第四节　TIPS热点难点问题

一、术后肝性脑病

1.术后肝性脑病病因

术后肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是一个复杂的问题，发生率10%～20%，绝大部分是轻型，其发生与许多因素有关。其中分流量过大，导致肝脏血供锐减是重要原因之一；除此之外，也与患者的肝功能状态、肝功能储备、有无肝硬化和肝硬化的程度等诸多因素有关。

2.术后肝性脑病预防和治疗

如何避免肝性脑病的发生及减轻肝性脑病的程度？国内外的专家学者一直在不懈地研究和探索。从临床角度，尽量避免诱发肝性脑病的因素，如大量腹水、腹水感染及高蛋白饮食等；从技术角度，尽量选择合适门静脉分支分流、个体化选择合适直径的支架、建立合理的分流道，保证肝脏门静脉血液灌注等。TIPS术后的饮食控制、预防性用药和规范化随访也很重要。特殊情况对分流道进行限流，但应用前，对患者的整体情况、肝功能状态、限流后果等详细评估。总之，对肝性脑病的预防和治疗应该并重，包括术前肝脏储备功能的定量和定性评估、手术的精准操作、个体化分流、术后预防和规范化随访等综合措施的应用，有望明显降低肝性脑病的发生。笔者中心的患者已经降至10%左右。

二、肝性脊髓病

对TIPS术后肝性脊髓病的认识，以往认为是罕见，但随着TIPS的广泛开展和病例数显著增加，对该并发症认识也有所改变，至少现在认为并不罕见。肝性脊髓病的病因及机制不明。部分患者与血氨升高有关。

1.肝性脊髓病的临床特点

TIPS术后肝性脊髓病出现症状的时间长短不一，短至4～6个月，长至几年。是否伴有肝性脑病或轻重，每个患者也不一致，一般均有肝性脑病发作的过程，但轻重不一，极少部分患者不经过肝性脑病，而直接出现脊髓症状，甚至先有神经系统症状，后有肝性脑病症状。临床主要症状：脊髓病呈缓慢进行性加重。早期双下肢出现沉重感，走路自感费力，双下肢肌肉发抖，活动不灵活。中期双下肢呈伸直性痉挛性变化，此时仍然可以行走，肌张力增加，呈强直状，膝部和踝部直伸，有“折刀现象”，行走呈痉挛步态、剪刀步态。晚期呈屈曲性痉挛性截瘫，少数可出现四肢瘫，但仍以下肢为重，此时已不能行走。检查时发现双下肢肌力减退，肌张力增高，腱反射亢进，常有踝阵挛和膑阵挛阳性，腹壁反射和提睾反射消失，锥体束征阳性等病理体征。肢体症状一般是对称的，近端较远端症状明显。个别病例有下肢肌萎缩或双手肌萎缩。少数患者可合并末梢神经病变，出现两侧对称性袜套样浅感觉减退。偶有深感觉减退。括约肌功能无障碍。

2.肝性脊髓病的诊断

临床上主要为上运动神经元损害症状和体征，进行性对称性加重的双下肢痉挛性截瘫。一般无肌萎缩、感觉障碍，无感觉缺失平面和括约肌功能障碍。MRI表现为脊髓侧索脱髓鞘，但与临床相符率低。

3.肝性脊髓病的预防

预防为主。谈到预防，必然与术前肝功能系统评估和异常指标调整、术中安全和个体化合理分流道建立、术后和随访期规范化管理直接相关。通过患者的全过程规范管理，有望降低或避免肝性脊髓病的发生。

4.肝性脊髓病的治疗

对于TIPS术后无特殊原因反复发生肝性脑病，伴有血氨增高的患者，要进行术后肝功能系统评估、肝脏供血评估、分流道评估、临床症状评估和神经功能评估等，综合分析和判断后，决定是否需要介入干预，如分流道限流、闭塞等。对于TIPS术后无特殊原因反复发生肝性脑病，不伴有血氨增高或早期发生肝性脊髓病的患者，经保守治疗，密切观察和随访，无好转或逐渐加重的患者，最好在肝性脊髓病中期症状出现前，进行介入干预。经过干预，部分患者稳定或好转。另外，有些患者各方面条件允许，可以进行肝移植。总体而言，该病尚无特殊治疗，预后不良。

三、支架的狭窄或闭塞

1.支架的狭窄或闭塞的原因

支架狭窄或闭塞是裸支架时代影响TIPS长期疗效的主要因素，多年来一直困扰着业内人士，除技术因素外，因裸支架更容易血栓形成和/或组织增生，是狭窄或闭塞的关键因素。自从覆膜支架建立TIPS分流道以来，狭窄或闭塞率显著降低，而且，关键因素已经转变为技术因素，是否建立合理的分流道是核心要素。另外，相关血管的条件、门静脉高压原因和是否并存容易形成血栓的基础疾病等也是重要因素。

2.支架的狭窄或闭塞的预防

根据支架狭窄或闭塞的不同因素进行预防，主观因素重点在于是否建立合理的分流通道，术前、术中、术后和随访规范化管理等，每个环节都不可缺，只有很好地完成每一步，才能从技术和管理层面预防支架狭窄或闭塞。客观因素主要包括容易形成血栓的基础病，门静脉已经有较多血栓的患者等。针对不同的原因采取不同的措施进行预防。

3.支架的狭窄或闭塞的治疗

根据支架狭窄或闭塞的不同情况采取不同的方案，相关章节有详细描述（见第十九章、第二十一章）。

四、争议、已解决和尚待解决的问题

1.TIPS术后的抗凝问题

针对TIPS术后的抗凝有不同意见，重要原因是缺乏强有力的循证医学证据，各种指南和专家共识也没有明确推荐。门静脉高压患者多数合并肝硬化，凝血功能异常，血小板数量减少，抗凝治疗有一定出血风险，特别是重要器官的出血。笔者的经验是应用直径8mm或以上的支架建立合理的原始分流道，对于不合并门静脉血栓、高凝状态和容易形成血栓的基础疾病，以及门静脉主干直径大于支架分流道直径的患者，不建议常规进行抗凝治疗。抗凝药物的选择：住院期间一般选择低分子量肝素。随访期一般选择华法林抗凝。特殊情况可能选择抗凝和抗血小板同时进行。

2.TIPS分流部位

是否在肝静脉或下腔静脉与门静脉左支或右支或分叉或主干之间建立分流道，见仁见智，有不完全相同的意见。但有一基本原则，便是在保证安全的前提下，建立合理的广义分流道，相关章节有详细论述。

3.TIPS术中选择支架和支架直径

选择覆膜支架（特殊情况联合裸支架）建立TIPS分流道已经没有争议，专家共识或指南已经明确。一般选择直径为8mm的支架，但根据患者的整体和个体化情况，可能选择直径10mm或7mm，甚至两个分流道或更小直径的支架。在具体实践中，无论使用何种类型的覆膜支架和多大的分流直径，建立合理的分流道和患者受益最大化，是唯一的目的和目标。

4.TIPS可控支架

支架直径的选择是根据常规和术前的个体化分析和术中情况决定，而且，一般情况在术后短时间内，由于支架的持续膨胀力，都会恢复到原始直径。由于支架直径的选择是预估，最终不可能每个患者的最佳疗效都能与支架直径达到理想的匹配，有些患者总是有一定的差距。因此，需要研制术后可控制直径的支架用于临床，由术中小直径开始，随访期根据患者的临床情况，在体外或分流道内，逐渐扩大支架直径到最合适的直径或研制出收放自如的可控制直径大小的支架。

5.尚待解决的其他问题

近些年来，对于TIPS术后肝性脑病和支架再狭窄或闭塞的研究相对薄弱，特别是基础研究更少。因此，这些问题短期内无法解决，要“打持久战”。需要大量的研究人员进行临床和基础研究，揭示其发生、发展的机制。对于门静脉高压患者消化道出血、顽固性腹水等症状的TIPS干预时机还有待研究。根据个体化情况，进行分层次提前干预可能是未来的发展方向；非肝硬化门静脉高压的患者有逐渐上升的趋势，占门静脉高压患者20%左右。TIPS治疗的效果已经获得肯定，但总体而言TIPS干预的时机滞后，如果提前干预是否提高生存率、降低病死率，有待深入研究。

另外，是否与肝硬化门静脉高压一样，常规应用直径8mm支架建立TIPS分流道，笔者的初步研究获得不一样的结果，建立小的分流道（如直径7mm支架）可能对缓解临床症状效果更好，但是否适合大多数患者，需要大组病例和多中心的研究及更多循证医学的证据。对于非肝硬化门静脉高压来说，如果处理得当，逆转（恢复正常）的机会可能会更大。

TIPS已经成为治疗门静脉高压症的重要组成部分，尽管已经广泛开展，但整体管理和技术水平参差不齐，直接严重影响患者的预后，规范化管理和技术标准化培训亟待解决。在中国研究型医院学会肝病专业委员会、中国肝炎防治基金会和北京医师协会门静脉高压专科医师分会的大力支持下，笔者在全国范围内率先进行了不同层次TIPS相关的规范化和标准化短期和长期培训，取得非常好的效果并获得一致好评，希望这样的培训在未来更多一些。