第5章 实验室行政管理(2)

（7）工作完毕，按手卫生规范洗手，如脱去手套后洗手，再脱去工作衣，再用肥皂和流动水洗手。

（8）遇到意外事故，应立即按照意外事故应急预案的程序处理。

（9）实验室人口须贴上生物危险标志，注明危险因子、生物安全级别、负责人姓名和电话、进人实验室的特殊要求及离开实验室的程序。

（10）禁止非工作人员进入实验室。参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准后方可进入。

（11）以移液器吸取液体，禁止口吸。

（12）使用尖锐器具时注意安全操作规程。

（13）按照实验室安全规程操作，降低溅出和气溶胶的产生。

（14）每天至少消毒一次工作台面，活性物质溅出后要随时消毒。

（15）所有培养物、废弃物在运出实验室之前必须进行灭活，如高压灭活。需运出实验室灭活的物品必须放在专用密闭防漏的容器内储存、运输及消毒灭菌。

（16）如有条件，工作人员应接受必要的免疫接种（如卡介苗等）。

（17）必要时收集从事危险性工作人员的基本血清留底，并根据需要定期收集血清样本，应有检测报告，如有问题及时处理。

（18）生物安全程序由实验室负责人专门保管及监督执行，工作人员在进入实验室之前要阅读规范并按照规范要求操作。

（19）工作人员要接受有关的潜在危险知识的培训，掌握预防暴露以及暴露后的处理程序。

（20）实验设备在运出修理或维护前必须进行消毒。

（21）人员暴露时，及时向实验室负责人汇报并记录。

3．废弃物品的消毒处理。

（1）医院垃圾分类。

①生活垃圾：包括废纸、一次性生活及办公用品，以及其他未被病人体液、试剂以及药物等污染的物品。用黑色垃圾袋装。

②医疗废物：包括感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物五类，用黄色垃圾袋装。其中：a.感染性废物：被病人血液、体液、排泄物污染的物品如棉球、棉签、纱布、一次性医疗用品与器械、废弃的被服等；隔离传染病人或疑似传染病人产生的生活垃圾；病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液；各种废弃的医学标本；废弃的血液、血清；使用后的一次性医疗用品与器械。b.病理性废物：废弃的人体组织和器官；医学实验动物的组织、尸体；病理切片废弃的人体组织、病理切片。c.损伤性废物：

医用针头、缝合针；各类医用锐器；载玻片、玻璃试管、安瓶等。d.药物性废物：废弃的一般性药品；废弃的细胞毒性药品和遗传毒性药品；废弃的疫苗、血液制品等。e.化学性废物：实验室废弃的化学试剂；废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂；废弃的汞血压计、汞温度计。

③放射性废物：用红色垃圾袋。

（2）检验科工作人员将产生的医疗垃圾按照上述标准分类放置，确保由经过适当培训的人员使用适当的个人防护装备和设备处理危险废弃物，由医院派专人收集并登记，专人按照规定时间和路线运送至医疗废物储存处贮存，并按规定统一交由医疗废物处理中心处置。

（3）实验室废弃物应置于适当的密封且防漏容器中安全运出实验室。

（4）所有生物性材料应弃置于专门设计的、专用的和有标记的用于处置危险废弃物的容器内，生物废弃物容器的充满量不能超过其设计容量。

（5）锐器（包括针头、小刀、金属和玻璃等）应直接弃置于锐器盒（桶）内。

（6）有效氯消毒剂：500mg/片，检验科常用消毒浓度为1500mg/L，应用3片配置1L，并用检测试纸定期检测。

（7）本科室医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在科内进行化学消毒或压力蒸汽灭菌，然后按感染性废物收集处理。

（8）全自动仪器下排液经消毒处理后方可排入污水处理系统。

（9）废弃标本如尿、胸水、腹水、脑脊液、唾液、胃液、肠液、关节腔液等，每100mL加漂白粉5g或二氯异氰尿酸钠2g，搅匀后作用2～4h倒入厕所或粪池内；痰、脓、血、粪（包括动物粪便）及其他固体标本，焚烧或加2倍量漂白粉溶液或二氯异氰尿酸钠溶液，拌匀后作用2～4h；若为肝炎或结核病者则作用时间应延长至6h后倒入厕所或化粪池。

（10）重复使用的试管、玻片等物，浸泡于消毒液中2h以上，由护工负责清洗→烘干→高温消毒。

（11）实验室的所有垃圾应严格按医疗垃圾、生活垃圾分开放置和处理。

4．健康监护。

（1）实验室工作人员从事工作前必须进行HIV、梅毒、乙肝、丙肝等病原体的免疫标志物检测，并保留标本及做好记录。

（2）遇到职业暴露意外事故，接触者应在接触当时、接触后第4周、第8周、第12周及6个月各采血检查一次HIV、梅毒、乙肝、丙肝等病原体的免疫标志物。

（3）患有皮肤疾患、皮肤溃烂，视皮肤破损情况要及时诊治。

5．实验室安全设备及个体防护。

（1）实验室应配备必要的生物安全柜或其他物理遏制装置并正确使用，以二级以上（含二级）生物安全柜为宜。

（2）当必须在生物安全柜外处理微生物时，需采取面部保护措施如眼镜、口罩、面罩或其他防溅装置。

（3）在实验室内工作必须使用专用的防护性外衣或制服。人员到非实验室区域（如休息室、图书馆、门房）时，防护服必须留在实验室。防护服可以在实验室内处理，也可以在洗衣房中洗涤，但不能带回家中。

（4）可能接触潜在传染源、被污染的实验台表面或设备时，需戴手套。当检测工作结束时或手套破损时，应摘除手套。一次性手套不用清洗，不能重复使用。戴手套不能接触“洁净”设施表面（如键盘、电话等），也不宜带到实验室外。

（5）可能产生致病微生物气溶胶或出现溅出的操作包括离心、剧烈震荡或混匀、开启装有传染源的容器（容器内部的压力可能与大气压不一致）均应在生物安全柜或其他物理抑制设备中进行，并使用个体防护设备。若选用真空采血管或带安全罩的离心杯，则离心可在开放实验室内进行，而采血管或离心杯须在生物安全柜中打开或在离心机中静置30min后打开。

6．实验室危险品管理规定。

（1）易燃易爆及有毒物品等危险品必须储存在专用仓库或储存室内，设专人保管；容器或外包装上有明显标识。

（2）易燃易爆及有毒物品等危险品专用仓库，应符合有关安全防火规定，并根据物品种类、性质，设置相应的通风、防爆、防火、防晒、灭火等安全措施。

（3）易燃易爆及有毒物品等危险品入库前必须进行检查登记，入库后必须定期检查。

（4）储存易燃易爆及有毒物品等危险品的仓库，严禁吸烟及使用明火，应配有灭火设施。

（5）使用危险物品者必须严格遵守各项安全制度和操作规程，有安全防护措施和用具。

（6）剧毒试剂称量及使用，应有两人以上在场，严格做好出入库登记工作。

（7）菌种、毒株由微生物室专人保管和使用。

（8）仪器设备要远离易燃易爆及腐蚀性物品。

（9）使用尖锐器具必须遵守作业指导书规程，注意安全。

7．实验室内务管理规定。

（1）本实验室上岗人员上岗前必需学习内务管理规定。

（2）禁止非工作人员进入实验室。参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准后方可进入。

（3）在实验室内工作必需穿工作服。人员到非实验室区域时，工作服必需留在实验室，放在指定区域。

（4）脱掉手套和离开实验室前要洗手。

（5）实验室内的仪器设备、家具等布局合理，便于操作；材料、资料等物品摆放整齐，利于使用；保证走廊和过道通畅。

（6）保持实验室清洁卫生。

（7）禁止在工作区饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆及储存食物。

（8）与本实验室无关的物品不得进入实验室。

（9）工作期间不得从事与工作无关的活动；不得无故离岗。

（10）每天下班前对水、电、燃气阀门、门窗等进行安全检查，确认无隐患后方可离去。

九、防止医院内感染制度

1．每日消毒一次工作室、操作台，有污染时随时消毒。

2．采血针（管）、Hb吸管、取血玻片要做到一人一针一中一带一用一消毒；抽血后的物品要按传染性污物处理。

3．对肝炎、疑为肝炎、传染或感染的病人抽血应与一般病人分开。

4．检验科工作人员操作时要穿戴防护用品，并有清洗、消毒用品和设施。

5．剩余标本应按传染性污物处理或焚烧。

6．检验报告单应尽量保持清洁，经消毒处理后再发出。

7．抽血后病人使用的止血棉球/棉签不能随地乱扔，应放入医用感染性垃圾袋中。

8．各实验室每天开窗通气2次或用紫外线照射30min并登记，按期测定紫外线灯照射强度，低于70uW应及时更换紫外线灯管。

9．无菌物品及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24h。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

10．检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。

11．菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。

12．保持室内清洁卫生。每天空气、各种物体表面及地面常规消毒，有记录。在进行各种检验时应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

13．各种卫生学监测达到要求。

十、临床检验标本采集、储存、运送制度

1．根据检验科制定的标本采集规范（包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存条件等内容），对相关员工进行培训，使其能知晓和遵循，避免由于标本采集、储存与运送等分析前因素而影响检测质量。

2．标本采集前最好事前向病人告知其应了解的准备要求，并正确识别病人无误后，按照正确的标本采集途经、规范的操作方法，采集合格的标本。

3．采集的标本最好标有唯一性识别标志，医院推行条形码识别系统。

4．标本应在规定的时限内及时送检，避免因采集不当、暂存环境与时间的延缓等因素，而影响标本检测结果的正确性。

5．检验科建立标本验收、登记、不合格标本处理的工作程序；对不符合标本采集规范的标本及时通报送检医护人员或其他相关人员，并填写标本拒收登记，明确处理意见，除临床医生有特殊要求外，一般情况下不能对该标本进行检测，更不能将明知是“失真的”

检验结果签发报送临床，以免危及救治质量与病人安全。

6．为严防医院感染，符合生物安全性要求，使用加盖封闭合格的标本运送箱运送标本。

最好根据不同的检查项目或室组，将标本分开放置于标本箱内，盛放标本工具也最好加盖密闭，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。

7．对具有高危传染性的标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门标本运送箱及时送检。

8．标本运送人员在拿取标本时必须佩戴防护手套，接触标本后，按要求彻底清洗双手，防止污染。

9．各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件时，应按照紧急处理的程序或措施进行处理，相关人员应知晓。

10．对不能及时进行检验的标本，应按要求先对标本进行预处理或以适当方式保存，尽量降低由于存放时间过长而带来的测定误差。

11．对已经完成检验的标本，应按要求对标本以适当方式保存，以备复查，一般情况下，对血常规检验、凝血检验、生化检验中的血糖等项目仅当天保存，对免疫检验、生化检验中的除血糖等特殊项目外以适当方式保存7d。

十一、标本验收核对制度

1．检验申请单需由临床医生如实认真填写，字迹工整清楚；检验科工作人员在接收检验申请时，要查看填写是否规范，临床诊断、检验标本类型、检验项目、送检医师、送检日期等填写是否清楚，查看是否已交费或记账；实行条码管理的标本认真管理。

2.采血人员采集标本前，要查对科别、床号、姓名、性别和检验目的，将患者姓名、科别、床号、检验项目标在标本容器上，以便核对。

3．各专业实验室工作人员收集标本时，应查对标本的数量和质量，并对科别、姓名、床号、检验项目与申请单进行查对是否一致。

4．工作人员检测前，应查对标本、检验项目、试剂和应放入的质控物是否正确。

5．工作人员检测完成后，应查对检验结果与临床诊断是否相符，如发现严重不符或结果特别异常，要立即复查和寻找原因，必要时，要与临床医生联系；仍不能处理时，尽快逐级汇报上级检验人员、专业组长、副主任、主任，分析处理。

6．发报告时，工作人员应查对科别、病区和检验结果等是否有遗漏。

7．检验科还应与有关科室根据具体情况商定执行下列各项。

（1）各项标本的采集方法。

（2）各种标本的收发时间与送检方式。

（3）各种检验报告报告时限。

（4）一般常规内容与急症检验范围。

（5）供应标本容器与抗凝管种类。

（6）特殊检验项目事前联系后受检。

（7）一次采集标本需做各种项目检验时，应按不同项目分别填写申请检验单，并在各标本容器上注明患者姓名、床号、检验项目。

（8）采集与送检标本时应防止交叉污染，注意勿将标本污染容器外部或倾翻、渗漏。

（9）采集糖耐量、狼疮细胞以及24h尿蛋白等项目的标本，应注明采集时间或总量。

十二、标本接收及处理管理制度

为以病人为中心，以质量为核心，加强工作人员对各种检验样本管理的重视和责任，防止出现漏检或不及时地转送样本，影响检验质量，延误报告，引起医疗纠纷和投诉。检验科对各种样本管理，加强各实验室有机衔接及有关人员的责任作以下规定:

1．签收。检验科接收标本的工作人员应严格对各种样本进行验收和查对，无误后签字。

对于不合格的样本一律退回，并填写标本拒收登记本。

2．验证。进各实验室的样本在进行编号和离心前，工作人员应再次认真查对姓名、住院号、病区床号、项目等，对于不合格的样本一律退回，并填写标本拒收登记本，同时及时通知采样科室，正确及时地补采样本，以免延误病人的检测，对书写不清楚的申请单，要及时与开单医生联系，及时纠正后进行检验。

3．转送。在查对过程中一旦发现有其他实验室的样本，要及时转送到该实验室，切勿延误检测，影响检验结果和报告时间。

4．外单位送检。外单位送检的样本，应登记后，及时转交各实验室检测和转发。

5．标本放置。检验科各种样本统一放置在固定位置，并有明显标志的样本盒中，以便各实验室的工作人员按规定时间来拿取，必要时要通知和催促相关实验室的工作人员来拿取。

6．多张检验单标本。凡有两张以上的检验申请单（包括不同实验室检测的项目）原则上要分装各管，随检验申请单一起分别放置相应样本盒，对采样困难等特殊情况，要及时和相关实验室联系，以免漏检。

7．特殊标本处理。对暂不检测项目的样本，要及时登记和交班，以免漏检。