第4章 实验室行政管理(1)

临床实验室是现代医院中一个重要的诊断科室。随着科学技术的发展，临床实验室的作用和重要性已日益突出，检验工作要应用相关学科的基础理论与先进技术，通过各种检验方法，对患者的血液、体液、分泌物等各种样品进行科学、规范的实验检验，以得到准确可靠的检验结果，为临床对疾病诊断、治疗和预防提供科学的依据。临床实验室任务很重，临床及病人对实验室要求很高，实验室必须有严格的规章制度来约束自己，才可能保证实验室的正常运行，加强行政管理必不可少。

（第一节）制度化建设

按照三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）要求，应制定相应的规章制度，分述如下：

一、检验科工作制度

1．在主管院长领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，科主任是临床检验服务质量与安全管理的第一责任者。

2．贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》《病原微生物实验室生物安全管理条例》

等相关法律、法规和规章、规范。制定相应的工作制度与规程，由具有相应专业技术职称的人员进行临床检验工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。

3．定期讨论在贯彻医院（检验方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录。

4．承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。

5．检验申请单（含电子申请单）由医师逐项清楚填写，急诊检验应有特殊标志，检验申请单必须有申请医生签名或唯一标识。

6．接收标本时，检验科工作人员应检查申请单，采集的标本是否合格，如不符合要求可拒收。不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。

7．建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检验报告授权制度和审签、发放制度（检验报告双签，急诊报告除外，电子签名有效），建立检验“危急值”处理程序，保障医疗安全。检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告。

8．登记或核对患者的基本信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单，签名后发检验报告。检验结果有疑问时，应重复检验，并与临床科室联系。对于超过临床限定范围的生命指标（危急值）的结果，应及时报告临床医护人员。

9．使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准。

10．建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。

11．配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。

12．应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。

13．加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全管理规章制度并组织落实。

14．应征求临床科室对检验服务的意见及建议，尽可能满足临床诊疗活动需要，采用多种形式为临床科室提供临床检验信息服务。

二、检验科值班制度

1．检验科根据承担的任务在非办公时间和节假日安排人员值班。

2．值班人员必须坚守岗位、履行职责。如需短暂离开，应在门诊窗口上标识明显标志的去向牌。

3．值班人员负责检查各种仪器是否正常运转，如有异常立即处理；如处理有困难，应向有关部门报告。

4．严格执行交接班制度，交班者应给下一班做好必需的准备工作。如有尚待处理的工作，要向接班人员交待清楚。

5．值班人员遇到疑难问题不能解决时，应立即上报以取得指导和支持，不得回避和推诿。

6．值班人员对门、窗、水、电、气等的安全负有责任。

三、检验科岗位职责

1．生化室岗位职责。

（1）岗位设定。生化室设岗位1，2，3。

（2）岗位职责。

①岗位1：负责生化常规检验项目的检验，各台生化分析仪及相关仪器设备室内质控、操作、日常、定期维护及填写相应记录以及与岗位2相互审核记录内容。

②岗位2：负责环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录和环境消毒及记录，生化电解质检验项目的检验与岗位1相互审核记录内容。

③岗位3：负责生化杂项检验项目（血气分析、风湿四项等）的检验及生化常规检验标本的编号、离心、标本吸取，填写血气分析的操作、日常、定期维护的相应记录。

2．免疫室岗位职责。

（1）岗位设定：免疫室设岗位1，2。

（2）岗位职责。

①岗位1：负责环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录、每日环境消毒及记录，乙肝两对半检验工作及室内质控、酶标仪操作、每日及定期维护及填写相应记录，与岗位2相互审核记录内容。

②岗位2：负责岗位1之外的其他免疫化学发光检验，及室内质控；3．分子生物室岗位职责。

（1）岗位设定。分子生物室设岗位1，2。

（2）岗位职责。

①岗位1：负责分子生物室常规检验，PCR定量分析仪的室内质控、操作、每日及定期维护及填写相应记录及环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录，与岗位2相互审核记录内容。

②岗位2：负责分子生物室检验项目的试剂准备工作，与岗位1相互配合，相互审核记录内容。

4．微生物室岗位职责。

（1）岗位设定。微生物室设岗位1，根据情况增加岗位2。

（2）岗位职责。

①岗位1：负责微生物常规检验项目的检验，本室仪器的室内质控、操作、日常、定期维护及填写相应记录以及环境温湿度、消毒状况检测、冰箱温度检测的记录，与岗位2相互配合。

②岗位2：负责微生物室培养基的配置、院内感染监测部分标本检验，与岗位1相互配合。

5．临检室岗位职责。

（1）岗位设定。血液临检室设岗位1，2，3。

（2）岗位职责。

①岗位1：实验室台面、地面消毒，记录各项记录，临检室血常规、血型鉴定、血沉的检验工作，并做好每日室内质控记录，血细胞计数仪的每日及定期维护及填写相应记录，环境温湿度检测、冰箱温度检测的记录，与岗位2相互审核血型结果。

②岗位2：负责临检室尿液、大便、分泌物的检验工作，并做好每日室内质控记录，负责尿液分析仪的每日维护并填写想应的记录，与岗位1相互配合审核血型结果。

③岗位3：负责凝血四项的检测，以及一些临床的急诊项目的检测。

6．科主任岗位职责。

（1）岗位设定：主任岗位1，2（周一至周五）。

（2）岗位职责。

①岗位1：负责本科工作计划并组织实施、工作协调、行政管理等，经常督促检查，按期总结汇报；经常与临床科室联系，征求意见，改进工作；定期如开科委会，根据院领导要求布置和检查全科各组的工作，发现问题及时处理。

②岗位2：负责科室排班，业务学习和技术考核，检查科内人员的工作质量，开展新项目；在细菌室负责补充进行细菌鉴定及药敏试验。

7．检验科值班人员岗位职责。

（1）岗位设定：设岗位1，由全检验科人员轮流担任。

（2）岗位职责。负责节假日下午（12：00以后）和夜班期间临检室的各项常规检验、急诊检验工作。保持工作场所和值班室卫生，做好交接班记录。做好安全防护工作，有事与总值班联系。

8．护工岗位职责。

（1）负责科内清洁卫生工作及后勤勤杂工作。

（2）在检验人员的指导下，担任试管、吸管和各种器材的消毒、清洗和干燥工作。

（3）正常工作日收集病房标本。

（4）分送检验报告单到门诊及各病区。

四、教育培训制度

1．各专业组固定与轮转相结合，副主任技师以上相对固定，主管技师及技师应根据工作需要进行轮转或调整，在每个组都要熟悉掌握该组的专业知识和技术操作。同时也应避免过勤的轮转，形成工作人员不稳定和临时的观念。

2．主管技师及以上的人员以参加各种专业学习班，参观性学习，专题讲座，自学国内外“三新”知识；并担负本组低年资人员和进修人员的指导及实习同学的带教工作；参加本科举办的各种讲座和教研室的教学活动。

3．主管技师及以上人员每年至少发表1篇省级以上论文；参加本科室及合作科室的科研工作1项；参与本专业开展“三新”工作1项；并制定出个人规划。

4．技师以下人员在轮转中应练好“三基”本领，尽快提高工作能力；尽量多参加各种专业讲座；参加对实习、进修人员的带教工作；参加本专业的“三新”和科研工作；制定个人五年培训计划，在现职任期内早日达到上级职称的条件。

5．对各级技术人员每年进行一次考核，存入个人技术档案，生化、临检、微生物、免疫、凝血均应参加卫生部临检中心的室间质评活动，按结果计入参加人员的考核和档案。

6．每年派人员参加夜大、研修班等多种模式的学习，2～5人参加专业学术会议或学习班，不断改进方法学，开展新项目，应用新技术。

7．坚持由科内举办各种辅导讲座，并积极外请专家进行讲座。

8．鼓励技术人员参加外语学习，举办外语讲座，不断提高工作人员外语水平。

9．不断总结工作经验，撰写论文，交流经验，互补长短，共同提高。

10．全科人员必须认真学习政治时事、业务技术，不断提高思想政治水平和业务技术水平。

11．根据工作表现、专业需要和科室条件，选派专业人员参加省内外学习班或学术交流会。必要时选派专业人员外出进修、学习。外派人员回科后有责任向全科传达、交流学习情况。

12．对进修、实习生要有进修、实习计划，安排专人带教，定期检查、考核。带教老师要身教重于言教，以身作则，严格要求。进修实习人员要虚心学习，认真工作，不断提高业务技术水平。

13．科主任应每年制订教育培训计划，定期检查、考核、总结，促进计划落实。

五、检验质量管理制度

1．科主任对各专业组（室）质量进行定期检查，发现问题，尽快解决。科室成立质量管理小组，负责全科质量管理和监督，协助主任进行质量管理。

2．积极参加卫生部临检中心的室间质评活动，认真的做好每次质评样本。

3．每次接到质评结果后，要认真总结优缺点，找出问题，改进工作。对失控的项目，要特别重视，限期改进达到要求。

4．每天进行室内质控，及时发现失控和漂移现象。

5．各专业组严格遵守操作规程，加强“三基”训练，努力做好检验工作，认真审核检验结果。

6．按规定及时完成当天的标本检验工作，不能当天完成检验的标本要妥善保存。

7．对临床或病人反馈的信息，要及时复查，寻找原因，吸取教训，对推诿塞责，造成误诊等后果的要追究责任。

8．结合医院质量检查的同时，定期对各专业组的工作质量进行检查，解决存在的问题。

特别是对影响质量的各种因素，如人员操作规范化；仪器的完好率、精密度、敏感性；试剂的质量；方法学的评价；系统误差和偶然误差等。

9．提高检验人员的技术和思想素质，是提高检验工作质量的根本保证，有计划的实施各类人员的培养计划，加强技术考核。

六、建立人员技术档案制度

1．档案管理范围，包括科室人员业务技术情况、业务资料（含有检验操作规程、质控资料等）、仪器及试剂资料、财产情况、教育及科研资料、医疗纠纷资料、管理制度等。

2．档案资料应注意完整、规范、保密，不得用圆珠笔写，不得用热敏打印纸，不得任意抽样或遗失，不得向无关人员泄露。

3．所有档案资料应登记、分类、编号，并由专人保管。

4．归档资料中的质控资料及操作规程至少应保存五年。销毁前必须经科室领导审批。

5．档案资料过多时，为便于查阅可建立索引。

6．外来人员查阅档案资料均应经科主任同意。

7．上述档案亦可存入计算机，并按上述管理办法进行管理。未经允许，不得任意查阅。

或用加密措施保护档案的安全。

8．人员技术档案内容。

（1）证书或证明材料。

（2）以前工作单位情况。

（3）工作描述。

（4）继续教育及成就的记录。

（5）能力评估。

（6）免疫接种记录。

七、实验室安全管理制度

1．检验科主任定期检查安全制度的执行情况并经常进行安全教育。

2．检验科设专人保管高致病性菌种和剧毒试剂，应有两人保管，并建立菌（毒）种使用登记制度。

3．检验科易燃、易爆物品的贮存，应符合危险品的管理要求。

4．设在检验科内的普通试剂库房，应有专人负责，并建立试剂使用登记制度。

5．检验科各种设备，如大型仪器、电炉、水浴箱、恒温培养箱、冰箱等，设专人保管。

6．做好电脑网络安全工作，防止病毒感染。

7．人人掌握防火知识，能熟练使用灭火器，防止失火事件的发生。

8．每天下班时，各实验室工作人员应检查水、电安全，关好门窗，发现有不安全因素，应及时报告，迅速处理。

9．实验室工作人员在工作中应配备个人防护用品，使用生物安全设备，严格按照操作规程进行试验，注意个人安全防护，防止中毒或职业暴露事件发生。

10．值班人员要做好防盗和安全保卫工作。

八、生物安全防护管理制度

1．实验室要求。

（1）实验室门宜带锁、可自动关闭。实验室在门口贴有明显的生物实验安全标志，室内有充足的操作空间。

（2）实验室应划分清洁区和污染区，清洁区备有存放个人用品的设施。

（3）实验室台面和地面材料应耐酸、耐碱，易清洁消毒，不渗漏液体。

（4）实验室应备有消毒用品，消毒器材及设备，如各种消毒液，室内紫外灯和可移动紫外灯车，非手触式流水装置，洗眼器，足够的一次性手套、口罩、帽子、鞋套，必要时准备眼罩、眼镜、隔离衣等。

（5）实验室应配备用于医疗废物消毒的设施，如医疗垃圾袋，废液缸，高压蒸汽消毒器等。

（6）实验室备有空调设备，室温保持在20～25℃。

（7）每个实验室均设置洗手池，宜设置在靠近出口处。

（8）实验室围护结构内表面应易于清洁，不适宜用地毯。地面应防滑、无缝隙。

（9）实验室中的家具应牢固。各种家具和设备之间应保持一定间隙，以易于清洁。

实验室使用的椅子及其他器具，应覆盖易于清洗的非织物。

（10）应有专门放置生物废弃物的容器。

（11）应设置洗眼装置。

（12）实验室出口应有发光指示标志。

（13）实验室应有可开启的窗户，并设置纱窗。

（14）实验室宜有不少于每小时3～4次的通风换气次数。

（15）安装生物安全柜时，注意房间的通风和排风，不会导致生物安全柜超出正常参数运行。生物安全柜应远离门，远离能打开的窗，远离行走区，远离其他可能引起风压混乱的设备，保证生物安全柜气流参数在有效范围内。

2．安全操作。

（1）工作人员应熟悉生物安全制度、操作方法和消毒技术。

（2）实验室内不得进行饮食、吸烟、化妆、会客等与实验工作无关的行为。

（3）实验室内的有关用品（包括工作服）不得用于其他用途，不可带出实验室；私人和与实验无关的物品不可带入实验室内。

（4）工作时应严格按照防护措施进行，如穿工作服，戴手套、口罩、帽子、鞋套，必要时佩戴眼罩、眼镜，穿隔离衣。

（5）工作中不要用戴手套的手触摸暴露的皮肤、口唇、眼睛、耳朵和头发等；小心使用尖锐和易破碎物品；禁止用口吸任何物质。

（6）工作结束后，要对工作台面进行消毒；操作过程中有标本、检测试剂外溅时应及时消毒；平时要保持环境的整洁。