第九节 治疗方法

一、治疗原则

1．一般治疗。

教育患者避免诱发或加重病情的环境，如受凉、感染、过劳、饮食、日光暴晒及某些药物（如普鲁卡因胺、苯妥英钠、肼屈嗪）。

2．非典型SLE。

可应用非甾体抗炎药或抗疟药（氯喹或羟基氯喹），仅有个别血清免疫指标异常而无临床症状者可不予处理，但应严密观察病情变化。

3．无重要脏器损害的轻型SLE。

应用温和治疗方案，如非甾体抗炎药、抗疟药和小剂量激素并长期随访监护。

4．伴有重要脏器损害的重症SLE。

应用攻击性（aggressive）治疗，加大激素剂量和用免疫抑制剂。各种治疗方案必须个体化，并注意药物的风险和效果比率。狼疮肾患者应用大剂量环磷酰胺静脉冲击治疗，并服用小剂量泼尼松以控制肾外表现，白细胞降低而肾功能正常者可用环孢霉素A。狼疮性血小板减少性紫癜可加用长春新碱注射疗法，顽固者应用切脾治疗。

5．狼疮危象。

（1）没有合并感染者应用甲泼尼龙1g连续3天为1疗程的脉冲治疗，酌情并用静脉环磷酰胺冲击。

（2）合并感染的病例应在选用适当抗生素控制感染的基础上，对年轻患者，可选用静脉注射甲泼尼龙0.5～1.0mg/（kg·d），对于年老体弱者，需谨慎给予较少剂量的泼尼松。危重病人亦可酌情给予血浆置换疗法。

6．缓解期SLE。

激素减量开始每2周或1月减少5mg，减至20mg/d时，减量应缓慢，应在有效剂量及最小副作用之间平衡。在减量的过程中，病情有活动倾向者应增加5～10mg。同时应用抗疟药可减少激素用量，并能使激素安全减量。

7．并发症的处理。

（1）感染：免疫抑制剂治疗可酌情减量或维持原剂量，积极选用适当抗生素，酌情应用大剂量免疫球蛋白静脉滴注10～20g/d，连续3～5d。

（2）糖尿病：适当减少激素用量，加用免疫抑制剂控制SLE病情，同时合用胰岛素或其他降糖药。

（3）无菌性骨坏死：激素应停用或减少至最小剂量，可用免疫抑制剂控制SLE病情。如股骨头坏死应不负重体位6个月，以后有限负重体位6个月，可用非甾体抗炎药止痛。股骨头萎陷应予人工股骨头置换，髋臼破坏则可行髋关节置换术。

（4）妊娠：确诊SLE1～2年内应避免妊娠，忌服避孕药。在服用泼尼松10mg/d的情况下，如无病情活动达12个月以上可以考虑妊娠。在孕期应维持用泼尼松10mg/d，病情活动则增加泼尼松剂量足以控制病情，分娩时应用甲泼尼龙60mg/d静脉滴注，产后第2天应用甲泼尼龙40mg/d静脉滴注，第3天恢复产前剂量，至少10mg/d维持6周。孕妇忌用非甾体类抗炎药、抗疟药、地塞米松、免疫抑制剂等。

8．本病目前应坚持西医正规治疗为主，必要时适当使用中草药辨证施治辅助治疗。单味药可酌情选用雷公藤多甙、正清风痛宁、冬虫草、丹参、玄驹等。

9．疗效与出院标准。

美国的SLEDAI（systemic Lupus erythematosis disease activity Index）是目前国际公认的SLE活动评价指标，SLEDAI覆盖了九个系统的24项表现，每存在一项表现即记下与权数相同的积分，最后计算总分，5分以下为稳定；6～10分为轻度活动；11～20分为中度活动；20分以上为重度活动。SLEDAI具体积分统计如下：

癫痫8分，精神病8分，器质性脑病8分，视觉异常8分，颅内神经病变8分，狼疮性头痛8分，脑血管意外8分，血管炎8分，关节炎4分，肌炎4分，管型尿4分，血尿4分，蛋白尿4分，脓尿4分，新发红斑2分，脱发2分，黏膜溃疡2分，胸膜炎2分，心包炎2分，低补体血症2分，DNA抗体滴度增高2分，发热1分，血小板减少1分，白细胞减少1分。

达到临床缓解病情稳定或好转者可出院。

二、西医治疗

1．一般治疗。

1）教育病人：对病人的教育十分重要，使病人懂得合理用药，定期随访的重要性；让病人了解应根据病情的不同，制定不同的治疗方案，应因人而异。

2）去除诱因：及时去除对日常生活中能够诱发或加重系统性红斑狼疮的各种因素，如避免日光曝晒，避免接触致敏的药物（染发剂和杀虫剂）和食物，减少刺激性食物的摄入，尽量避免手术和美容，不宜口服避孕药等。

3）休息和锻炼：在疾病的开始治疗阶段休息十分重要，但当药物已充分控制症状后，应根据患者的具体情况制订合理的运动计划，可参加适当的日常工作，学习，劳逸结合，动静结合。

4）精神和心理治疗：避免精神刺激，消除各种消极心理因素，患者既要充分认识到本病的长期性，复杂性和顽固性，又不要对前途和命运担忧，无论病情是否缓解，都应定期到专科医生处进行长期随访，及时得到指导，才能巩固最佳的治疗效果。

5）患者自我保护。

（1）避免紫外线照射，避免日光照射，以防光过敏。

（2）教育病人尽量防止感染，因为SLE本身就存在免疫功能低下，再加上长期接受免疫抑制剂治疗，其抵抗力进一步下降，故易继发感染，一旦感染后应及时去医院就诊，及时控制感染，以免病情反复，应教育病人平时适当使用提高免疫力的药物如转移因子，胸腺素等，同时还应开导病人调整心理状态，因长期抑郁或精神受刺激，情绪不悦，通过神经-免疫-内分泌网络可加重病情，不利于治疗，根据临床观察，SLE病人一旦生气后很容易加重病情，因此病人的亲属也应尽量使SLE病人保持愉快的情绪，此点对配合药物治疗尤其重要，特别在缓解期维持治疗时很重要。

6）药物和饮食。许多前述的药物能诱发与加重SLE，要尽量避免或慎重使用，还有许多食品亦可激发或加重病情，也应慎食或禁食，尤其是无鳞鱼类必须禁食，以免加重病情。

2．药物治疗。

1）糖皮质激素：糖皮质激素是治疗系统性红斑狼疮的主要药物，尤其在其他药物疗效不佳或机体重要器官（如心，脑，肾等）受损的情况下更为首选，主要适用于急性活动期病人，特别是急性暴发性狼疮，急性狼疮性肾炎，急性中枢神经系统狼疮以及合并急性自身免疫性贫血和血小板减少性紫癜，糖皮质激素应用的剂量和方法必须根据患者的具体情况进行确定，通常有以下用法。

（1）冲击疗法：一般选用甲泼尼龙（甲基强的松龙）1g，加入液体中静脉滴注，30～60min内滴完（有人认为仍以在3h内滴入为妥）,1次/d，连续3～5天，可在第2周甚至第3周重复使用，也有用地塞米松每天7.5～15mg进行冲击治疗，但因地塞米松作用时间较长，现已较少采用，疗程结束后给予泼尼松（强的松）每天60mg口服，临床主要适用于急性暴发性系统性红斑狼疮或狼疮性肾炎近期内肾功能恶化，血肌酐明显增高，以及有中枢神经狼疮尤其是并发癫痫大发作，昏迷和器质性脑病综合征的患者，冲击疗法应注意适应证，禁忌证，副作用及对副作用的处理。

（2）大剂量疗法：口服法一般选用泼尼松每天60～100mg或按每天每千克体重1～1.5mg，待病情稳定后逐渐减量，主要用于累及重要脏器或系统的时候，如弥漫增殖型肾炎，常规治疗不见好转；如局灶性脑组织损害，抗惊厥治疗无效的癫痫；急性溶血性贫血；血小板显著减少（＜50×109/L）以及皮肤，视网膜，胃肠道症状严重的血管炎，狼疮性肺炎和严重的心脏损害等。

（3）中剂量长程疗法：多选用中效制剂如泼尼松，泼尼松龙，一般不宜用地塞米松，倍他米松等长效制剂，泼尼松用量多在每天20～60mg之间，临床主要适用于冲击和大剂量治疗病情得到良好控制后的减药阶段以及疾病处于一般活动期的患者此阶段的治疗多处在激素应用剂量由大到小的减量阶段，用药时间越长，撤药速度应越慢，疗程多在半年至一年以上或更久，关于激素的给药时间，一般每天总量晨起1次服用，这样比较符合生物周期，从而减少对肾上腺皮质的抑制，当发热明显，或觉口服剂量较大时，可将每天总量分3次（每6～8h1次）给药。

（4）小剂量维持方法：一般选用泼尼松每天15mg以内，或以每天5～7.5mg的最小剂量维持，通常采用每天晨起一次给药或间天给药的方法，临床主要适用于疾病稳定期的长期维持治疗。

2）免疫抑制剂：一般需与激素合用，远期疗效优于单用糖皮质激素，但需达到一定的累积量。

（1）环磷酰胺：通常与糖皮质激素合用，主要用于狼疮性肾炎的治疗，环磷酰胺并用激素治疗24个月的疗效显著优于单用激素者，常用量为每天1～2.5mg/kg或每次0.2g静脉注射，每周2～3次，近年来，环磷酰胺冲击疗法（即环磷酰胺0.8～1.2g，加入液体中静脉滴注，每3～4周1次），对减少肾组织纤维化有一定作用，被认为是稳定肾功能和防止肾衰竭的一种十分有效的方法。

（2）苯丁酸氮芥（瘤可宁）：对系统性红斑狼疮的疗效虽较环磷酰胺差，但其对骨髓的抑制和生发上皮的破坏以及脱发均较环磷酰胺为轻，因此，有时与激素合用治疗狼疮性肾炎，常用量为每天0.1mg/kg，总量达400mg时即应减量或停服，维持量为每天0.02mg/kg。

（3）硫唑嘌呤：硫唑嘌呤对系统性红斑狼疮无肯定疗效，但与激素合用时对狼疮性肾炎有一定的协同作用，常用量为每天1～1.5mg/kg。

（4）长春新碱：激素对系统性红斑狼疮伴发的顽固性血小板减少性紫癜，其远期疗效并不满意，而切脾治疗又有一定的风险，近年有人应用静脉注射长春新碱疗法替代切脾治疗。

（5）环孢素A：环孢素A是一种真菌性的环状多肽，能干扰阿地白介素（白介素-2）的释放和抑制T淋巴细胞的活化，故已广泛用于器官移植和自身免疫性疾病的治疗，由于其价格昂贵且有一定的肾毒性，故目前主要用于经其他药物治疗无效的系统性红斑狼疮患者，初始剂量以每天3～3.5mg/kg，分1～2次口服，如经4～8周无效，则可每间隔1～2个月，每天增加0.5～1mg/kg，最大剂量为每天5mg/kg。

（6）甲氨蝶呤（MTX）：在弥漫性狼疮脑病时甲氨蝶呤5～10mg加地塞米松5～10mg鞘内注射，可取得满意疗效。

（7）骁悉：体内水解为霉酚酸酯，可抑制嘌呤代谢途径中的次黄嘌呤核苷酸脱氢酶，具有抗T和B细胞增殖的作用，对于难治性蛋白尿，肾病综合征，以及当激素或环孢素A减量或停用时出现肾功能减退，均可应用。

（8）来氟米特（爱诺华）：为异噁唑类免疫抑制剂，其作用机理主要是抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成。

3）抗疟药：氯喹0.25g,1次/d口服，或羟氯唑0.2g,1～2次/d，因两者均有抗光敏和稳定溶酶体膜的作用，所以对系统性红斑狼疮引起的皮肤损害及肌肉关节症状十分有效，也是治疗盘状狼疮的主要药物之一，其主要的副作用包括视网膜病变，心肌损害，故在用药期间注意查眼部及监测心电图。

3．大剂量静脉输注免疫球蛋白。

每天300～400mg/kg，连续3～5天，个别病人可用至1周，对于严重的血小板减少，或重症狼疮合并感染的患者，较适用，其主要作用机制为：抑制Fc受体介导的单核网状内皮系统的破坏作用；抗独特型抗体作用；调节Th1/Th2以及一些细胞因子如IL-1的分泌，副作用：偶有发热，皮疹，低血压或一过性肾功能受损。

4．细胞因子。

细胞因子受体及其拮抗剂和单g隆抗体的治疗目前正在试验阶段，其为系统性红斑狼疮的治疗提供了新的经验。

5．血浆置换与免疫吸附法。

对危害生命的系统性红斑狼疮，暴发型狼疮，急进性狼疮肾炎，迅速发展的肾病综合征，高度免疫活动者，或对激素免疫抑制剂治疗无效，或有应用禁忌者可考虑，方法：每次置换血浆40ml/kg，每周3次，共2～6周，同时需应用免疫抑制剂。

6．血干细胞移植。

造血干细胞移植的免疫重建能使机体的免疫系统重新识别自身抗原，并通过负选择而产生免疫耐受，使自身免疫现象得以控制，目前也正处于临床试验阶段。

7．性激素。

达那唑（丹那唑）是一种弱的雄激素，对治疗狼疮性血小板减少有效，主要副作用是阴道炎，月经不调。

8．对症治疗。

当肾脏受累发生高血压时，应给予适当降压或纠正继发于肾功能不全所致的水及电解质紊乱，出现尿毒症时应用血液透析疗法，当发生抽风，脑神经麻痹及精神失常时，在全身治疗的基础上，尚需应用解痉剂和营养神经药如 苯巴比妥（鲁米那）, B族维生素类等，有严重心力衰竭时，可给予适量的洋地黄，血管扩张药物以协同激素治疗控制心衰，有继发感染时，应及时选用抗原性最小的抗生素进行控制，与其他自身免疫病如桥本甲状腺炎，甲亢，糖尿病等重叠时，均应对其重叠的疾病进行适当治疗。

9．局部治疗。

1）皮损的治疗同盘状狼疮。

2）眼部病变：除用激素或免疫抑制剂进行全身治疗外，尚可用可的松眼药水局部点滴或用激素作球后或结膜囊内注射，暂时控制症状。

10．综合治疗。

1）中成药：小柴胡丸，昆明山海棠片，紫草丸，逍遥丸，六味地黄丸，龙凤宝胶囊，还少丹，狼疮丸。

2）蟒针疗法。取穴：命门透阳关，身柱透灵台，太冲，曲池，百会，足三里，发热为主配大椎；关节酸痛配合谷，悬钟，阳陵泉；皮损配肺俞，解溪，三阴交；肾脏损害配飞扬，中极；心肺损害配飞扬，中都。

针法：命门透阳关，身柱透灵台用1.0mm直径粗针，留针4h，大椎放血，余穴强刺激不留针。