第一章　概论

第一节　概述

康复（rehabilitation）是指采用各种措施，消除或减轻康复对象（病、伤、残者等）身心及社会功能障碍，使其功能达到或保持在最佳水平，增强其生活自理能力，重返社会，提高其生存质量。尽管有些病理变化无法消除，但经过康复，仍然可以使个体达到其最佳的生存状态。其目的是以人为对象并提高局部及整体功能水平，提高生存质量（the quality of life），最终融入社会（social integration）。有些康复对象也许局部或系统功能无法恢复，但通过积极的康复仍可以使其带着某些功能障碍而过着有意义的生活。

儿童康复是康复医学的一个分支，服务于儿童，主要针对小儿在发育过程中出现的运动、语言、智力、行为等方面的异常进行筛查、评估、诊断及康复治疗，最终使儿童通过一系列康复手段实现功能独立、生活自理。

一、儿童物理治疗理念

物理治疗是对运动功能障碍的患儿进行针对性的治疗和训练，以保持、重新获得功能或防止继发性残疾，以及功能丧失的重要治疗方法。儿童物理治疗由两部分组成，一部分是以功能训练和手法治疗为主要手段，又称为运动治疗或运动疗法；另一部分是以各种物理因子（声、光、冷、热、电、磁、水等）为主要手段，促进患儿康复的疗法，又称为理疗。儿童物理治疗的目的是改善血液循环、减轻疼痛、预防和改善障碍，最大限度地恢复患儿的力量、移动能力和协调能力。

运动疗法是指利用器械、徒手或患儿自身力量，采用主动和被动运动，通过改善、代偿和替代的途径，旨在改善运动组织（肌肉、骨骼、关节、韧带等）的血液循环和代谢，促通神经并恢复肌肉功能，提高肌力、耐力、心肺功能和平衡功能，减轻异常压力或施加必要的治疗压力，纠正躯体畸形和功能障碍，并使患儿获得全身或局部运动功能、感觉功能恢复的训练方法。运动疗法着重进行躯干、四肢运动、感觉、平衡等功能的训练，包括关节功能训练、肌力训练、有氧训练、平衡训练、易化训练、移乘训练和步行训练，提高社会参与能力和改善日常生活活动能力。运动疗法多为主动性治疗，患儿在治疗师的指导和监督下，主动进行运动治疗活动，如翻身、坐、爬、站等各种运动训练，行走功能训练，以及轮椅使用训练等。运动疗法是儿童康复领域中应用最普遍的康复治疗方法，其主要针对诸多疾病、发育障碍及功能障碍者。脑瘫儿童主要表现为运动功能障碍，因此运动疗法已成为脑瘫儿童康复的核心治疗手段。

物理因子疗法是应用电、光、声、磁和热动力学等物理学因素，以及现代科学技术治疗疾病的方法，包括利用各类物理特性结合现代科学技术而采用的治疗手段有音频、超声波、激光、红外线、短波、微波、超短波、固频干扰、电磁、旋磁、电、仿生物电等方法，也包括运用热动力学因素，采用各种冷、热方法进行的治疗，如水疗、蜡疗等。物理因子疗法属于物理治疗的范畴，是现代康复的重要治疗手段之一。

儿童物理治疗可以运用各种神经发育学理论，根据神经生理与神经发育的规律，即由头到脚、由近端到远端的发育过程，应用易化或抑制方法，使患儿逐步学会如何以正常的运动方式去完成日常生活动作，掌握基本的技巧和技能，从而达到生活自理及生活质量提高的目的。随着康复医学的不断发展，人们普遍认为患儿积极参与的主动运动是改善运动功能障碍的主要手段，所以康复医学工作者将物理疗法的研究重点放在运动疗法上。

二、儿童物理治疗理论模型

应根据儿童不同疾病及功能障碍特点，选择不同的物理治疗项目。在康复干预过程中需要进一步观察、评定和诊断。儿童无论哪种疾病或功能障碍，都发生于生长发育阶段，其发病机制、病理生理学特点、临床表现等生物学特征及其生长发育和致病的社会学因素，均明显区别于成人。因此，在临床康复工作中，应以儿童发展理论为依据，来实施物理治疗。

不同生长发育阶段的物理治疗目标及策略的选择不同。根据不同年龄段儿童康复目标，选择采用不同的物理治疗。儿童康复的策略选择还要充分强调特殊需求儿童及其家庭参与的重要性，特殊需求儿童的活动和参与既作为物理治疗的方法，也作为康复的目标。父母作为重要的康复团队成员，所能起到的作用不亚于专业人员，而康复治疗师所面对的不仅是儿童，还包括父母及所有相关人员。因此，康复治疗师不仅要实施康复治疗，还有责任实施对父母的引导，以及努力创造有利于特殊需求儿童康复的环境。

1.医院-社区-家庭康复

医院康复（hospital rehabilitation，HR）是指儿童在医院内接受康复治疗。其特点是具备了较为完善的康复设备，有经过正规培训的各类康复专业人员（如康复医师、康复治疗师、康复护士等），开展的康复治疗比较系统和规范，能解决儿童的各种康复问题。其劣势是儿童必须来医院才能接受康复服务，且儿童接受康复服务还受到床位数和住院日的限制。医院是实施康复技术规范的制订者，对整个康复过程能否取得好的效果起到决定作用。

社区康复（community-based rehabilitation，CBR）是指儿童在具有一定人群和地域特征的特定范围接受康复治疗，其特点是这种康复依靠社区资源（人、财、物、技术），主要为本社区儿童（特别是恢复期和慢性期的对象）开展就地康复服务，是分级诊疗中基层首诊的基础。社区康复强调的是发动社区、家庭和儿童参与，以医疗、教育、社会等全面康复为目标；其不足是受场地、设备和技术等条件的限制，对一些病情比较复杂的儿童其功能恢复需要转诊到上级医院或专科康复机构进行康复。因此，建立有效的上下转诊系统（双向转诊），解决当地无法解决的各类康复问题，是确保社区康复有效运作的长效机制。

家庭康复（home-base rehabilitation）也称居家康复、上门康复服务（out-reachingrehabilitation service，ORS），是指具有一定水平的康复专业人员，走出康复机构，到有需要的儿童家庭开展康复服务。家庭康复的最大特点是儿童在家庭就可以享受既往在医院内才可以享受的康复服务，是实现康复全生命周期覆盖的保证。其不足是受现阶段康复专业人员数量不足的限制，能提供的康复服务有限；同时限于家庭场地的制约，医院等康复机构内许多仪器和设备都不能随康复专业人员上门出诊而随同携带。因此，儿童接受的康复项目也受限。

医院康复、社区康复和家庭康复三种服务并非平行，也不相互排斥，而是相辅相成，构建成一个完整的、全面的康复服务体系。没有进行有效的医院康复就难以有良好的社区康复和家庭康复。

2.生物-心理-社会医学康复

生物-心理-社会医学模式也称为现代医学模式，它认为人类健康与疾病取决于生物、心理及社会等各种因素，保护与促进健康，要从人们的生活环境行为、精神及卫生服务等多方面努力，从生物、心理和社会等方面来观察、分析和思考，并且处理疾病和健康问题的科学观和方法论。其主要观点为：①不仅关注疾病，更关注患者；②不仅关注疾病的治疗，更关注疾病对患者心理和情感的影响，了解患者家庭的关系状况。在研究疾病的发生、发展和转归时，既要重视生理因素，又不要忽视社会因素和心理因素的影响，把人的自然属性和社会属性结合起来进行考察，才能揭示生命活力的本质，探明人类和疾病斗争的规律性，解放医学思维模式，用综合的思维方式处理问题，医学研究的思路得以扩大，社会、心理预防的应用让疾病预防提高到新的层次。生物-心理-社会医学模式重视儿童的社会生存状态，从生物与社会结合角度理解人的生命、健康和疾病，同时也对医护和康复治疗师的职业道德提出更高的要求：医护和康复治疗师不仅要关心儿童的躯体，还要关心儿童的心理；不仅要关心儿童个体，还要关心儿童父母、关心社会。物理治疗过程中，应对儿童进行多学科联合诊疗与康复，从而提高生活质量。

3.ICF理论框架（图1-1）

2001年5月，世界卫生组织（world health organization，WHO）正式发布《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF），使不同国家与学科间在功能、残疾和健康领域的评定与分类有了国际通用的理论架构和语言体系。为了更好地理解功能，ICF提供了基于人和环境间交互作用的综合多维度研究方法。ICF基于生物-心理-社会模式，为健康与功能障碍的理解提供新概念。为了能将ICF更好地运用于儿童和青少年，并弥补在儿童和青少年功能与健康分类的不足，2007年WHO发布了《国际功能、残疾和健康分类（儿童与青少年版）》（International Classification of Functioning，Disability and Health：Children and Youth Version，ICF-CY），2013 年完成国际中文版的翻译和标准化工作。ICF-CY结合儿童身心发展特点，在ICF原有类目的基础上，删减了一个类目，还增加了37条身体功能类目，18条身体结构类目，155条活动和参与类目，以及9条环境类目。增加的类目使ICF-CY更具有针对性和指导性，奠定了儿童康复理论基础，并为儿童的功能诊断、功能干预和功能评估提供了方法和工具。

功能包括身体结构、身体功能、活动和参与能力，它表示个体与个体所处的背景因素之间发生交互作用的积极方面。这种交互作用是动态和双向的，其中一种成分的变化可能影响其他成分。背景性因素包括个人因素和环境因素，环境因素可以成为障碍，产生或加重功能障碍的严重性；或是有利因素，改善甚至是消除功能障碍。功能障碍指身体结构损伤、身体功能损伤、活动能力受限、参与能力受限，它表示个体和个体所处的背景因素之间发生交互作用的消极方面。

就不同类型特殊儿童的物理治疗而言，ICF的临床系统应用较少，也暂无符合机构床边实际操作的ICF核心组合（ICF Core Set）与简明核心组合的指导，后续在ICF现有理论框架下对特殊儿童的物理治疗进行统一描述是ICF儿童康复临床应用的重要方向，即“用ICF的语言说话”。儿童康复评估部分可先按ICF核心类目表列出问题清单，再将问题按ICF的编码转换成ICF语言，治疗方面则按ICF理论框架安排物理治疗（按功能障碍列出治疗表），同时在ICF-CY的基础上，加快进行诸如儿童常见颅脑疾病，脊髓、外周神经系统疾病，脊柱与骨关节疾病的ICF核心组合与简明核心组合的研究。

根据ICF的理论，使用者的关注点是功能而不是疾病的结局。它为临床、公共卫生和研究应用提供一套共同和通用的语言，有利于记录和衡量儿童青少年的健康和残疾。疾病和功能障碍等健康状况是功能、功能障碍和健康整个构架的组成部分。ICF在儿童物理治疗方面主要以ICF-CY为指导，因后者记录儿童和少年的特征时包括更多详细信息。ICF“生物-心理-社会”观念的引入，给儿童物理治疗指引了新的方向，在多因素的参与下更有利于特殊儿童整体和综合发育。ICF作为一种功能的分类标准，最重要的理念之一是将“活动”和“参与”作为评价功能的尺度，同时考虑环境对参与度的影响。指导治疗师在应对残疾时，不仅要提高特殊儿童活动与参与的能力，更要寻求某种方法，让他们在活动和参与中不受残疾的影响，或将这种影响降到最低，使他们忽略残疾的环境，提高他们在生活、学习、工作及娱乐中的满意度。因此，在ICF-CY框架下进行评估分析和治疗，要根据以下六个方面来改进理念，并最终改善特殊儿童功能障碍，以期帮助他们重返校园，提高生活质量。

（1）以任务为导向，实现功能活动：

ICF强调儿童功能在个人活动和生活情景中的应用，物理治疗应以功能活动为核心。应用ICF理论不仅应关注儿童功能障碍，还要重视其功能的优势。在物理治疗中，给其设定一项具体的、难度适中的、有可操作性的任务，使孩子可充分发挥其功能优势，尽量减少训练在生活中无实际应用价值的动作，避免重复的肢体功能训练，物理治疗任务要与情景相结合。强调儿童主动运用习得的技能，并参与到现实生活和社会活动中。

（2）诱发主动运动和主动治疗：

ICF理论重视儿童的个人体验，强调在动作完成过程中实时给予诱导，注意孩子活动中的各个细节，及时纠正异常姿势和代偿。在改善儿童身体结构和功能层面问题后，还须提高其主动活动的意识，诱发大脑的学习机制，让儿童不但能完成这项功能，还能学会将这项功能在日常活动中加以运用，并根据不同的环境适度调整。

（3）寓治于乐：

ICF遵从联合国《儿童权利公约》，而游戏是儿童正当的权利，特殊儿童同样应享有这种权利。儿童在活动和参与上相对于成人有所不同，儿童游戏的早期经验在决定大脑回路和儿童智力的广度和质量上起着重要作用。儿童必须且只有通过游戏才能实现其身体的发育和心理的成长。对于儿童而言，增加满足感、鼓励、陪伴、奖励等均可提高参与度。因此，在物理治疗的设计中，需要考虑如何将治疗变得有趣，以提高儿童参与的积极性。

（4）家庭参与：

ICF理论强调给儿童提供有利的环境因素，儿童所处的环境主要是家庭环境，家庭是儿童康复的自然环境，多维度的干预措施首先要从家庭入手。父母与孩子接触的时间最长，是患儿最亲近、最信赖的人，要教育父母除在衣、食、住、行上提供给孩子基本的物质需求和给予孩子适度的爱外，还应充当老师和治疗师的角色。家长既不能因为儿童特殊的情况过度溺爱，事事代劳，使其自身具有的能力得不到充分的运用，也不要让孩子因自己的“特殊”而刻意回避社会，以避免进一步加重其活动和参与的受限程度。指导家长以正确的态度面对儿童，家庭的态度和家长学习应用教育与康复手段的能力是康复治疗结局的关键环节。

（5）去机构化治疗模式：

ICF理论强调环境因素的影响，环境中的物理和社会元素对儿童的功能提高有很大的影响。特殊儿童的社会环境一般比较局限，大多主要活动区域仅限于家庭和治疗机构之间，只有部分儿童可以以随班就读的形式上正常幼儿园或学校，部分上特殊教育学校，若长期坚持在康复机构或特殊学校进行强化康复治疗，客观上脱离了正常儿童的生活成长环境，社会交往的范围较窄，除与父母、治疗师、教师接触外，与同龄儿童的交往机会不多，且在交往的过程中，主要接触人都会给予儿童特殊的照顾，是在一个相对隔离的环境中成长，这会影响其身心的健康成长。因此，持续的关注和改善儿童的环境，调动环境中的相关人员，消除环境障碍，创造一种支持性的物理和社会环境，建立并强化个人的资源，改善其与周围环境的交互作用水平，积极寻求当地残联、医疗、特殊教育、福利机构中可利用的服务与资源，为孩子争取更多融入主流社会的机会。

（6）医教结合：

儿童的参与能力与其在不同的发育时期能否接受教育有密切联系。因此，儿童的物理治疗应与普教、特教、融合教育相结合。0～3岁婴幼儿的中枢神经系统尚未发育成熟，脑组织各部位功能尚未专一化，此阶段的脑组织有很强的可塑性，是进行物理治疗的最佳时期。3岁以上学龄前期和7岁以上学龄期的儿童将面临继续在医疗机构以物理治疗为主还是到幼儿园以接受教育为主的“两难”选择。国际上通行的方式是以物理治疗与教育相结合的模式，不仅保证儿童接受“正常”教育的机会，且从肢体、言语、日常生活、行为及感知觉等方面提高其功能、活动和参与能力。

ICF的理论拓展了传统儿童物理治疗的思路，改变以往物理治疗中重功能、少参与、轻环境的治疗方式。应用ICF的国际康复理论与方法来指导物理治疗，是按照生物-心理-社会的现代康复医学模式，将个体、任务和环境相结合的康复策略，功能只有通过主动的活动和参与才能体现其价值。辅具及心理支持、改善物理与接纳环境的改善，能提高特殊儿童的参与度，从而减轻残疾。

三、儿童物理治疗的目的

儿童物理治疗在儿科疾病的临床应用中十分广泛，是促使儿童身心健康与功能恢复的非创伤性治疗手段。对于典型发育中的儿童来讲，物理治疗可以提升和改善儿童生长发育阶段各类疾患导致的功能障碍，达到预防及保健的目的。对于特殊儿童来讲，物理治疗则是改善其功能及预后的一项重要治疗措施。以脑瘫儿童为例，通过物理治疗可以缓解肌肉痉挛，改善因痉挛导致的疼痛及关节受限，促进其建立正常的姿势及运动模式，纠正躯体畸形和功能障碍。家庭是儿童生长发育最需要的条件之一，通过家庭指导，将物理治疗渗透至家庭康复中，是脑瘫儿童长期康复及训练成功的关键，可最大限度地发挥脑瘫儿童的潜能，尽可能地促进其进行日常生活、学习、工作和劳动，改善社会生活能力，提高生活质量，最终达到回归社会和融入社会的目的。

四、儿童物理治疗师的角色与作用

物理治疗师是儿童康复治疗工作的直接执行者，是康复效果的重要保障。在康复评定的基础上，儿童物理治疗师可根据特殊需求儿童特点选择康复治疗策略，结合患儿或家属的意愿开出物理治疗处方，采用适合儿童生长发育需求，以及功能障碍特征的康复治疗途径、方法与技术，最大限度地发展、维持和重建患儿的功能。近年来，随着儿童康复治疗技术的不断创新、发掘与应用，儿童物理治疗师在儿童康复治疗的全过程中仍然发挥着不可替代的作用，主要体现在专业性、安全性及机械设施所不具备的同理心。

但仍不容忽视的是，家庭在儿童康复治疗全过程中的独特作用，多数特殊儿童需要进行长期综合性的康复，而家庭康复则是保证康复效果的关键。在以家庭为中心的康复治疗中，家长是了解孩子的“专家”，在为儿童提供康复服务中发挥着决策作用，治疗师的角色是家庭的技术顾问。在治疗师进行家庭指导的基础上，家长在家庭环境中对患儿进行干预，家庭计划和自我管理计划的制订是提高康复治疗强度的有效方法。

五、儿童物理治疗的对象

1.特殊儿童

残疾儿童又称特殊需求儿童，简称特殊儿童，包括视力残疾、听力残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾和多重残疾。近年来，随着产科技术、围产医学、新生儿医学的快速发展，新生儿死亡率明显下降，但脑瘫儿童的发病率并无下降，重症脑瘫的比例有增多的趋势，因此脑瘫儿童仍有较大的康复需求。

2.发育障碍儿童

大多数发育障碍的儿童均为物理治疗的对象，如发育指标（里程碑）延迟、发育性协调障碍、全面性发育迟缓和多重复杂发育障碍等。

3.各类疾病及功能障碍者

包括的疾病有①先天性疾病：先天性肢体畸形、先天性脊柱裂、先天性脑积水、脊髓形成不全、骨形成不全症等；②围产期疾病：早产及低体重儿、新生儿脑病、胆红素脑病、分娩麻痹等；③后天性疾病：急性疾病、慢性疾病、各类损伤及个人或环境因素导致的功能障碍者；④亚专科疾病：重症肌无力、脊肌萎缩症、腓骨肌萎缩症、进行性肌营养不良等儿童遗传性疾病；软骨病、脊柱侧凸、髋关节脱位、上下肢骨折等儿童骨科疾病；唐氏综合征、先天性甲状腺功能减退症、线粒体脑病（或脑肌病）、脂质沉积性肌病、苯丙酮尿症等遗传代谢性疾病。

六、儿童物理治疗的内容

常用的儿童物理治疗技术包括生物力学疗法（渐增阻力训练法、关节活动度的维持与改善训练法、呼吸系统疾病运动疗法、生态矫正训练法）、神经发育学疗法（Bobath疗法、Vojta疗法等）、基于运动控制理论的提高儿童主动运动表现治疗技术（任务导向性训练、目标导向训练、限制-诱导的运动疗法、手-臂双侧徒手强化训练）等。

循证医学研究表明，一些辅助干预措施，如电刺激、水疗、软组织贴扎、经颅直流电刺激等与运动干预措施同时使用时能增强运动干预的效果。

1.常用的儿童物理治疗技术

（1）生物力学疗法：

包括渐增阻力训练法、关节活动度的维持与改善训练法、呼吸系统疾病运动疗法、生态矫正训练法等。

1）渐增阻力技术（progressive resistance exercise）：

是一种逐渐增加阻力的训练方法，肌肉的能力增强时负荷量也随之增加。肌力训练是根据超量负荷（over load）的原理，通过肌肉的主动收缩来改善或增强肌肉的力量。渐增阻力技术可被视为儿童肌力增加的可能的一种手段。

2）关节活动技术（joint activities therapy）：

主要用于改善和维持关节活动范围（range of joint motion，ROM）的康复治疗技术。关节活动度的维持和改善是运动功能恢复的前提和关键，是恢复肌力、耐力、协调性、平衡等运动要素的基础，也是进行日常生活训练、职业训练、使用各种矫形具、假肢和轮椅的必需条件。

3）关节松动技术（joint mobilization therapy）：

是一种治疗者在关节活动允许的范围内完成的针对性很强的手法操作技术，运动时常选择关节的生理运动和附属运动作为治疗手段。

4）软组织牵伸技术（stretching therapy）：

使病理性缩短的软组织延长的治疗方法，其目的主要为改善或重新获得关节周围软组织的伸展性，降低肌张力，增加或恢复关节的活动范围，防止发生不可逆性的组织挛缩，预防或降低躯体在活动或从事某项运动时出现的肌肉、肌腱损伤。

5）协调性训练（coordination exercise）：

协调能力是指人们迅速、合理、省力和机敏地完成有控制的运动，特别是复杂而突然的运动能力。协调性训练是以发展神经肌肉协调能力为目的的练习，常用于神经系统和运动系统疾病的患儿。

6）平衡训练（balance exercise）：

指改善人体平衡功能的训练。通过这种训练能激发姿势反射，加强前庭器官的稳定性，从而改善平衡功能。训练内容主要包括静态平衡法和动态平衡法。

7）减重步行训练（body weight support gait trainer）：

减重步行训练又称部分重量支撑（partial body weight support，PBWS）步行训练，是指通过器械悬吊的方式将患者身体的重量部分向上吊起，使患者步行时下肢的负担减轻，以帮助患者进行步行训练、平衡训练，提高患者日常生活活动能力，早日回归家庭和社会。如果配合运动平板（treadmill）进行训练，效果更好。

8）核心稳定性训练（core stability training）：

指针对提高人体在非稳态下的控制能力，增强平衡能力，更好的训练人体核心部位深层的小肌肉群，协调大小肌群的力量输出，增强运动功能，预防运动损伤的训练方法。核心稳定性训练的作用包括：①增强躯干深层稳定肌的肌力；②协调大小肌群的力量输出；③改善运动平衡性、协调性和灵敏度；④增强躯干骨盆周围本体感受器的刺激作用；⑤提高能量的利用效率；⑥减少运动过程造成的损伤。

9）神经肌肉激活技术（neuromuscular activation，Neurac）：

源自挪威，是一种悬吊运动疗法的训练技术（悬吊训练治疗/神经激活技术设备）。核心是激活“休眠”或失活的肌肉，依靠感觉运动刺激技术，使大脑、脊髓或肌肉感受器发出或接收的信息重新整合，并对运动程序重新编码，重建其正常功能模式及神经控制模式。利用装置的不稳定性，调动身体的整体协同运动实现负重与重心转移，自重牵拉等高强度的肌肉训练，发挥稳定肌群与动力肌群的良好配合。Neurac装置系统在儿童中的应用具有集游戏、治疗为一体，充分调动儿童主动参与治疗的积极性和依从性的特点。

悬吊训练治疗（sling exercise therapy，SET）是一种运动感觉综合训练系统，把人体某些部位悬吊起来，使其在处于不稳定的状态下进行主动运动，通过主动训练和康复治疗达到恢复感觉和运动的控制能力、肌力、耐力及心血管功能，最终达到提高运动系统整体功能的方法。

10）全身振动训练（whole body vibration training，WBVT）：

利用机械振动和外在抗阻负荷刺激机体，提高神经肌肉的兴奋性，振动刺激肌肉纺锤体和运动神经元，激活更多的运动单位参与肌肉收缩，提高肌肉温度和皮肤血流流速，防止骨骼、肌肉僵化，引起肌肉振荡及神经系统的适应性反应而改善肌肉骨骼功能，对肌力、肌张力、平衡功能、姿势控制能力、柔韧性和骨密度的提高等都具有较好的训练效果。经典的训练为9分钟的振动，频率最高达到30Hz。

11）体育活动：

体育活动对改善儿童健康至关重要，对于行动受限、行动缓慢的严重身体功能障碍儿童设计和实施中等强度至高强度的运动项目比较复杂。体育活动干预可提高心肺健康、移动活动、参与和生活质量。在体育活动中一些指令性动作、体操、体育舞蹈等，不仅可以促进儿童身体运动功能，还可提高其认知能力，发展动作技能。而团体性的球类项目、集体性的运动比赛，不仅可以使儿童感受到运动互动的乐趣，促进身体锻炼和社会交流，更重要的是运动中的一些规则有利于儿童道德品质的培养。

体育活动从身体水平层面看，对于改善儿童的身体结构和功能有重要作用，主要作用在于改善儿童的肌肉骨骼系统、姿势异常和运动控制等运动功能，同时也促进精神功能、认知功能等的改善；从个体层面看，尽可能地改变儿童活动受限和参与局限，使儿童基本的身体活动能力增强，提高儿童的自理能力，提高游戏、娱乐、休闲及教育的参与水平；从社会层面看，体育活动的社会互动性又促进了儿童的沟通交流等。应用ICF-CY构建功能导向的体育活动和运动康复个别化方案，可改善身体功能，提升整体活动水平，促进儿童全面发展。

（2）神经发育学疗法（neurodevelopmental therapy，NDT）：

神经发育学疗法是根据神经生理与神经发育的规律，即由头到脚、由近端到远端的发育过程，应用易化或抑制方法，使儿童逐步学会如何以正常的运动方式去完成日常生活动作的训练方法。在康复治疗中应用较普遍的有Bobath疗法、Vojta疗法、Rood疗法、Brunnstrom疗法、本体感觉神经肌肉易化法（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）、Temple Fay法、Domain法及Phelps技术等。

早期干预一般依据发育龄及里程碑，主张以家庭为中心，采用促进粗大和精细运动功能发育的NDT疗法，以及包括抚摸、体位性干预、多感官刺激、水疗等综合方法。干预效果和预后与治疗时间长短、全方位的干预措施和家庭成员的积极参与有高度的相关性。但近年来的循证医学研究结果显示，NDT对脑瘫儿童的疗效尚不清楚，由于缺乏可靠的证据，提倡谨慎应用NDT，仔细观察脑瘫儿童的反应。主动形式的神经发育疗法可改善脑瘫儿童的运动功能和日常生活活动能力，以被动活动为主的神经发育疗法对脑瘫儿童是无效的。

（3）主动运动治疗技术：

循证医学研究证据表明，基于运动控制理论的提高儿童主动运动表现治疗技术（任务导向性训练、目标导向训练、限制-诱导的运动疗法、手-臂双侧徒手强化训练）等干预有效，可改善身体功能，提高儿童平衡能力、运动功能和日常生活能力。

1）运动控制（motor control）理论：

当前康复领域讨论和研究的新热点主要是研究调节或管理动作所必需的能力、动作的性质及动作是怎样被控制的。动作由个体、任务及环境因素相互作用而产生。运动控制理论可以量化患儿运动能力，并且使已经存在的功能进一步分化，使之泛化到日常生活活动中；运动控制疗法可以从力量、时间、位置、顺序等方面给患儿中枢神经系统输入更多的刺激，从而促进患儿的发育。其中，任务导向性训练是依据运动控制理论产生的、最具代表性的临床治疗方法。

2）任务导向性训练（task oriented training，TOT）：

根据世界卫生组织（WHO）的国际功能、残疾和健康分类（ICF）框架，对儿童和青少年脑瘫儿童的康复干预措施有了巨大变化，重点转变是从主要解决潜在症状和损伤的角度改善功能，转而更关注活动和现实生活中的任务训练，以及将他们在社区内参与的全部活动作为直接目标。任务导向性训练着重于帮助患儿获得解决目标任务的能力，相关理论和方法越来越广泛地被应用到各种运动功能障碍的康复治疗中，尤其是中枢神经系统损伤导致的运动功能障碍。

3）目标导向性训练（goal directed training，GDT）：

目标导向性训练是指在当前运动控制和运动学习理论的动态系统模式下以任务-导向的治疗性实践为证据基础的方法。目标导向运动训练也可用于改善粗大运动功能分级（gross motor function classification system，GMFCS）Ⅰ～Ⅳ级的脑瘫儿童和青少年的粗大运动功能。对手功能分级（manual ability classification system，MACS）Ⅳ级的脑瘫儿童和青少年采用目标导向性训练，并考虑环境的适应性和设备因素，可以增强儿童的独立性并减少照顾者的负担。特需儿童的目标与使用手有关，应采用整体任务实践中的目标导向性训练，依据儿童的认知能力、运动类型、环境、目标、儿童和家庭偏好，以及可用的资源，选择有效的干预措施。

4）目标 -活动 -运动环境（goals-activity-motor enrichment，GAME）疗法：

目标 -活动 -运动环境疗法包括以目标为导向的强化运动训练、家庭教育和丰富儿童运动学习环境策略。GAME疗法是以家庭为中心的康复治疗方式，结合父母的问题和要求，以儿童面临的问题为核心，采集训练信息，制订运动训练计划，将家庭教育与丰富的儿童学习环境相结合。GAME疗法适用于脑瘫高危儿的早期干预，可以有效改善儿童的发育商，提高儿童日常生活活动能力。目标导向的强化运动训练依据功能性目标、发挥儿童自主活动能力和潜力，治疗师与家长共同决定训练任务目标，制订家庭干预计划。家庭教育通过小组教学和个别辅导的方法培训家长掌握GAME疗法的理念和在家庭中的训练方法，以及家庭环境改造。通过建立丰富的游戏环境以强化儿童自发运动的潜能，探索如何成功完成任务，将玩具、目标区域的选择与任务相匹配，通过正面的学习刺激和角色模型来增强认知和学习，帮助家长设计相对统一的干预环境，从而提高儿童的运动功能。GAME疗法是实现儿童全面康复不可忽视的重要环节。

5）强制性诱导运动疗法（constraint-induced movement therapy，CIMT）：

强制性诱导运动疗法又称为强迫使用疗法、强制性治疗或限制诱导运动疗法。限制健侧的同时强化使用患侧肢体，提高患者自发地使用患侧肢体和阻止发生忽略患侧的现象。近年来，用于偏瘫型脑瘫的康复显示了良好的疗效，包括3个主要部分，①重复性任务：导向的患肢训练，每天6小时，连续2～3周；②应用坚持：增强行为方法将获得的技能转移到现实环境中；③限制健侧：强迫儿童使用患侧。由于年龄和发育性的特点，脑瘫的治疗中应适当修改CIMT，以儿童友善的方式进行，以保证顺利实施，同时酌情使用神经发育学疗法、体感神经肌肉易化法、肌张力和肌力训练作为补充。

6）手 -臂双侧徒手强化训练（hand-arm bimanual intensive training，HABIT）：

手 -臂双侧徒手强化训练是一种基于运动学习原理和神经可塑性理论，由哥伦比亚大学开发的一种新型物理疗法。HABIT是以活动为基础、任务为导向的作业疗法，通过双手目的性重复的作业活动，对两侧上肢进行任务强化及塑型训练，它要求儿童双手具有相等的使用机会，两侧上肢不断调整相互适应，共同参与作业活动以提高其协调能力，高效地完成作业，注重功能活动表现，主要目的是提高双上肢日常活动中的功能。HABIT吸收了强制性运动疗法强化训练的优点，同时让健侧的手帮助患侧的手进行各种训练，重点是提高两手的协调性。通过有计划的工作训练完成双手合作的游戏和功能训练。HABIT是一种新的治疗手段，该方法保留了儿科CIMT的两个主要元素，即强化练习和对儿童友善性，可以解决CIMT疗法的限制并改善双手协调性。

HABIT适用于手功能受限严重的儿童、青少年和2岁以下因束缚而感到痛苦的儿童，有助于建立儿童的自信心、愉悦感和主动性，更有助于促进优势手的发育。HABIT重视选择活动和创建环境，进行特定目标的整体任务训练，以促进自发使用双手，同时考虑更受影响的手在完成期望双手活动时的作用。

7）动作观察疗法（action observation therapy，AOT）：

动作观察疗法是基于镜像神经元系统（mirror neuron system，MNS）理论的治疗手段，患儿通过仔细观察相关动作视频资料，并尽力去模仿，从而达到提高肢体运动功能的目的。

8）运动想象疗法（motor imagery therapy，MIT）：

运动想象疗法是指为了提高运动功能而反复进行的动作想象，即没有任何运动输出，根据运动记忆在大脑中激活某一活动的特定区域而达到提高运动功能的目的。MIT的想象内容以常规康复训练和日常生活的常用动作为主，集中于某项或某几项活动，重点改善儿童目前的功能障碍，可以提高儿童运动功能。

9）镜像视觉反馈疗法（mirror visual feedback，MVF）：

镜像视觉反馈疗法是一种综合运动观察、运动模仿和运动想象的过程，通过视觉输入并反馈，提高大脑运动皮质兴奋性，激活相应皮质的脑神经，使其放电形式与实际执行动作时对应脑区的电活动一致，从而达到提高运动控制的目的。MVF基于镜像神经元系统理论，当个体执行目标导向的动作或观察到其他个体执行类似动作时，镜像神经元系统会被激活放电，从而导致功能相互关联的皮质结构相互作用以改善运动功能障碍。MVF结合虚拟现实技术可改善脑瘫大龄儿童的肢体功能，缓解疼痛。

2.常用的物理因子疗法

（1）电疗法

1）功能性电刺激疗法（functional electric stimulation，FES）：

使用高频、低频、中频等瞬间出现的医用电流来刺激失去神经控制的横纹肌或平滑肌，引起肌肉收缩，以获得有益的功能性运动，使肌肉产生被动的、节律性收缩。包括经皮神经电刺激法、神经肌肉电刺激法、单极运动电刺激法和仿生物电刺激法等。FES适用于上运动神经元性瘫痪，包括偏瘫、下肢轻度瘫痪和脑性瘫痪，以及某些多发性硬化症儿童。应用FES的目的是缓解痉挛、在发病早期帮助重新组织运动、加速随意运动控制的自然恢复、促进脊髓基本运动控制的重建、用电控制替代简单的运动如足背屈等。FES可作为一种独立疗法，亦可与其他疗法联用，或作为功能矫正器成为运动功能的直接替代物。

2）经颅直流电刺激（transcranial direct-current stimulation，tDCS）：

利用恒定、低强度直流电（＜ 2.0mA）调节大脑皮质神经元活动的一种非侵入性治疗技术，通过弱直流电刺激调节患者大脑皮质兴奋性，改善儿童的脑功能。20世纪90年代Priori专家团队发现，微弱的tDCS可以引起皮质双相的、极性依赖性的改变，该技术逐渐应用于临床，适用于上运动神经元性瘫痪，包括偏瘫、下肢轻度瘫痪、脑性瘫痪及某些多发性硬化症儿童。近年来有研究显示，tDCS作用于右侧颞顶交界区可改善儿童的社会认知及社交技能问题，特别是可以提高情感口语的流利性。具体作用部位可根据临床症状选择。

（2）超声波疗法：

超声波疗法是指将每秒振动频率在20kHz以上的声波作用于人体，达到治疗疾病促进康复的物理治疗方法。研究证明，超声波可改变脑组织的供血状态，使输送到血的氧含量及营养物质增多，提高组织的新陈代谢，改善脑细胞的功能，有利于脑细胞的再生，使受损的脑细胞逐渐被新生的脑细胞所取代。此外，超声波的机械振动、温热等作用，还有利于侧支循环的形成，从而增加对受损脑组织的血液供给。机械振动可以对脑组织细胞产生细微的按摩作用，从而改善细胞膜的通透性，有利于细胞膜内外的物质交换，对细胞功能的恢复有促进作用。常用的治疗操作方法有接触法、药物透入法、水囊法和水下法。

（3）传导热疗法：

将加热后的介质作用于人体表面，使热传导到病变部位以治疗疾病，促进康复的方法称为传导热疗法。可用作传导热疗法的介质有水、泥、蜡、砂、盐、酒、中药和化学盐袋等。传导热疗法包括石蜡疗法、热袋温敷法、温热罨包疗法、Kenny湿敷温热法和蒸汽疗法，主要用于缓解肌肉痉挛和疼痛。

（4）水疗法：

水疗法（hydrotherapy）是指利用水的物理特性如温度刺激、机械刺激（冲击力量）和化学刺激治疗疾病促进康复。水疗法既是一种运动疗法，也是一种物理因子疗法。通过水中的温度刺激、机械刺激和化学刺激来缓解肌痉挛，改善循环，调节呼吸频率，增加关节活动度，增强肌力，改善协调性，提高平衡能力，纠正步态等。尤其对儿童还可增加训练的兴趣，树立自信心，调节情绪，对于智力、语言、个性的发展都有极大的好处。

（5）生物反馈疗法：

生物反馈疗法是指在仪器的帮助下将人体内部通常不能觉察的生理活动及生物电活动的信息加以放大，使其以视觉、听觉的形式在仪器上显示，个体借助反馈信息了解自身变化，并根据变化逐渐学会在一定程度上随意控制和纠正这些活动的过程。目前，生物反馈疗法已广泛应用于各种特殊需求儿童的康复治疗，其疗效已逐渐被证实，该疗法可增强肌力、降低肌张力、增加肌肉的协调性、加强感觉反馈、促进脑功能重组、辅助肢体功能恢复。

（6）经颅磁刺激：

经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）是一种利用脉冲磁场作用于中枢神经系统（主要是大脑），改变皮质神经细胞的膜电位，使之产生感应电流，影响脑内代谢和神经电活动，从而引起一系列生理生化反应的磁刺激技术。TMS的低频刺激可使患儿受刺激侧脑血流量减少，降低该侧兴奋性，同时通过交互性抑制提高对侧的兴奋性；高频刺激可直接使其受刺激侧脑皮质兴奋性提高。针对患儿的临床症状等，采取相应的刺激部位、频率、强度及持续时间等相关参数，既可改善患儿的运动功能，亦可缓解其共患障碍。