第五节　男性科及泌尿系统肿瘤与用药

前列腺癌

前列腺癌是男性泌尿生殖系统中最重要的肿瘤，在欧美各国占男性癌症死亡的第2位，仅次于肺癌。病因未明，可能与前列腺淋病、病毒及衣原体感染、性活动强度及激素的影响有一定关系。

【临床表现与诊断要点】

本病发展较慢，一般多无症状。常在直肠指诊、B超检查或前列腺特异性抗原（PSA）筛查增高（阳性率约70%）时发现，经前列腺穿刺活检确诊。前列腺癌体积较大时，可引起排尿困难、尿潴留、尿失禁、血尿、脓尿或肾积水。少数患者先发现肺、骨等转移灶，继而查出前列腺癌。出现骨转移时可造成病理性骨折。肛诊扪到前列腺硬块或结节时应考虑本病。复旦大学肿瘤医院发现尿液中肿瘤诊断新标记物。可使前列腺癌早诊特异性升至50%。

直肠指诊、血清PSA测定、人乳头状瘤病毒感染有助于确诊；经直肠超声检查、CT、磁共振成像（MRI）检查、前列腺穿刺活检病理检查、全身骨扫描等有助于明确诊断。

【防治措施与用药】

前列腺癌治疗应结合肿瘤分期、患者身体状况酌情综合考虑。①等待观察：适用于T1ａ（A1）期局限性前列腺癌。②根治性前列腺切除术：适用于局限性前列腺癌患者，身体状况较好，能耐受手术者，预期寿命大于10年。可选用激光手术或腹腔镜下前列腺根治性切除术。③放射治疗：包括外放射及内放射。④激素治疗。⑤化学药物治疗。以下药物疗法供参考。

1.激素疗法

己烯雌酚［保甲］　1～3mg/d，口服，1次/d。

甲地孕酮［保甲］　40mg，口服，2～4次/d；或160mg，1次/d，3个月后改为维持量40mg，2次/d。尚有口服甲羟孕酮0.5g，1～2次/d，3个月后改为维持量0.5g，1次/d。服用这些药物6～12个月后，血清睾丸酮水平又逐渐回升；但给予小剂量的己烯雌酚（0.1mg/d），可以防止这种现象的发生。

氟他胺［保乙］　250mg，3次/d，饭后服用。与促黄体生成释放激素（LHRH）联用，本品应先服3d。

醋酸亮甲瑞林（利普安）［保乙］　皮下注射，1mg/d。同类药物尚有醋酸戈舍瑞林。应用前者后血清睾丸酮暂时上升，使少数患者病情恶化，4周后又恢复至原有水平，然后降至去势水平。主要不良反应有性欲减退、面部潮红及荨麻疹等。少数人局部注射后皮下有硬结。

2.化学药物治疗

（1）AP方案　多柔比星50～60mg/m2，静脉注射，第1日；顺铂［保甲］50～60mg/m2，静脉滴注，第3日，水化治疗。3～4周重复，3～4周期，有效率约43%。

（2）AMP方案　多柔比星50mg/m2，静脉注射，第1日；丝裂霉素［保甲］10mg/m2，静脉注射，第1日；氟尿嘧啶［保甲］750mg/m2，3周期，有效率50%。

（3）PE方案　紫杉醇（泰素）［保乙］120mg/m2，静脉滴注96h，第1～4日；雌莫司汀（癌腺治、雌二醇氮芥、磷雌氮芥）［保乙］600mg/（m2·d），口服，第1～21日。每3周重复，3周期有效率为43%。

（4）VE方案　长春碱［保乙］4mg/m2，静脉注射，每周1次，连用6周；雌莫司汀［保乙］10mg/（kg·d），分3次口服，第1～42日。每8周重复，2周期有效率为54%。

3.杭州市萧山区第一人民医院泌尿外科与核医学科、B超室等多学科共同协作，将125I放射微粒（低能γ射线）顺利植入76岁患者的前列腺癌中，手术历时2h，术后患者恢复顺利，2周后即痊愈出院可借鉴。

睾丸肿瘤

病因可能与先天性隐睾、遗传、多乳症、睾丸女性综合征；后天物理及化学性损伤、激素代谢紊乱、感染等因素有关。

【临床表现与诊断要点】

常见阴囊肿块不断增大，有时伴疼痛，迅速肿大的肿瘤会产生触痛和剧痛。睾丸上长出的硬块，须进一步体检，超声检查并查明损害的部位。在施行肿瘤松动术前应通过腹股沟切口检查，暴露和夹箍的索状物应予以确认。胸部X线检查和静脉尿路造影检查可发现直接或间接的转移证据。甲胎蛋白和绒毛膜促性腺素，β-亚单位的放射免疫检查是证明肿瘤存在的可靠方法。腹部CT扫描对病程分期很重要。一般分为精原细胞瘤、胚胎性癌及畸胎瘤（癌）、绒毛膜上皮癌。

【防治措施与用药】

睾丸肿瘤无论哪一种类型，都要做高位睾丸切除术及精索结扎。再根据疾病类型对症个体化用药。单纯手术疗效远不及综合治疗的结果。如精原细胞瘤术后应做放疗或氮甲（N-甲）治疗。如经放疗和（或）氮甲治疗失败的患者可选用联合治疗，大多数患者仍可根治。预防性照射的范围一般主张根据淋巴结引流区域照射1～2站。

胚胎性癌及畸胎瘤（癌）：睾丸切除术后应先化疗，而后视情况做腹膜后淋巴结清除术。肺内孤立转移灶者，经观察一定阶段无新病灶出现时，也可做手术切除，有的能够治愈。对于病期较晚的病例，在淋巴结清除术前照射。

绒毛膜上皮癌：不做腹膜后清除术或放射治疗，睾丸肿瘤切除术后应行药物治疗。精原细胞瘤合并绒癌者，4周可照射4000cGｙ左右。

1.单一药物化疗　化疗是治疗晚期非精原细胞瘤的主要手段。相对有效的药物有顺铂（DDP）［保甲］、长春碱（VLB）［保乙］、博来霉素（BLM）［保乙］、普卡霉素（光辉霉素，MTH）、多柔比星（ADM）［保甲］、依托泊苷（VP-16）［保乙］和卡铂（CBP）［保甲］等。

2.联合化疗方案

（1）PEB方案　DDP 20mg/m2，静脉滴注，第1～5日；VP-16每次20mg，静脉滴注，第1、3、5日；BLM每次30U，静脉滴注，第2、9、16日。3周重复，联用3～4个周期。

（2）CEB方案　CBP 300mg/m2，静脉滴注，第1日；VP-16每次100mg，静脉滴注，第3、4、5、6、7日；平阳霉素（PYM）［保甲］每次16mg，肌内注射，第3、5、8、10日。4周重复1次，联用3～4个周期。

（3）首次治疗后解救方案　异环磷酰胺（IFO）［保乙］1.2g/m2，静脉滴注，第1～5日；VLB 0.11mg/kg，静脉注射，第1、2日；DDP 20mg/m2，静脉滴注，第1日；21～28d为1个周期，联用2～3个周期。

膀胱癌

膀胱癌是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤。主要为膀胱上皮性肿瘤，最常见的是膀胱移行细胞癌，少见肿瘤如膀胱鳞癌、腺癌。

【临床表现与诊断要点】

无痛性血尿为膀胱癌最常见症状；其他如膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛等；浸润癌晚期或脐尿管癌可在下腹部触及肿块。在合并感染或病变侵犯深层时出现疼痛。双合诊可扪及团块。显微血尿可能是膀胱癌的最早症状。膀胱镜或静脉尿道造影检查，可发现充盈缺损。尿细胞学检查瘤细胞常呈阳性。在麻醉下进行双合诊有助于病变分期。通过膀胱镜检查和经尿道切除标本活检可明确诊断。影像学检查，可酌情选择B超、静脉肾盂造影、膀胱造影、CT检查、磁共振成像（MRI）、淋巴造影等有助于明确诊断和病变分期。

【防治措施与用药】

表浅性膀胱癌可行经尿道膀胱肿瘤电切/电灼或激光治疗术，膀胱部分切除术或膀胱灌注化疗。浸润性膀胱癌视病情选择膀胱根治性切除术加尿流改道或膀胱部分切除术。后者仅适用于单个局限浸润癌或肿瘤距膀胱颈部3cm以上及憩室内癌。晚期膀胱癌的姑息治疗及前述两类肿瘤的辅助治疗应对症放射性治疗、药物治疗或介入治疗。

1.单药抗瘤治疗　酌情选用。

（1）塞替派［保甲］　预防复发和治疗浅表残存肿瘤的主要药物之一。通常采用30～60mg溶解在60ml生理盐水中注入膀胱，依次以平、俯、左、右侧位各15min轮换共2h。每日1次，共6～8次。有效率约56%。手术后30min内膀胱灌注塞替派90mg，与单纯手术组比较可减少复发率及种植率。骨髓抑制为18%～40%。

（2）丝裂霉素［保甲］　40～50mg溶于60ml生理盐水中，每周1次膀胱内灌注，连用8周；然后改为每月1次，连续12次。有效率约50%。骨髓抑制少而轻。

（3）多柔比星（阿霉素）［保甲］　40～50mg溶于50～60ml注射用水中，每周膀胱内给药1次，连续4～6次；然后用同样剂量每月1次，连续6次。应注意局部化学性炎症反应和引起膀胱短暂的痉挛。

国外常用的单药还有三甘醇甘油酸酯醚及替尼泊苷（VM-26）。

（4）局部免疫治疗　①卡介苗。将120mg的卡介苗悬浮在50ml生理盐水中，经导管注入膀胱，每周1次，连续6次；然后改为每2周1次，连续6次。有效率70%左右。②重组干扰素α-2ｂ。起始剂量为50×106U，然后依次递增到（100、200、300、400、500、600）×106U和1000×106U，8周为1个疗程。虽然干扰素经膀胱吸收很少，但应根据患者身体耐受程度而制定个体化用药方法。

2.联合化疗方案

（1）CAP方案　环磷酰胺［保甲］650mg/m2，静脉冲入，第1日；多柔比星［保甲］40mg/m2，静脉冲入，第2日；顺铂［保甲］70～100mg/m2，静脉滴注，第1日（加水化）；21～28d为1个周期，连续3周期。完全反应率（CR）36%，部分反应率（PR）28%，有效率64%。据临床观察，宜先用多柔比星，后用顺铂。

（2）M-VAP方案　甲氨蝶呤［保甲］30mg/m2，静脉滴注，第1、15、22日；长春碱300mg/m2，静脉滴注，第3、15、22日；多柔比星［保甲］30mg/m2，静脉滴注，第2日；顺铂［保甲］70mg/m2，静脉滴注，第2日。第4周重复，共2～4个周期。如果患者做过盆腔照射超过2500cGｙ，多柔比星的剂量减少到15mg/m2；当白细胞＜2.5×109/L、血小板＜100×109/L或黏膜炎，第22日不用药物，适当给予升白细胞、血小板的药物，如鲨肝醇、利血生、维生素B4、小檗胺（生白安）等，可缓解白细胞、血小板减少症状。此外，用沙格司亭（粒细胞集落刺激因子，G-CSF）与M-VAP方案合用，效果良好。

肾癌

肾癌是泌尿系统常见的肿瘤之一。在罕见情况下可自行缓解，切除原发灶后肺内转移灶缩小或消失。免疫力低下者发病率较高。

【临床表现与诊断要点】

最常见的是肉眼可见的血尿或显微镜下的血尿，次为侧腹部疼痛、扪及肿块和不明原因发热。有些患者因阶段性局部缺血或肾盂受压发生高血压或因红细胞水平增高而产生红细胞增多症。腹部B超、CT扫描、尿道静脉造影、下腔静脉造影、主动脉造影和选择性肾动脉造影检查等可明确肾脏肿瘤的性质、大小范围，以便手术处置。胸片及骨扫描可排查有无肺及骨转移。

【防治措施与用药】

外科根治性手术仍是治疗肾癌的惟一有效的手段。然而确诊时，25%～57%的患者已有转移，常见的转移部位是肺、淋巴结、肝和骨。故辅助性综合治疗，包括化疗和放疗也是不可少的。Ⅰ期：根治性肾切除术，术后一般无须化疗及放疗。Ⅱ、Ⅲ期：尽可能行根治性肾切除。术前术后辅以化疗，术后行辅助放疗。Ⅳ期：主要采用放疗及化疗。如有可能，行姑息性肾切除术。远期转移灶也可行放射治疗。

复发病例以化疗为主，配合放疗。肾癌的孤立性转移灶可行手术治疗。

近年来应用天然肿瘤细胞杀伤因子（LAK）＋白细胞介素-2（IL-2）治疗肾癌取得了较好疗效，有效率约35%。重组干扰素α-2ａ或α-2ｂ自300万U开始，每周肌内注射3次，以后逐渐增加到900万U，肌内注射，每周3次，8周为1个疗程，疗程酌定。此外，尚有干扰素α和γ呈协同作用的报道。

干扰素α＋氟尿嘧啶［保甲］的有效率约33%。具体方案为氟尿嘧啶0.75g/m2，静脉滴注，第1～5日；干扰素α-2ａ或α-2ｂ 200万U，肌内注射，第1～5日；28d重复，共用3个周期。注意保护口腔，防止发生口腔溃疡。

肾母细胞瘤（Wilm瘤）

【临床表现与诊断要点】

本病是婴儿、儿童常见的泌尿系统肿瘤，偶见于成年人或老年人。恶性程度高，生长快，易远处转移，如肺。10%患者双肾均累及。常见临床表现有腹部肿块，可小至直径数厘米，大至填满腹腔影响呼吸。肿块质地硬，表面光滑，偶有结节，不活动。腹痛、血尿、高血压有时也可查见。综合治愈率目前达80%～90%。病理组织学可明确诊断。静脉肾盂造影可见肾盂变形、肾钙化灶。B超、CT扫描检查有助于发现周围浸润。

【防治措施与用药】

应首先切除原发肿瘤，包括各期患者，尽量将所有肿瘤切除，对残留肿瘤做金属标记。放疗及长春新碱（VCR）［保甲］＋放线菌素D（ACD）［保甲］联合化疗效果均好。按临床分期治疗如下。

Ⅰ期：手术后可以用放线菌素D（ACD）治疗。

Ⅱ期及Ⅲ期：手术＋放疗＋化疗（选用ACD、VCR或多柔比星）。

Ⅳ期：手术＋放疗＋化疗。

手术前亦可先用VCR，术后再放疗＋化疗。化疗参考用法用量简介如下：

长春新碱（VCR）［保甲］　1.5mg/m2，静脉注射，每周1次，共6～8周，以后在第3、6、9、12个月及第15个月每月静脉注射2次，2次之间隔4d，每疗程18次。

放线菌素D（ACD）［保乙］　8～15μg/（kg·d），静脉注射，第1～5日，第42日再重复1次。以后在第3、6、9、12个月及第15个月时各重复1次，每次15μg/kg。

如果联用以上二药，用法同上，但免去第1次长春新碱（VCR）。