别以及刺激强度等因素有关，低浓度时阻断感觉神经冲动的产生和传导，较高浓度时对自主神经、运动神经和中枢神经均有阻断作用。一般细的、无髓鞘的神经纤维比粗的、有髓鞘的神经纤维对局麻药的作用更敏感。用药后，一般痛觉首先消失，其次是冷觉、温觉、触觉和压觉，功能恢复的顺序则相反。

局麻药作用于神经细胞膜Na+通道内侧，阻滞Na+内流，阻止动作电位的产生和传导，从而产生局麻作用。

2．吸收作用 局麻药的剂量过大或浓度过高吸收入血并达到足够浓度，或误注入血管中，均可引起全身作用，一般为局麻药的毒性反应。

（1）中枢作用 表现为先兴奋后抑制，初期表现为眩晕、烦躁不安、肌肉震颤，进一步发展为神志错乱及阵挛性惊厥；最后转入昏迷，呼吸抑制，严重时可因呼吸衰竭而死亡。

（2）心血管系统 局麻药对之有直接抑制作用。表现为心肌收缩力减弱、不应期延长、传导减慢及血管扩张等。中毒初期时血压上升及心率加快是中枢兴奋的结果，以后表现为心率减慢、血压下降、传导阻滞直至心搏停止。心肌对局麻药耐受性较高，中毒后常见呼吸先停止，故应及时采取给氧、人工呼吸等措施进行抢救。

二、局麻药的应用方法

1．表面麻醉 又称黏膜麻醉，是将穿透性较强的局麻药滴、喷、涂于黏膜表面，使黏膜下神经末梢麻醉。适用于眼、鼻、咽喉、气管、尿道等黏膜部位的浅表手术。

2．浸润麻醉 将局麻药注入皮内、皮下或深部组织，使局部的神经末梢被麻醉。常用于表浅的小手术和检查。

3．传导麻醉 又称神经干阻滞麻醉，是将局麻药注射到神经干周围，阻断神经冲动的传导，使该神经分布的区域产生麻醉。常用于四肢、面部和口腔等手术。

4．蛛网膜下腔麻醉 又称腰麻，是将局麻药经腰椎间隙注入蛛网膜下腔，以阻滞该部位的脊神经根。适用于下腹部或下肢手术。腰麻时，由于交感神经被阻滞，也常伴有血压下降，可用麻黄碱防治。此外由于硬脊膜被刺破，使脑脊液渗漏，易致麻醉后头痛。

5．硬膜外麻醉 是将药液注入硬脊膜外腔使通过此腔穿出椎间孔的脊神经根麻醉。麻醉范围广，适用于颈部至下肢的多种手术。对硬脊膜无损伤，不引起麻醉后头痛反应。硬脊膜外腔不与颅腔相通，注药水平可高达颈椎，不会麻痹呼吸中枢。如果插入停留导管，重复注药可以延长麻醉时间。但用药量比腰麻时大5～10倍，如误注入蛛网膜下腔，可引起严重的毒性反应。硬膜外麻醉也能使交感神经麻醉，引起血压下降，也用麻黄碱防治。

局部麻醉方法见图3-1。

三、常用局麻药

普鲁卡因（procaine）

普鲁卡因（又称奴佛卡因）为酯类短效局麻药。它亲脂性低，不易穿透黏膜，故只作注射用药。

【作用及应用】

1．局部麻醉 本药对黏膜穿透力弱，一般不用于表面麻醉。毒性较小，主要用于浸润麻醉、传导麻醉、蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉。

2．局部封闭 用0.25%～0.5%的溶液注射于病灶周围，可减轻病灶对中枢神经系统的不良刺激，可使炎症、损伤部位的症状缓解，并改善局部营养过程，促进病变愈合。

【不良反应及注意事项】

1．毒性反应 用量过大或误注入血管时，出现中枢神经系统和心血管系统的毒性反应。因此，用药过程中应注意：

（1）严格控制剂量和浓度 一次极量1g，腰麻不宜超过200mg。对耐受力低下、年老体弱的病人应适当减量。

（2）防止药物过快吸收 为避免局麻药误注入血管内，局部注射推药前应回抽有无回血。在局麻药中加入少量肾上腺素（1∶200000），可延缓局麻药的吸收，减少中毒的发生，同时使局麻作用时间延长。但手指、足趾和阴茎等部位局麻时禁加肾上腺素，否则可致局部组织坏死。心脏病、高血压、甲状腺功能亢进症等病人进行局麻时也应禁加肾上腺素。

（3）用药过程中应监测呼吸、血压、心率和中枢神经系统的反应 若发现中毒迹象，应及时进行抢救。着重维持呼吸和循环功能，采取给氧、升压、给予地西泮等措施。

2．变态反应 极少数人用药后出现皮肤潮红、荨麻疹、哮喘甚至过敏性休克。故用药前应询问病人有无过敏史，并做过敏皮试，阳性者禁用。一旦出现过敏症状，立即停药，并用肾上腺素抢救。过敏者可用利多卡因代替。

3．局麻药液均呈酸性，不能与碱性药物配伍。普鲁卡因在体内可被假性胆碱酯酶水解生成对氨基苯甲酸（PABA）和二乙氨基乙醇，前者对抗磺胺类药物的抗菌作用，后者可使强心苷的毒性增强，因此不能与磺胺类、强心苷类药物合用。

利多卡因（lidocaine）

利多卡因为酰胺类局麻药，作用比普鲁卡因快、强而持久，安全范围较大，能穿透黏膜，可用于多种局麻方法，故有全能局麻药之称。临床主要用于：表面麻醉、浸润麻醉、传导麻醉和硬膜外麻醉。但由于扩散力强，麻醉范围不易控制，一般不用于腰麻。此外利多卡因还可用于抗室性心律失常，如室性早搏、室性心动过速等。

丁卡因（tetracaine，地卡因，dicaine）

丁卡因为酯类局麻药，作用及毒性均比普鲁卡因强10倍，穿透力强，易被吸收入血。此药与神经脂质亲和力较大，在血中被胆碱酯酶水解速度较普鲁卡因慢，故作用较持久。常用作：表面麻醉、腰麻、传导麻醉及硬膜外麻醉。因毒性大，一般不用于浸润麻醉。

布比卡因（bupivacaine，麻卡因，marcaine）

布比卡因为酰胺类局麻药，是目前常用局麻药中作用维持时间最长的药物，5～10h。其局麻作用较利多卡因强4～5倍，安全范围较利多卡因宽，无血管扩张作用。主要用于浸润麻醉、传导麻醉、腰麻和硬膜外麻醉。本药因为穿透力弱，不宜用于表面麻醉。

工作项目二 全身麻醉药

全身麻醉药简称全麻药，是一类能可逆性地抑制中枢神经系统功能的药物，使意识、感觉和反射暂时消失及骨骼肌松弛的药物，主要用于外科手术前麻醉。全麻药按给药途径可分为吸入性麻醉药和静脉麻醉药两类。

一、吸入性麻醉药

吸入性麻醉药是一类挥发性液体或气体，前者如乙醚、氟烷、异氟烷、恩氟烷等，后者如氧化亚氮。吸入性麻醉药经肺泡动脉入血，而到达脑组织，阻断其突触传递功能，引起全身麻醉。

麻醉乙醚（anesthetic ether）

麻醉乙醚为无色澄明易挥发的液体，有特殊的臭味，易燃易爆，易氧化生成过氧化物及乙醛，使毒性增加。其优点为麻醉分期明显，安全范围大，对呼吸功能和血压几无影响，对心、肝、肾的毒性也小且肌肉松弛作用较强。但此药对呼吸道有强烈刺激导致腺体分泌增加，影响呼吸通畅，可引起吸入性肺炎及窒息，再加上诱导期和苏醒期较长，易发生意外，现已少用。

氟烷（halothane）

氟烷为无色透明液体，有水果味，不燃不爆，麻醉作用强大而迅速，故诱导期短，苏醒快，但氟烷的肌肉松弛和镇痛作用较弱。增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，易诱发心律失常等。反复应用偶致肝炎或肝坏死，应予警惕。使脑血管扩张，升高颅内压；子宫平滑肌松弛常致产后出血，禁用于脑外科手术及难产或剖宫产病人。

恩氟烷（enflurane）

和氟烷比较，麻醉诱导平稳、迅速，苏醒也快，肌松作用良好，不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性。反复使用对肝脏无明显毒性，偶有恶心呕吐。是目前较为常用的吸入性麻醉药。

氧化亚氮（nitrous oxide）

氧化亚氮（又称笑气）为无色、味甜、无刺激性液态气体，性质稳定，不燃不爆。用于麻醉时，病人感觉舒适愉快，诱导期短，镇痛作用强，停药后苏醒较快，对呼吸和肝、肾功能无不良影响。但对心肌略有抑制作用。氧化亚氮的麻醉效能很低，单独应用无法达到理想的麻醉效果。主要用于诱导麻醉或与其他全身麻醉药配伍使用。

二、静脉麻醉药

经静脉途径给药产生全身麻醉的药物，称为静脉麻醉药。

硫喷妥钠（thiopental sodium）

硫喷妥钠为超短效的巴比妥类药物。脂溶性高，静脉注射后几秒钟即可进入脑组织，麻醉作用迅速，无兴奋期。但由于此药在体内迅速重新分布，从脑组织转运到肌肉和脂肪等组织，因而作用维持时间短，脑中t1/2仅5min。硫喷妥钠的镇痛效应差，肌肉松弛不完全，临床主要用于诱导麻醉、基础麻醉和脓肿的切开引流、骨折、脱臼的闭合复位等短时手术。

硫喷妥钠对呼吸中枢有明显抑制作用，新生儿、婴幼儿易受抑制，故禁用。还易诱发喉头和支气管痉挛，故支气管哮喘者禁用。

氯胺酮（ketamine）

氯胺酮对中枢既有抑制又有兴奋。能选择性地阻断痛觉冲动向丘脑和大脑皮层的传导，同时又能兴奋脑干及边缘系统。病人痛觉消失，意识模糊，短暂性记忆缺失，但意识并未完全消失，常有梦幻，肌张力增加，血压上升。此状态又称分离麻醉。

氯胺酮麻醉时起效快、镇痛力强，诱导迅速，维持时间短，苏醒期较长；对体表镇痛作用明显，内脏镇痛作用差，对呼吸影响轻微，对心血管具有明显兴奋作用。用于短时的体表小手术，如烧伤清创、切痂、植皮等。

三、复合麻醉

复合麻醉是指同时或先后应用两种以上麻醉药物或其他辅助药物，以达到完善的手术中和术后镇痛及满意的外科手术条件。目前各种全麻药单独应用都不够理想。为克服其不足，常采用联合用药或辅助以其他药物，此即复合麻醉。

1．麻醉前给药 指病人进入手术室前应用的药物。手术前常用苯巴比妥或地西泮（安定）使病人消除紧张情绪，注射阿片类镇痛药，以增强麻醉效果，注射阿托品以防止唾液及支气管分泌所致的吸入性肺炎。

2．基础麻醉 进入手术室前给予大剂量催眠药，如巴比妥类等，以进入深睡状态，在此基础上进行麻醉，可使药量减少，麻醉平稳。常用于小儿。

3．诱导麻醉 应用诱导期短的硫喷妥钠或氧化亚氮，使迅速进入外科麻醉期，避免诱导期的不良反应，然后改用其他药维持麻醉。

4．合用肌松药 在麻醉同时注射琥珀胆碱或筒箭毒碱类，以满足手术时肌肉松弛的要求。

5．低温麻醉 合用氯丙嗪使体温在物理降温配合下降至较低水平（28～30℃），降低心、脑等生命器官的耗氧量，以便于截止血流，进行心脏直视手术。

6．控制性降压 加用短时作用的血管扩张药硝普钠或钙拮抗剂使血压适度适时下降，并抬高手术部位，以减少出血。常用于止血比较困难的颅脑手术。

7．神经安定镇痛术 常用氟哌利多及芬太尼按50∶1制成的合剂作静脉注射，使病人达到意识模糊、自主动作停止、痛觉消失，适用于外科小手术。如同时加用氧化亚氮及肌松药则可达满意的外科麻醉，称为神经安定麻醉。

常用制剂与用法

盐酸普鲁卡因 注射剂：100mg/10ml,50mg/20ml,100mg/20ml,40mg/2ml。粉针剂：0.15g,1g。浸润麻醉用0.25%～0.5%溶液。传导麻醉1%～2%，一次不超过1g。硬膜外麻醉2%溶液，一次极量1g。腰麻一次不超过0.15g。

盐酸利多卡因 注射剂：100mg/5ml,400mg/20ml。浸润麻醉用0.25%～0.5%溶液。表面麻醉2%～4%，一次不超过100mg。传导麻醉1%～2%，一次不超过400mg。硬膜外麻醉1%～2%。

盐酸丁卡因 注射剂：50mg/5ml。表面麻醉用1%溶液喷雾或涂抹。传导麻醉0.1%～0.3%。硬膜外麻醉0.15%～0.3%，一次极量0.1g。腰麻用10～15mg与脑脊夜混合后注入。

盐酸布比卡因 注射剂：12.5mg/5ml,25mg/5ml,37.5mg/5ml。常用量1～3mg/kg。浸润麻醉0.1%～0.25%溶液。传导麻醉0.5%～0.75%。腰麻用0.25%溶液。

麻醉乙醚100ml/瓶，150ml/瓶，250ml/瓶。吸入给药，吸气内药物浓度按蒸气计：全麻诱导，成人10%～15%，小儿4%～6%；全麻维持，成人4%～6%，小儿2%～4%。

氟烷20ml/瓶。吸入气内药物浓度：诱导麻醉1%～4%，维持0.5%～20%。

恩氟烷25ml/瓶，250ml/瓶。吸入气内药物浓度：诱导麻醉2%～2.5%，维持麻醉1.3%～2%。

氧化亚氮 钢瓶装液化气体。与氧混合后吸入，诱导麻醉80%，维持麻醉50%～70%。

硫喷妥钠 粉针剂：0.5g/瓶，1g/瓶。用时配成2.5%溶液缓慢静注，一次极量1g，静滴一日极量2g。

盐酸氯胺酮 注射剂：0.1g/2ml,0.1g/10ml。静脉诱导麻醉1～2mg/kg，维持用量，每次0.5mg/kg。

思考与练习

1．比较常用的局部麻醉药的作用特点及应用。

2．为什么局麻药中常规加入适量的肾上腺素？

3．简述常用的复合麻醉方法。