第一篇　总论

第一章　创面的分类

创面是由于机体在外界致伤因素或体内疾患因素作用下导致的皮肤和软组织缺损。创面形成后，皮肤所构成的人体天然屏障遭到破坏，人体组织可能受到细菌等微生物的侵袭，导致更为严重的感染和组织损伤。此外，创面还会造成深部组织暴露坏死，以及体液和营养成分的流失，大面积创面和慢性创面可以导致机体的严重消耗。

皮肤结构完整性破坏是创面形成的前提。皮肤是人体最外层的结构，也是最大的器官，占体重的15%～16%。皮肤具有保护、感觉、分泌、排泄，以及呼吸等重要功能。皮肤的厚度为0.5～4mm不等，由外至内分为表皮和真皮（图1.1）。表皮是皮肤的最外层，由浅至深依次为角质层，透明层、颗粒层和生发层，表皮不含血管。真皮由致密结缔组织构成，包括乳头层和网状层。真皮富含血管、淋巴管、神经末梢、感觉小体、结缔组织和胶原蛋白。此外，皮肤还包括附属器结构，例如毛发、皮脂腺、汗腺、指（趾）甲等。皮肤附属器对于维持正常的皮肤功能具有重要作用，多分布在真皮和皮下组织中。创面形成后，表皮、真皮、皮下组织，以及皮肤附属器等均受到不同程度的破坏。

不同类型创面治疗方案的选择存在较大差异。创面可以根据产生的机制、污染程度、创面深度、创面病程，以及创面部位等特征进行分类。

一、按照创面产生的机制分类

按照创面产生的机制，可以分为外源性和内源性。外源性创面是由于外界致伤因素导致，常见的致伤原因包括机械、化学、生物、热、电、低温，以及医源性损伤等。例如锐器切割伤、电锯伤、压砸伤、撕脱伤、酸碱或洗涤剂灼伤、生石灰灼伤、人或动物咬伤、烫伤、冻伤、电烧伤、热压伤，以及肿瘤切除或肢体畸形矫正手术等导致的创面。内源性创面是由于患者所患疾病本身为主导因素所形成的创面。常见因素包括糖尿病、血管性疾患等（图1.2）。

二、按照创面的污染程度分类

根据创面的污染程度可以分为清洁创面、污染创面、严重污染创面和感染创面。清洁创面是指没有细菌等微生物或异物污染的创面，多为无菌创面，如瘢痕切除、肿瘤切除、先天畸形矫正等手术产生的创面，适合一期直接修复。污染创面是指相对清洁，但沾染污染物的创面。多为污染较轻的急诊创面，如锐器切割伤、电锯切割伤，以及骨折端刺破皮肤形成的创面。该类创面经清创后可成为清洁创面，争取一期修复。严重污染创面是指创面污染严重，并且组织损伤范围广泛的创面，如爆炸伤创面、严重机器伤创面、农机具创面、高压注射伤创面等，该类创面可能需要多次清创和扩创，对污染物和坏死组织进行反复清理，待创面条件稳定后，二期修复。感染创面是指明确存在组织感染的创面，该类创面存在大量的细菌和坏死组织，首先应当通过局部反复扩创和/或全身药物治疗和控制感染，待感染基本控制，全身情况稳定后，二期修复创面（图1.3）。

三、按照创面深度分类

根据创面累及的层次可以分为浅表创面、浅层创面，以及深层创面。浅表创面仅累及皮肤表皮和浅层真皮，该类创面通过换药可自行愈合。浅层创面累及皮肤全层和部分浅筋膜层，但深筋膜、肌膜、腱周组织完整，无深部组织暴露，该类创面多可采用游离植皮修复。深层创面累及深筋膜、肌肉等，导致深部组织如骨关节、肌腱、血管、神经等重要结构暴露，该类创面多需要利用皮瓣或肌皮瓣修复（图1.4）。

四、按照创面病程分类

按照创面病程时间可以分为急性创面和慢性创面。急性创面是指病程3周以内的创面，多由于外源性致伤因素导致的皮肤和软组织损伤与坏死，如创伤、烧伤，以及手术后造成的创面等。若创面3周未获得愈合，则进入创面延迟愈合阶段。该阶段中，若创面在各种内外因素的作用下，无法通过正常有序的修复达到解剖和功能上完整状态，将会进入病理性的炎症反应状态。当创面超过3个月仍未愈合，则可以定义为慢性创面。

近年来，随着慢性创面研究的逐步深入，有关慢性创面的产生机制、临床特征和治疗方案也越来越受到创面修复专业医生的关注。宏观上，慢性创面的形成主要是由血管生成不足、神经支配受损以及细胞迁移障碍等因素造成；微观上，慢性创面的修复是炎症细胞、修复细胞、细胞外基质及细胞因子等多因素共同参与并高度协调、相互调控的复杂过程。慢性创面根据病因学目前可以分为8种类型，包括：①静脉型慢性创面，周围血管病、静脉曲张、静脉栓塞等因素造成；②缺血型慢性创面，动脉硬化、血栓闭塞性脉管炎导致；③压力型慢性创面，如压疮等；④代谢型慢性创面，糖尿病、痛风等代谢类疾病引起；⑤感染型慢性创面，细菌、真菌、寄生虫等感染造成；⑥恶性慢性创面，原发性皮肤肿瘤、转移性皮肤肿瘤、Kaposi肉瘤（卡波西肉瘤）、放射性溃疡等；⑦创伤型慢性创面，烧伤、冻伤、严重骨折或皮肤撕脱伤等造成；⑧其他类型慢性创面，如脓皮病、脉管炎、高血压性溃疡等。

五、按照创面部位分类

创面也可以根据不同的解剖部位进行分类，例如头部、面部、颈部、躯干、上肢、下肢、会阴等。由于创面所处人体的解剖位置和结构特点不同，因此可以选用不同类型的创面修复方式。此外，特殊部位如手部、面部、胸部、会阴部等部位创面的处理不仅包含创面修复的问题，还进一步涉及重要器官功能与外观的重建，因此上述部位的创面修复方案更为复杂。

（杨　勇）