病例2 以呕吐为主要表现的百草枯中毒
【病史摘要】
患者：女性，53岁。
主诉：服用百草枯（paraquat）10ml超过7h。
现病史：患者于入院前7h（中午11:30左右）服用浓度为20%的百草枯10ml。服药时被人发现，打翻药瓶，药水溅到眼部及领口部，少量溅至面部及领口处。旁人立即帮助患者催吐，随后呕吐一次，并闻到农药味，立即被送到当地卫生院给予洗胃。但洗胃不成功，予以清水催吐后转至上级医院洗胃，但患者拒绝洗胃，经强行按压后洗胃仍不成功，告知家属百草枯服用后易发生呼吸功能衰竭，危及生命，并给予患者更衣清洗。13:35经医师、村干部等人多次劝说后患者同意洗胃，予以插胃管、洗胃，同时清洗眼部，洗出液为淡红色液体，有农药味，后在当地村干部陪同下经120救护车于16:28转至我院急诊。我院急诊再次给予清水洗胃（16000ml），并给予药用碳片、乳果糖等对症支持治疗。急诊查血常规、肝肾功能等未见明显异常。患者发病过程中无胸闷、胸痛、气促、心悸、冷汗，无阵发性呼吸困难、肢体浮肿、少尿，无头晕、头痛、黑濛、晕厥、意识丧失、四肢抽搐、耳鸣及视物旋转，无发热、咳嗽、咳痰、咯血，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适症状。为进一步诊治，拟诊“百草枯中毒”收治入院。
既往史：诉曾诊断膀胱炎，长期服药治疗，具体不详。有剖宫产手术史，否认外伤史，否认输血史。
入院查体：体温37.0℃，脉搏70次/min，呼吸16次/min，血压140 mmHg/80mmHg，SpO296%；神志清，呼吸平稳，查体合作，应答切题。前胸部皮肤发红，无破损，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未及肿大。双瞳孔等大、等圆，对光反射阳性。唇无绀。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起，心率70次/min，律齐，心音可，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统检查未见明显异常。
【初步诊断】
（1）百草枯中毒。
（2）慢性膀胱炎。
【诊疗经过与临床转归】
图2-1 入院时胸部X线正位片可见双肺纹理增粗
患者入院后积极完善各项辅助检查，清洁皮肤，口服碳片吸附毒物，乳果糖导泻，大剂量维生素C抗氧化反应，谷胱甘肽护肝，阿奇霉素+左氧氟沙星抗感染，血必净、乌司他丁、甲强龙抗炎等，入院当天起予以床边血液透析（前3天为血液灌流+连续性静脉－静脉血液滤过模式，后3天为连续性静脉－静脉模式）。并密切监测患者的各脏器功能：肺（每日监测血气分析、SpO2和床边胸部X线片，定期胸部超声和胸部CT扫描检查）、肾（尿量、肌酐等）、肝（ALT、AST、总胆红素、直接胆红素、LDH等）、消化系统（有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，以及腹部体征、大便性状改变等）、神经系统（意识情况，有无头痛、抽搐、烦躁、幻觉等）、心脏（心电图、心肌酶谱等）、血液（凝血功能、血常规等）及皮肤、黏膜（红斑、水泡、糜烂、溃疡等）。患者入院第1天辅助检查结果如下。①血常规指标：CRP 9mg/L，WBC 12.0×109/L，NE%80.8%，Plt305×109/L，Hb137g/L；②肝肾功能指标：阴性；③凝血常规指标：阴性；④心肌酶谱指标：阴性；⑤心电图：V3～V6 ST段水平型压低0.5mm，Ⅲ、aVFT波双相；⑥胸部正位片：两肺纹理增多（见图2-1）；⑦胸部CT扫描：两肺炎症，两侧少量胸腔积液，左肺下叶纤维灶（见图2-2）。患者SpO2在入院第4天最低值为94%，第5～8天最低值为90%，此后逐步上升，维持在95%～98%之间。入院第5天开始出现红斑（见图2-3），入院1周后口腔及舌部溃疡加重，疼痛，无法进食（见图2-4），予以加强对症支持处理后好转。入院第7天胸部CT扫描结果显示双侧胸腔积液，两肺下叶炎症及纤维灶；入院第14天胸部CT扫描结果显示左肺下叶纤维灶，两侧胸膜增厚，心包稍增厚（见图2-5）。患者在入院第18天时痊愈出院。半年后胸部CT扫描未见明显异常。
【最终诊断】
（1）百草枯中毒。
（2）慢性膀胱炎。
【诊断思路与心得】
图2-2 入院时胸部CT扫描显示：胸廓对称，纵隔居中，气管及气管分叉通畅，两侧肺门影不大，心脏大小形态如常，两侧支气管血管束增粗，两肺斑片高密度影及模糊小结节影，左肺下叶条索影，两侧少量胸腔积液，胸膜无明显增厚，胸壁未见异常。考虑两肺炎症，两侧少量胸腔积液，左肺下叶纤维灶
图2-3 入院第5天可见颈部皮肤红斑，融合成片（彩图见第175页）
图2-4 入院1周后可见舌部破溃（彩图见第175页）
百草枯是一种快速起效、非选择性、价格相对便宜的除草剂，百草枯用于农业是相当安全的。皮肤接触百草枯通常仅导致局部损伤，然而，口服摄入的死亡率极高，口服3g以上的死亡率几乎达到100%。因此，我国自2016年7月1日起停止百草枯在国内的销售和使用。百草枯被摄入后，通过胃肠道吸收，迅速分布到其他组织中，摄入后大约6h达到最大组织浓度。吸收后的百草枯主要聚集于细胞内，产生超氧自由基从而导致细胞损害，如线粒体功能障碍、细胞坏死和细胞凋亡。最容易被影响的器官是那些血流丰富、高氧分压的器官，主要是肺、心脏、肾脏和肝脏。
图2-5 入院第14天时胸部CT扫描显示：胸廓对称，纵隔居中，气管及气管分叉通畅，两侧肺门影不大，心脏大小形态如常，两侧支气管血管束分布正常，左肺下叶见高密度条索影，两侧胸膜增厚，胸壁未见异常。考虑左肺下叶纤维灶，两侧胸膜增厚
大量经口摄入者可于24h内迅速出现肺水肿和肺出血。非大量吸收者通常于1～2周内出现肺部症状，肺损害可导致肺不张、肺浸润、胸膜渗出和肺功能明显受损，此后亦可发生肺纤维化。也有患者可无明显肺浸润、肺不张和胸膜渗出等改变，为缓慢发展的肺间质浸润或肺纤维化，肺功能损害随病变的进展而加重。此外，还可出现口腔疼痛、吞咽疼痛、呼吸困难、恶心、呕吐和腹痛等症状，有皮肤接触者还会出现皮肤“烧灼感”。
对于百草枯中毒患者应密切监测呼吸频率、SpO2、血压等，关注患者有无呼吸困难，体检有无双肺湿啰音。需要监测患者的动脉血气分析，除了在急性中毒早期可出现由于严重呕吐导致的代谢性碱中毒外，患者的主要表现为呼吸性酸中毒，引起呼吸性酸中毒的原因可能与百草枯导致的肺泡炎或吸入性肺炎相关。乳酸酸中毒的出现往往意味着患者预后不良，发生乳酸酸中毒的原因与患者发生多器官功能障碍、休克和急性呼吸窘迫综合征有关。肝肾功能、心肌损伤也预示着不良预后。由于百草枯中毒患者最后的死因是肺部疾患（肺纤维化或严重感染），因此需要定期复查胸片或胸部CT，以证实肺损伤征象的进展或消退，中毒后1～2周内主要表现为弥漫性肺泡浸润，中毒2周后表现为肺纤维化。
目前，没有哪一种治疗方法被证实对严重百草枯中毒有效。对于百草枯中毒的患者，应避免吸氧，除非有明确的缺氧证据如SpO2＜90%，以免加重肺纤维化。对于中毒后1～2h内就诊的患者，应该尽快经口或鼻胃管给予活性炭（1g/kg溶于水，最大剂量50g）或漂白土（2g/kg溶于水，最大剂量150g），尽管缺乏证实胃肠道去污染有效性的临床试验，但是活性炭和漂白土在体外都能吸附百草枯。在中毒后4h内开始血液灌流并随后行血液透析滤过，或者能在4h内开始反复血液灌流，则患者可能会有所获益。
本例患者是笔者参与诊治的10余名百草枯中毒者中唯一存活的，可能的原因在于：①患者摄入的百草枯量不多（共10ml），低于通常认为的致死量；②患者早期接受了血液透析；③大剂量维生素C及甲强龙的使用可能延缓或阻止了肺纤维化的发生、发展。
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