第一章　总论

第一节　概述

一、概念

在影像设备引导下，经颈静脉途径，在肝内门静脉和下腔静脉之间建立支架分流道，直接分流部分门静脉血液至下腔静脉，降低门静脉压力的微创介入技术，称之为经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS），同时可以行出血的胃冠状静脉及相关静脉的栓塞术。

二、适应证

用于治疗肝硬化或非肝硬化门静脉高压导致的食管胃静脉曲张破裂出血、顽固性腹水或胸腹水、肝肾综合征、肝肺综合征、淤血性黄疸、门静脉血栓、巴德-吉亚利综合征（布-加综合征）、肝小静脉闭塞症、肝窦阻塞综合征等。

三、发展的历程

1.技术用于临床过程

受到经颈静脉穿刺胆管造影和引流的启发，1969年Rosch等首先报道了经颈内静脉在肝内将肝静脉和门静脉沟通的门静脉减压术，尽管效果不佳，但开创了TIPS技术的先河。1982年Colapinto等用球囊扩张建立分流道。1988年Richter等用金属支架（Palmaz）建立分流，1993年我国用于临床（文献报道时间），1994年笔者所在医院用于临床。

2.技术发展过程

随着影像成像技术发展和成熟，对肝脏结构、门静脉及相关血管显示清晰度增加，以及术中造影与术前影像的有机结合，同时病例数量的增加与广泛的交流，总体而言，TIPS技术已经逐渐成形，但水平参差不齐。有的医生仍处于初级阶段，以穿刺肝右静脉与门静脉右支建立分流为主；有的医生处于中级水平，穿刺肝静脉或下腔静脉与门静脉建立分流，以成功建立分流为主；另有部分医生处于成熟阶段，在下腔静脉（或肝静脉）及门静脉可以选择理想的穿刺点，以达到建立合理分流道为目的。

技术的发展不单纯建立分流道，还有由传统的穿透式、固定式穿刺方式，演变为传统与渐进式、“啄木鸟”式、“锥刺”式穿刺方式并重的个体化模式。尽管主要器械变化不大，但应用上适应了不同的穿刺方式，可以进行“单弯”、“双弯”、单孔等，以适应肝脏的整体空间结构。术中风险的控制也有很大的提高，如肝外穿刺的及时处理、联合技术的选择性应用（如经皮脾静脉穿刺，球囊辅助下的TIPS）等。另外，在特殊情况下，经颈静脉无法进行门体分流时，可以进行经股静脉门体分流术。

3.临床应用发展过程

20世纪90年代初，TIPS技术进入中国，对门静脉高压导致的消化道出血和顽固性腹水具有良好的疗效，且得到认可，使该技术得到迅速发展和广泛应用。由于技术的复杂性及材料的局限，存在手术风险较大，相关并发症较高和一定的死亡率。术后肝性脑病和支架狭窄或闭塞的发生率非常高，使该技术曾经一度跌入低谷。近十几年以来，由于临床管理、技术的进步、设备的更新及覆膜支架的应用，TIPS严重并发症逐渐减少，死亡率、支架分流道狭窄或闭塞的发生率显著下降，加之术后肝性脑病发生率有所降低，在全国多个TIPS中心的带动下，病例数大幅度增加，迎来了该技术的所谓“第二个春天”。据不完全统计，2013年至2017年，5年内全国的TIPS量增加了一倍，2022年全年超过万例。主要发展变化体现在以下几方面。

（1）适应证的拓展以及禁忌证范围的缩小：如门静脉血栓、淤血性黄疸、严重血小板降低等已由禁忌证变为适应证。

（2）疑难、复杂性病例增加：如肝内门静脉很细、门静脉一级分支暴露在肝外、肝脏结构严重不合理、门静脉系统完全性血栓、肝静脉广泛闭塞、严重凝血功能障碍等。

（3）术前生化指标由不规范到规范化调整：肝功能、心功能等由不系统到系统性评估，以决定是否进行TIPS，以及评估可能带来的风险。

（4）成像技术的进步使肝脏及相关血管的空间结构更加清晰和准确，为手术成功率、降低风险和建立合理的分流道起到非常重要的作用。

（5）术中的个体化操作及规范化管理。

（6）患者、家属和医生逐渐对这一学科深入了解和科学认识，使患者的依从性大大提高，临床整体规范化处理的连续性加强，如血栓、容易形成血栓的基础疾病、心功能和肝功能较差的患者等需要围手术期和随访期的特殊连续的管理。

（7）支架的变化，TIPS单独应用裸支架时代已经结束，覆膜支架的时代到来。但无论是全覆膜或部分覆膜支架，目的只有一个，便是建立合理的分流道。