第三节　门静脉高压症实验室检查及影像学检查

一、实验室检查

1.外周血象

肝硬化门静脉高压患者常常伴有不同程度的贫血，多为细胞性贫血。脾功能亢进者，早期外周血象正常或接近正常，随肝脏功能受损及脾脏淤血肿大，外周血三系均减少，尤以白细胞和血小板减少明显，外周血白细胞可低于2×109/L，血小板可低于50×109/L。

2.肝脏功能

（1）血清转氨酶［丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）］：

反映肝脏实质细胞的损伤，尤其升高至正常的3倍以上，即提示有肝实质细胞的变性坏死，高至正常5倍者为明显升高，常见于慢性活动性肝炎及酒精性肝炎等，但不反映肝脏的储备功能。

（2）γ-谷氨酰转移酶（γ-glutamyl transferase，GGT）及碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）：

轻度升高是非特异性的，如显著升高则提示肝内胆汁淤积、肝外胆管梗阻或肝癌，慢性胆汁淤积性肝硬化预后不良。GGT在慢性肝病中较AST、ALT、ALP敏感，升高时提示病变仍在活动。

（3）血清白蛋白：

反映肝脏的合成及储备功能，低蛋白血症提示长期慢性肝病、肝脏储备功能差，预后不良，但半衰期长达20天，不能及时反映肝脏的合成功能；前清蛋白半衰期1.9天，能较为敏感地反映肝脏的合成功能。在肝病自然病程中血清白蛋白低于35g/L者预后不良。

（4）胆红素：

肝脏对血清胆红素的代谢有很大的储备功能，正常肝脏能处理高出生理状况下20倍胆红素的能力，如果血清胆红素升高达正常值3倍以上，即提示肝脏功能严重受损，手术的风险及死亡率大大增加。

（5）胆碱酯酶（choline esterase，ChE）及胆固醇：

主要由肝脏合成，其检查结果低于正常值，往往反映肝脏合成功能严重受损，提示肝脏代偿功能不良，对手术的耐受性差，预后不良；胆碱酯酶半衰期10天，能较敏感地反映肝脏合成功能。

（6）血糖：

肝脏功能受损时，糖耐量降低，血糖可升高。肝硬化门静脉高压患者常合并肝源性糖尿病，血糖、尿糖高，糖耐量降低。

3.肾脏功能

严重肝病可引起功能性肾功能损害。定期检查血清尿素氮、肌酐、电解质、酸碱平衡，防止并发症发生。

4.凝血功能

凝血酶原时间是反映近期肝脏合成及储备功能较为敏感的指标，如超过正常4～6秒，提示肝脏功能损害明显，预后不良。

5.电解质

肝硬化门静脉高压患者常见的电解质紊乱为低钠血症、低钾血症及代谢性碱中毒。

6.病原学及免疫学检查

（1）嗜肝病毒血清标志：

对乙、丙、丁、戊等型肝炎病毒标志物进行检测，不仅有助于病因诊断，还可判断肝炎病毒是否处于病毒复制期。

（2）自身抗体：

抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）、抗平滑肌抗体（anti-smooth muscle antibody，ASMA）、抗线粒体抗体（anti-mitochondrial antibody，AMA）、抗肝肾微粒体抗体（liver kidney microsomal antibody，LKM1、LKM2型）等，有利于肝硬化病因的鉴别诊断。

（3）血清甲胎蛋白检查（alpha fetoprotein，AFP）：

肝病患者甲胎蛋白升高有两种情况，一是慢性活动性肝病肝细胞再生时，二是肝硬化基础上发生肝癌。

（4）铁、铜检测：

疑似铜代谢障碍者，应检查血清铜、铜蓝蛋白含量及尿铜排泄量；疑似铁代谢障碍者，应检查血清铁、转铁蛋白含量及其饱和度等。

7.腹水检查

有腹水者常规腹腔穿刺检查，根据常规检查可鉴别漏出性和渗出性腹水，既有利于鉴别诊断，又有利于早期发现、早期治疗腹腔感染。

二、影像学检查

1.超声检查

观察肝脏的形态、大小、肝实质有无硬化结节甚至癌变等；腹水量判断；测定门静脉及属支门静脉有无狭窄、增宽、血栓、海绵样变、受压等。正常门静脉主干内径一般为0.6～1.0cm，最大时可达1.5cm。门静脉高压症时门静脉主干内径常大于1.3cm，当门静脉主干内径≥1.5cm时可作为门静脉高压诊断的有力依据；超声还可对患者病情预测或对术后患者进行随访监测，当门静脉直径＜1.5cm时，出血率仅22%；当门静脉直径≥1.8cm时，出血率达53%，且大部分出现中重度静脉曲张。超声检查方法无创，简单易行，价格低廉，可重复进行。多普勒（Doppler）超声：可测定门静脉血流方向、血流速度、血流量。通过对肝静脉及下腔静脉的观察，部分患者可初步诊断或排除巴德-吉亚利综合征等；正常门静脉血流速度为20cm/s，血流量为1 100ml/min；晚期肝硬化门静脉向肝血流减少甚至门静脉血液可倒流。

2.CT、MRI检查

CT增强扫描可显示：①肝脏形态、大小、有无合并肿瘤、测定肝脏体积。肝硬化时肝叶比例失调、肝裂增宽、肝脏萎缩变小、表面呈结节状。②脾大。正常人脾脏长12cm，宽7cm，厚3～4cm，一般长不超过15cm，在CT层面上不超过5个肋单元，脾厚不超过4cm。③腹水。CT对有无腹水、腹水的量及变化的检测较为敏感。④螺旋CT门静脉系统血管三维成像（computed tomography arterial portography，CTAP）或MRI三维成像门静脉造影（magnetic resonance portovenography，MRPV），可清晰显示门静脉有无血栓、门静脉系统血管及侧支血管情况，如食管胃底曲张静脉、脾肾分流、胃肾分流、腹膜后侧支、附脐静脉开放、异位曲张静脉等，可预测出血的风险和监测手术后效果、曲张静脉复发情况，尤其对术后再出血患者出血原因的鉴别诊断有很大帮助。

3.瞬时弹性超声检查（FibroScan）

肝脏瞬时弹性成像记录仪通过超声换能器产生低频振动通过肝组织时产生弹性剪切波，同时测定肝脏硬度值（E值）和受控衰减参数（controlled attenuation parameter，CAP），分别反映肝硬度值和肝脂肪变程度，是一种快速、无创诊断肝脏纤维化程度的诊断方法。诊断肝纤维化程度准确性优于现有的血清学标志物。

4.钡餐

食管胃底钡餐检查结果，按照静脉曲张的范围和食管蠕动功能分为轻、中、重三度。①轻度：曲张静脉局限于食管下段，表现为黏膜皱襞增宽、迂曲、边缘不平整。②中度：静脉曲张范围超过下段，累及中段。静脉增粗迂曲凸向管腔，正常平行的黏膜皱襞消失，代之以纵行粗大的结节柱条状进一步表现为串珠或蚯蚓状充盈缺损，食管边缘凹凸不平，食管收缩欠佳，排空稍延迟。③重度：静脉曲张扩张到中、上段，甚至食管全长。严重的曲张静脉占据食管壁，并使肌层压迫而退变，食管明显扩张，不易收缩，腔内见形态不一的圆形、环状或条状充盈缺损，缺损相互衔接如虫蚀样影像。管壁松弛，蠕动明显减弱，排空延迟，严重时如部分梗阻状，但管壁仍可见蠕动并可扩张。胃底静脉曲张的表现：胃底表现为串珠样充盈缺损，严重者似分叶状软组织影，但其形态可变，胃壁无浸润。

5.门静脉压力测定

由于门静脉压力受腹压及中心静脉压力影响较大，故一般所说门静脉压力是指门静脉与下腔静脉压力差。因肝静脉楔压与下腔静脉压力可以通过穿刺颈静脉容易测得，且穿刺风险小、成功率高，现常常以肝静脉楔入压与下腔静脉压力差（即肝静脉压力梯度，hepatic venous pressure gradient，HVPG）来表示。正常人此压力在5mmHg左右。一般认为HVPG＞10mmHg才出现食管-胃底静脉曲张和腹水，HVPG＞12mmHg才会发生静脉曲张破裂出血。

6.内镜检查

内镜下曲张静脉的概念为少量注气使食管松弛，消除正常黏膜皱襞后仍可见明显的静脉。通过内镜能确定食管静脉曲张等存在及其大小、范围与外观，据此可将曲张静脉进行分级，以提示其破裂出血的危险度。静脉曲张通常3～4支同时存在，90%以上的食管静脉曲张发生在食管胃交接处，随门静脉高压的升高，静脉曲张逐渐向食管上部发展，直径逐渐增大，曲张静脉表面可呈红色、糜烂，甚至破裂出血。曲张静脉壁上附着血块或白色纤维素栓子，是出血停止后不久的标志。食管静脉曲张直径粗、范围广、管壁薄、伴有糜烂和红色征者，出血的机会增加。

7.肝穿刺活检

肝穿刺活检是确诊肝硬化的金标准，可帮助确定肝硬化的病因、肝硬化的组织学分型、炎症分级、纤维化分期，还可鉴别肝脏结节性病变的性质，从而判断疾病的严重程度，有利于确定下一步治疗方案。