第二节 中医辨证及分型

一、辨证分型与实验室指标关系的研究

近年来，中医药治疗在系统性红斑狼疮患者糖皮质激素的撤减及口服其所引起的副作用等方面起着重要作用，而中医药治疗的重要方法就是辨证论治，但由于系统性红斑狼疮自身错综复杂的临床表现及病理特点，使系统性红斑狼疮的辨证分型方案非常多样化，尚缺少统一、客观的辨证方案，正是鉴于此，有一些学者对系统性红斑狼疮的证型进行了临床与基础研究，并取得了一定进展，发现IgA、CD4/CD8、血清蛋白电泳r-球蛋白、AcL、血清补体水平、循环免疫复合物、红细胞免疫功能等可作为系统性红斑狼疮辨证的客观指标。研究发现，系统性红斑狼疮患者的血沉、血清补体C3C4值热毒炽盛型、脾肾阳虚型与肝肾阴虚型相比有显著性差异，肝肾阴虚型血沉明显降低而C3、C4明显升高，这也是由于肝肾阴虚型多处于缓解期，病情相对稳定，系统性损害较轻的缘故，血沉、血清补体C3、C4可以作为肝肾阴虚型辨证的参考指标；血WBC热毒炽盛型比脾肾阳虚型、肝肾阴虚型显著降低，考虑热毒炽盛型多为初发或治疗不当复发的患者，而脾肾阳虚型多病程迁延、肝肾阴虚型处于治疗后缓解恢复期，经激素治疗引起血WBC反应性升高有关，所以血WBC对热毒炽盛型的辨证有一定参考价值。三个证型组间血小板、IgG相比无显著性差异，说明血小板、IgG对系统性红斑狼疮辨证的价值不大。自身抗体ds-DNA、Sm、SSA、SSB、RNP抗体在诊断系统性红斑狼疮上有重要意义，但在系统性红斑狼疮各个证型中的阳性率无显著差异，故对辨证的参考价值相对较小。综上所述，血沉、血清补体C3、C4浓度可作为肝肾阴虚型辨证参考指标，血WBC值可作为热毒炽盛型辨证的参考指标。关于SLE辨证分型的客观化研究，尚有待进一步深入，庶可为指导临床辨证、进而更好地指导治疗，提供充分的依据。

二、施治原则

1）热毒炽盛治则：清热解毒，凉血化斑。

2）阴虚血瘀治则：滋阴养血，活血通络。

3）气阴两虚治则：益气养阴，清心解毒。

4）肝淤血瘀治则：疏肝理气，化淤解毒。

5）阴阳两虚治则：阴阳双补，益肾解毒。

三、辨证分型

1）热毒炽盛证：连续高热，面部及身体皮肤大片红斑或紫斑，血疱或吐血、衄血、尿血、便血，关节和肌肉酸痛，烦躁口渴，或神昏谵语。舌红绛或紫，苔薄黄，脉滑数。本型见于急性或亚急性病例。

证候分析：热毒炽盛，则见高热；营血两燔，里热炽盛，溢于肌肤，见面部皮肤红斑。血炽而瘀，则为紫斑；瘀毒为患，发为血疱；热伤血络，可见吐血、衄血、尿血、便血；脉络兼虚夹瘀，风湿热邪，痹阻经络，则关节肌肉酸痛；热盛伤津，则烦躁口渴；热入心营则神昏谵语；舌红，苔薄黄，脉滑数，均为热毒内炽，营血热盛之象，舌紫则为血热致瘀之象。

2）阴虚血瘀证：夜间盗汗、口渴多饮，低热起伏或伴烦热，皮肤紫斑，肌肉酸楚，关节隐痛，或呈游走性红肿热痛。舌黯红，苔薄黄，脉细数。本型见于轻度活动病例。

证候分析：热耗伤阴，阴虚血瘀，则低热起伏，营卫不合、怕风恶寒。皮肤紫斑；络脉空虚，则关节隐痛；风湿热邪由肌表入经络，痹阻气血则肌肉酸楚，关节游走性红肿热痛；舌黯红，苔薄黄，脉细数，为阴虚血瘀，络虚邪痹之象。

3）气阴两虚证：胸闷心慌、心悸气短，胸闷或痛，皮肤黯紫斑，口唇青紫，自汗不眠，或神昏狂躁。舌紫黯，苔黄，脉细数或结代。常见于心肺损害或中枢神经损害的病例。

证候分析：邪毒久郁，气阴亏虚，心失所养则自汗不眠，邪毒痹心，则心悸气短，胸闷或痛；血脉淤滞，则皮肤黯紫斑，口唇青紫；邪毒攻心，则神昏狂躁；舌紫黯，苔黄脉细数或结代，均为气阴两虚，邪毒痹心之象。

4）肝郁血瘀证：不思饮食，胁肋疼痛，胸闷脘痞，或见胁下包块，皮肤黯黑，皮下淤斑，月经紊乱或痛经、经行不畅。舌紫或有淤斑，苔薄黄，脉细弦或涩。本型见于肝功能损害、肝脾肿大的病例。

证候分析：肝气郁结，性情急躁。血行淤滞，则胁肋疼痛，胸闷脘痞，皮肤黯黑，皮下淤斑；瘀毒内结，则胁下疤块；女子以肝血为用，肝郁血瘀，冲任失调，则月经紊乱；舌紫或有淤斑，苔薄黄，脉细弦或涩，均为肝郁血瘀，邪毒内结之象。

5）阴阳两虚证：消瘦，腰酸、少尿或多尿，头晕目黯，脱发，面色少华，纳呆腹胀或便溏，神疲水肿，畏寒肢冷。舌黯胖，苔薄，脉细弱。本型见于狼疮性肾炎病例。

证候分析：邪盛正虚，肝肾阴血不足，无以滋养脏腑经络，则腰酸、排尿无力、少尿或尿失禁。头晕目黯，脱发，面色少华；阴损及阳，血少而滞，则红斑黯淡；脾肾阳虚，则纳呆腹胀或便溏，神疲水肿，畏寒肢冷等；舌黯胖，苔薄，脉细弱，为阴阳两虚之象。