第六节　头颈部肿瘤与用药

鼻咽癌

鼻咽癌发病与遗传因素、EB病毒感染及环境因素有关；鼻咽癌高发区的大米和水中微量元素镍含量高。

【临床表现与诊断要点】

鼻咽癌约占耳鼻喉科恶性肿瘤的60%，为我国高发肿瘤之一。广东、广西、湖南、福建等省为高发区，男性发病率为女性的2～3倍。40～50岁为高发年龄组。临床常见涕中带血、进行性鼻塞、患侧耳鸣、耳闷、听力下降、颈部淋巴结肿大、头痛、面部麻木、眼球外展受限、上睑下垂、软腭瘫痪、呛咳、声嘶等脑神经受损症状，晚期有远处转移。鼻咽顶前壁及咽隐窝为好发部位，常表现为小结节状或肉芽肿样隆起，表面粗糙不平，易出血，有时表现为黏膜下隆起，表面光滑。早期病变不典型，仅表现为黏膜充血，血管怒张或一侧咽隐窝饱满。EB病毒血清学检查可作为鼻咽癌诊断的辅助指标。原发病变部位在鼻咽一个部位或一个部位以上，可侵犯鼻腔或口腔、颅骨和脑神经。

鼻咽镜检查有利于病变的早期发现。鼻咽部CT扫描、磁共振成像（MRI）检查可了解侵犯范围；病理活检可明确诊断。

【防治措施与用药】

放射治疗如伽马刀是鼻咽癌的主要治疗手段。铂类抗癌药如顺铂（DDP）、卡铂（CBP）及紫杉醇类药物则是一种有效的辅助治疗手段。虽然手术和放疗对早期病人有较高治愈率，5年生存率达70%～90%。但大部分病人就诊时已是晚期，并有一定程度的转移，需要对症全身化疗。下述化疗方案供选用时参考。

顺铂（DDP）［保甲］　80～120mg/m2，静脉滴注，第1日；3周重复。连用3～4个周期。缓解期一般在6个月内。

卡铂（CBP）［保甲］　200～400mg/m2，静脉滴注，或60～80mg/m2，静脉注射，1次/d，连用5d，4周后重复。

紫杉醇（TAX）［保乙］　110～135（可到175）mg/m2，24h持续静脉滴注，每3～4周1次，如有重组促红细胞生成素（G-CSF）［保乙］支持，可用到250mg/m2。或遵医嘱用药。

单药抗鼻咽癌有效的药物尚有甲氨蝶呤（MTX）［保甲］、博来霉素（BLM）［保乙］、平阳霉素（PLM）［保甲］、环磷酰胺（CTX）［保甲］、氟尿嘧啶（5-FU）、羟基脲（HU）［保甲］、丝裂霉素（MMC）［保甲］、多柔比星（ADM）［保甲］、长春新碱（VCR）［保甲］、长春碱（NVB）［保乙］、长春地辛（VDS）［保乙］等。含有DDP的联合化疗方案的疗效优于单一用药，亦优于许多不含DDP的联合化疗方案。

喉癌

喉癌是头颈部肿瘤中的高发病。病因包括：①长期吸烟与饮酒；②化学因素如空气污染严重地区喉癌发病率高；③人乳头状瘤病毒感染（HPV-16、HPV-18感染）；性激素及微量元素异常，如喉癌患者血清睾丸酮明显增高，雌激素则降低，锌、硒等微量元素缺乏；④长期接触放射性物质以及癌基因的激活和抑癌基因的失活。

【临床表现与诊断要点】

常见声音嘶哑、咽喉部异物感和疼痛、咳嗽以及痰中带血、呼吸困难、吞咽困难及颈淋巴结转移。检查喉部可见乳头状、菜花状新生物或出现较深溃疡。病灶可在声门上区一个亚区，声带活动正常；或在声门上两个区域，声带活动正常；或侵犯喉内声带，和（或）已侵犯环后区、梨状窝内壁、会厌前间隙；或侵犯喉外、甲状腺、软骨口咽、颈部软组织。根据临床症状、纤维喉镜检查有利于病变的早期发现；喉部CT或磁共振（MRI）检查可了解肿物侵犯范围。综合病理活检可明确诊断。

【防治措施与用药】

根据病理类型和范围，选择手术方式、伽玛刀治疗及后续治疗。化学治疗与“鼻咽癌”基本相似。手术或放疗是治愈性疗法，二者效果相似。

甲氨蝶呤（MTX）［保甲］　最早而常用的药物之一，口服、肌内注射、静脉注射及动脉灌注均可；亦可采用大剂量与亚叶酸钙（CF）解毒剂联用。一般40～50mg/m2，每周1次；或15～20mg/m2，每周2次。静脉给药的疗效较好。1/3～1/2病人产生药效应答反应。CF用法为200～500mg/m2。

博来霉素（BLM）［保乙］　或平阳霉素亦是常用药物，可使晚期肿瘤缩小：前者0.25～0.5U/（kg·d），肌内注射或静脉注射，每周1～2次；后者8～12mg，肌内注射或静脉注射，每周2～3次。

顺铂（DDP）［保甲］、卡铂（CBP）［保甲］、紫杉醇（TAX）［保乙］的用法用量同“鼻咽癌”，从略。

甲状腺肿瘤

甲状腺肿瘤分良性甲状腺瘤和恶性甲状腺瘤两大类。甲状腺肿瘤可发生于任何年龄，女性多见。良性者一般有完整的包膜，分三种主要类型：滤泡性（常见），Hürｔhlｅ细胞性和乳头状瘤（少见）。甲状腺癌可发生于任何年龄，多见于年长者，女青年亦不少见，单结节肿块比多结节肿块多见，可分5种：乳头状癌、滤泡细胞癌、未分化癌、甲状腺滤泡旁细胞癌、甲状腺淋巴瘤。

【临床表现与诊断要点】

对任何年龄出现的甲状腺肿块，无论单发或多发，包块质地、光滑度如何，均应警惕。发现孤立单发结节，质硬而不规则，有任何压迫症状或颈部淋巴结肿大或静止性肿块近期增大，尤其在儿童期颈部有X线照射史提示肿瘤或恶变。X线检查中如有气管移位或甲状腺肿块上细小点状钙化，则提示乳头癌内存在沙样瘤片，较稠密的钙化可能表示髓样癌，而带状或环状钙化提示良性瘤。冷结节甲状腺扫描加上提示癌症的其他因素则癌变率高。甲状腺内发生肿瘤时，甲状腺功能试验如血清T3、T4或TSH一般在正常范围，但髓样癌的血清降钙素浓度增高。

甲状腺球蛋白在分化良好的甲状腺癌被作为肿瘤复发的标志之一。

甲状腺细针活检和手术切除后病理检查可作出明确诊断，但对活检的安全性亦有争议。

【防治措施与用药】

（1）甲状腺肿瘤确诊后，一般做手术切除。术前用甲状腺激素进行抑制性治疗，既可减少肿瘤扩散，又便于手术操作。手术时应争取做冷冻切片，以决定是否需要根治术。

（2）术后4周血清甲状腺球蛋白浓度增高，提示有残余癌组织；如扫描发现有吸碘功能的病变残留，即可使用大量放射性碘，按病性情况，以1850～5550MBｑ（50～150mCi）照射，次日继续以甲状腺激素充分抑制治疗，使血清TSH降至测不出水平，或对TRH试验呈阴性。甲状腺素宜300μg/d以上，或甲状腺干燥片120～160mg/d，口服。

（3）患者每2～3个月详细检查1次，包括甲状腺球蛋白测定，并对症治疗。因为接受抑制治疗者血清甲状腺球蛋白值升高提示有转移。如无复发，继续甲状腺激素抑制治疗，直至下一次扫描前4周，改用三碘甲腺原氨酸，后者在扫描前10d停用。如有复发，则需再用较前更大剂量放射性碘，总剂量在18500MBｑ（500mCi）以下。有些患者扫描没有可证明的功能转移，但血清甲状腺球蛋白升高，应该用X线和骨扫描检查，明确分泌甲状腺球蛋白转移癌部位，对症治疗。

（4）术后的主要治疗手段为放射性碘和甲状腺激素抑制治疗，直至治愈。如未手术者的结节未缩小或更大，在获得患者同意后，即应考虑手术治疗；如结节有功能，虽无恶性证据但有甲状腺功能亢进时，也应手术治疗。

颅内肿瘤（脑瘤）

颅内肿瘤是指生长于头颅腔内的新生物，简称脑瘤。按好发部位、年龄和病理分类如下。

1.神经外胚层肿瘤　起源于胶质细胞的肿瘤占首位。

（1）多形性胶质母细胞瘤　好发于大脑半球，为20岁以上成人最常见的肿瘤，生长迅速，常因供血跟不上肿瘤生长速度引起瘤中心部分坏死、囊变和出血，加速病情恶化。

（2）星形胶质细胞瘤　生长较缓慢，成人常发生于皮质下白质，儿童和青年多在视神经、小脑和脑干。尚伴发于神经纤维瘤和结节性硬化。

（3）少支胶质瘤　常发生钙化，有自发出血倾向，仅偶有恶变。

（4）髓母细胞瘤　为常见原始外胚层肿瘤，占儿童脑瘤的1/4，通常见于中线、小脑蚓部的下部。在成人则多见于小脑半球。高度恶性，生长快，经脑脊液循环扩散，转移至脑膜、脑室、蛛网膜下隙、腰段脊髓及马尾等。

（5）室管膜细胞瘤及室管膜母细胞瘤　主要生长于儿童的第四脑室内，堵塞脑脊液循环，瘤体位于脑室壁，可长入脑白质或蛛网膜下隙。

2.脑膜瘤　约占脑瘤的20%，女性为多，好发于大脑镰旁，大脑凸面，嗅沟、蝶骨嵴、鞍结节、枕大孔和小脑天幕，偶见于脑室内。多在中年发病，生长缓慢，有包膜，不侵犯脑组织。可伴发于神经鞘瘤、乳腺瘤。恶性脑膜瘤侵入正常组织，可引起中枢神经系统转移。

3.垂体腺瘤　占脑瘤的5%～15%。良性肿瘤多见于成人腺脑垂体。以泌乳素腺瘤多见，次为生长激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤，而促甲状腺素、促性腺激素的垂体腺瘤则少见。

4.神经鞘瘤　占脑瘤的7%～10%。好发于成人第八对脑神经，称听神经瘤。生长缓慢，压迫而不侵入周围正常神经组织。发生于双侧的听神经瘤是一种遗传性疾病。

5.先天性肿瘤　以颅咽管瘤最为多见，源自原始口腔Rａｔhkｅ憩室的残余。通常位于蝶鞍之上，呈囊性，囊内含大量胆固醇结晶，囊壁最常见钙化点。多见于青少年因下丘脑或视交叉受压而发生症状。少见的尚有上皮样囊肿（胆脂瘤）、皮样瘤肿、脊索瘤等。

6.血管母细胞瘤　多见于成人小脑半球，易囊性变，可有红细胞增多症。

7.松果体区肿瘤　多见于男性儿童生殖细胞的肿瘤。

8.转移瘤　占脑瘤的5%～25%，约1/4肿瘤可转移至颅内。

【临床表现与诊断要点】

原发于颅内的各种组织肿瘤，各年龄组都有发病，但以20～40岁者最多。脑瘤的具体表现形式取决于肿瘤的性质、大小、生长速度和部位。大约半数的患者以头痛为首发症状。由于肿瘤直接压迫或牵拉局部疼痛敏感结构，引起部位固定的局限头痛，可伴局部压痛。天幕上肿瘤多数为病侧头痛，颅后窝肿瘤的头痛常位于眼后、耳后或枕部。1/5脑瘤并发症状为癫痫。最初的症状可能为认知、情感等脑功能细微的改变或人格障碍，因无明显临床意义而被忽略。

对无原因头痛、局灶性癫痫、成年后首次发生的癫痫、伴有阳性神经系统体征的全身性癫痫、颅内压增高症、认知功能进行性减退、某个特定脑功能（如说话、言语、空间定向）进行性损害、颅内某个特定解剖部位的局限神经损害、各种神经内分泌紊乱、脑神经麻痹或进行性视力减退、婴幼儿反复呕吐、头围增大、患者突然出现神经症状等均应考虑颅内肿瘤。通过详细询问病情经过，仔细全面体格检查，以找出可能存在的全身肿瘤和初步确定颅内病损部位，推断是否为脑瘤以及可能是哪一种肿瘤。

头颅电子计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）等影像学检查、脑血管造影、腰椎穿刺、甲胎蛋白（AFP）、人绒毛膜促性腺激素（HCG）检查等有助于诊断；开颅或立体导向技术下进行肿瘤活检可明确诊断。活检判断肿瘤性质是决定正确治疗方案的先决条件。

【防治措施与用药】

根据肿瘤的类型、生长部位、数目和大小，对症手术、放射（包括伽玛刀）和药物治疗及综合辅助治疗。

1.手术治疗　对位于非言语半球额叶、枕叶或脑室内的有些原发肿瘤（脑膜瘤、室管膜瘤、少支胶质细胞瘤和良性星形细胞瘤），若小脑和视神经的某些良性星形细胞瘤早期发现而能早期切除，有可能达到根治。

2.放射治疗　用于不适合手术或不能全切除的脑瘤，可用伽玛刀治疗，疗效确切可靠。

3.药物治疗　是脑瘤综合治疗中的一个重要措施。未经治疗的多形性胶质母细胞瘤患者的预期生存期平均为17周（3个月），手术后加放射治疗组可达47周（11个月），除放射治疗加化疗组的患者预期生存期可增至62周。50岁以下组2年生存率约20%。

以顺铂（DDP）［保甲］为基础的联合化疗方案是治疗晚期头颈部癌的最有效方案，在未治疗过的患者中有较高的部分应答（＞70%），甚至完全应答（18%～22%）。DDP＋5-FU（氟尿嘧啶）［保甲］连续静脉滴注，对头颈部癌是非常有效和安全的方案，其效果优于DDP＋BLM（博来霉素）［保乙］，亦没有DDP、MTX（甲氨蝶呤）［保甲］中涉及DDP的肾毒性及MTX肾排出可导致致命的相互作用。一般采用DDP 50～100mg/m2或卡铂（CBP）70mg/m2，连用5d；5-FU 400～1000mg/m2，连续静滴4～5d。

单一药物治疗脑瘤有效的药物尚有甲氨蝶呤（MTX）［保甲］、博来霉素（BLM）［保乙］、平阳霉素（PYM）［保甲］、匹来霉素（PLM）、环磷酰胺（CTX）［保甲］、羟基脲（HU）［保甲］、丝裂霉素（MMC）［保甲］、多柔比星（ADM）［保甲］、长春新碱（VCR）［保甲］、长春碱（NVB）［保乙］、长春地辛（VDS）［保乙］，应答率不高，中位生存期3～5个月。

有人认为卡氮芥（BCNU）静脉给药有较好疗效。对少支胶质细胞瘤，有学者主张在手术后放疗前加丙卡巴肼、洛莫司汀（氯环亚硝脲，CCNU）、长春新碱（VCR）。原发性淋巴瘤患者给予大剂量甲氨蝶呤（MTX）和泼尼松，可结合环磷酰胺、多柔比星和长春新碱，接着进行放疗。对生殖细胞瘤放疗后的复发，用BLM、DDP、VCR治疗有一定效果。对髓母细胞瘤手术和（或）放疗后复发，可应用CCNU、丙卡巴肼和VCR＋泼尼松及鞘内注射甲氨蝶呤，5年生存率可达75%。溴隐亭是治疗泌乳素（微）腺瘤的首选疗法，为减少不良反应，可从小剂量开始，于少量进食后服用。可从0.5mg逐渐增至1.25mg，口服2～3次/d。

当脑瘤患者病情急剧恶化，出现意识迟钝或天幕裂孔疝的迹象时，可给予地塞米松30～60mg/d，或甲泼尼龙120～200mg/d，每4～6h 1次分次静脉滴注；20%甘露醇250ml快速静脉滴注，也可暂时降低脑水肿引起的颅内高压症状。危重症者必要时需紧急脑室引流减压。癫痫患者需给予抗癫痫药物。