第一节　与产后康复相关的解剖结构及理论

熟悉女性生殖系统解剖结构和与产后康复相关的理论，是康复服务人员科学提供产后康复服务的基础。女性的生殖系统结构包括内生殖器、外生殖器及其支持结构骨盆及骨盆底（盆腔脏器及盆腔关系见图2-1-1）。

一、外生殖器

女性的外生殖器是指生殖器官外露的部位，位于两股之间，前为耻骨联合、后为会阴，包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂以及阴道前庭中的前庭球、前庭大腺、尿道外口以及阴道口，常称为外阴。

（一）阴阜

是位于耻骨前方的一块脂肪垫，它保护着耻骨，是阴毛生长的部位。

（二）大阴唇

是一对厚厚的肉质褶皱，位于阴阜以下，向后延伸至会阴，覆盖有阴毛和大量的皮脂腺。

（三）小阴唇

是大阴唇内侧一对没有毛发的皮肤皱襞，其向后与大阴唇融合形成阴唇系带。褶皱与肛门之间的区域称为会阴。

（四）阴蒂

是位于两侧小阴唇前端交汇处的海绵体结构，在性兴奋时可勃起。

（五）阴道前庭

为一片菱形区域，分别有尿道外口、阴道口、前庭大腺、Skene腺体。尿道外口是排尿的地方，尿道外口后壁有一对腺体，称为尿道旁腺。阴道口是性生活的入口和胎儿娩出的出口。

二、内生殖器

女性的内生殖器位于真骨盆内，包含卵巢、输卵管、子宫以及阴道。

（一）卵巢

是位于女性盆腔内一对扁圆形的性腺，它可以产生卵子以及分泌性激素，育龄期大小约4cm×3cm×1cm。

（二）输卵管

是子宫底两侧角向外延伸的肌性管道，将卵巢与子宫相连接，正常受精发生在输卵管内，之后受精卵再沿着输卵管管腔返回进入子宫腔。

（三）子宫和子宫颈

子宫是孕育胚胎的器官，呈倒梨形，主要由平滑肌组织构成，育龄期大小约（7～8）cm×（4～5）cm×（2～3）cm。子宫分为子宫体和子宫颈两部分：子宫体位于子宫上部分，较宽，顶部是子宫底，子宫底两侧为子宫角，与输卵管相连；子宫颈为子宫的下部，与阴道相连接。

（四）阴道

阴道是经血排出和胎儿娩出的通道，也是性交器官。位于骨盆中央下部分，上宽下窄，前壁与膀胱和尿道比邻，长7～9cm，后壁与直肠比邻，长10～12cm。上端包绕子宫颈阴道部形成阴道穹隆，阴道后穹隆最深，与盆底最低的直肠子宫陷凹比邻，是盆腔最低的部位。

三、骨盆

（一）骨盆的结构与组成

骨盆是一个复杂的盆状结构，是在产后的整个人体功能康复中要特别重视的一个结构。其包括骨盆区域的骨性结构、肌肉、血管神经、筋膜、韧带和骨盆器官。骨性结构分为两个独立的解剖区域：即髋骨和骨盆脊柱区。

1.髋骨

是由三对骨融合而成，即髂骨、耻骨和坐骨。髂骨像“大风扇”一样；坐骨在体表容易触及，安坐在凳子上左右移动即可感知；两块耻骨在前面联合，中间为软骨性耻骨联合。

2.骨盆脊柱区

位于腰椎以下骨盆的后部，由骶骨和尾骨构成。从前面观，两个髋骨前面由耻骨联合连接。耻骨联合是一个软骨性关节，只允许少量的运动。从后面观，由骨盆脊柱连接成骶髂关节。骶髂关节将躯干上肢的重量传递到下肢，其表面积大，由坚固的骶髂韧带加强而成，后面也有两条韧带，即骶结节韧带以及骶棘韧带加强其稳定性，也属于微动关节。同时，产后康复服务人员需要了解一些重要的骨盆体表标志，即髂前上棘及髂后上棘，学会触诊这些标志对评估产后体态及姿势矫正有极大帮助。

（二）骨盆的运动

直接参与骨盆运动的关节，主要有两侧的髋关节、腰椎关节以及第五腰椎及骶骨间的腰骶关节。骨盆本身无法产生运动，它需要下肢与躯干的协同才能产生多样的运动形式。骨盆可以进行前倾、后倾、侧倾，以及骨盆旋转等运动。在步行时，当产妇抬起一只脚的过程中，骨盆就往一侧倾斜，同时身体不自觉会向对侧做旋转，这时骨盆就在做高低与旋转的运动。叉腰把肚子往前突的时候，骨盆就是在做前倾的运动。

（三）骨盆中立位

骨盆的运动会影响到腰椎，腰椎的运动也会影响到骨盆。产妇的第五腰椎与骶骨之间的腰骶关节异常是导致产后不适的常见原因，如产妇不适当的压力、不良姿势等会造成在此区域过度负载，而发生腰椎间盘突出。同时，妊娠期和产后腹部肌肉力量的不均衡以及肌肉的过度代偿会给腹白线造成不必要的压力，可能导致腹直肌分离。因此，让骨盆保持在中立位的同时，建立脊柱的稳定就尤为重要。

骨盆正中位（pelvic neutral）即从矢状面看，耻骨联合和髂前上棘位于同一平面，从冠状面看两侧的髂嵴等高，骨盆前倾角为7°～15°（11°±4°）即认为骨盆是接近中立位的（图2-1-2），在产后妇女中，出现常见的不良体态如腹部突出、腰椎前突（塌腰）、胸椎后突（驼背）、头颈前移，其跟骨盆过度前倾都是有直接的关系。而骨盆后倾是人体运动当中的一种形式，几乎很少在非运动状态的正常人群中出现。

（四）骨盆周边重要肌肉

1.髋屈肌群

髋关节屈曲的五对重要肌肉包括：髂腰肌、股直肌、缝匠肌、耻骨肌与阔筋膜张肌。其中，髂腰肌是最重要的髋屈肌群，主要由两大肌肉构成，腰大肌与髂骨肌。在功能上，髂腰肌除了帮助屈髋外，还有使骨盆前倾的功能，其与腹肌共同维持骨盆的稳定。

2.髋伸肌群

该伸直肌群主要位于臀部及大腿后方，包括臀大肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌及内收肌的后侧部分。其中臀大肌是在承重时稳定髋的肌肉。

3.髋外旋肌群

髋外旋肌也被称为髋关节的旋转肌袖，其均被臀大肌覆盖，主要有6对肌肉构成，其最上方是梨状肌，其紧张容易压迫坐骨神经，最下方为股四头肌。在单足支撑时，臀中肌提供髋关节的侧向稳定，能更有效地防止摔倒与骨盆向一侧的倾斜。另外，还包括上孖肌、下孖肌与闭孔内肌，它们共享同一肌腱，止于股骨大转子，共同起到外旋的作用。

4.髋内旋肌群

没有专门的单纯只管内旋的肌群，但是有些多功能的肌群如臀中肌、耻骨肌、内收肌以及阔筋膜张肌都有内旋的功能。

（五）骨盆的功能

骨盆的主要功能如下：

1.骨盆是许多下肢肌肉（如股直肌等）和躯干肌肉（如腰大肌等）共同的附着点，其承载着上半身和躯干的重量，使其稳定并传递到下肢，允许各种动作的发生（步行、站等）。

2.骨盆是脏器的摇篮，它保护着重要的脏器如肠道、膀胱、生殖系统（如女性中的子宫及其附件等）。

3.在怀孕期间，骨盆为胎儿提供了一个支撑的环境。

4.骨盆与腰椎、髋关节共同作用使得身体能够灵活并更有效率地移动。

四、盆底

（一）盆底的结构与组成

盆底是由肌肉、韧带和组织组成横跨骨盆的一张网。泌尿生殖器横膈膜和盆腔横膈膜形成盆底，盆底的各肌肉彼此交融，分为外、中、内三层，其内部有一个十字交叉的结构。

1.外层呈“8”字形，中心的部分就是会阴中心腱，走行在耻骨和尾骨之间。由会阴浅筋膜及其深面的三对肌肉及一对括约肌组成，即一对会阴浅横机、一对球海绵体肌、一对坐骨海绵体肌和肛门外括约肌。会阴中心腱位于两侧坐骨结节连线的中点处，为了更好地感受其收缩，产妇可以一手放在尾骨尖、另一手放在耻骨联合，吸气时让其彼此远离，呼气主动收缩盆底来感受前后方向肌肉的收缩。

2.中层为泌尿生殖膈，整体呈现三角形，肌束为横向走行，均汇集到会阴中心腱，走行于坐骨结节与耻骨之间。由上、下两层坚韧的筋膜及其的一对会阴深横肌及尿道括约肌组成。泌尿生殖膈在女性有阴道和尿道两个通道经过。产妇可以双手放于两侧臀部的坐骨结节下方，并抬起一侧臀部，同时收缩盆底肌肉来感受到肌肉左右方向的收缩。

3.内层为盆膈，是由肛提肌及其上、下各一层筋膜组成，是骨盆底最坚韧的一层，呈“U”字形，其一部分从耻骨出发围绕直肠，或止于尾骨，另一部分由髂骨和坐骨走行至尾骨和骶骨，由前往后通过的分别是尿道、阴道和直肠，其主要有维持盆腔脏器位置的功能，也起到阴道括约肌的作用。

（二）盆底肌与产后康复的关系

人们通常都会注意四肢及身体肌肉的变化，但很少有人会关注到盆底肌功能对日常生活的影响，尤其对于产后女性的影响。盆底肌重要的作用在于支持产妇的盆腔脏器，包括子宫、阴道、膀胱和肠道。怀孕和分娩期间，产妇的盆底肌肉会被拉伸、力量削弱或破坏，婴儿的体重、妊娠期激素的变化对组织的影响，以及分娩过程都可能会给产妇盆底肌造成压力，部分产妇的盆底在经历妊娠或分娩后可能受到影响，甚至因功能损伤而出现盆底脏器脱垂等盆底功能障碍性疾病。

（三）盆底的功能

1.盆底肌具有承托的功能　就好比是吊床一样，盆底肌上面承托着重要的盆腔器官组织，能确保它们在正确的位置发挥功能。

2.盆底肌具有控制的能力　其收缩与舒张可以协助控制尿液、粪便和气体的排出。另外，在分娩时可以通过肌肉的舒张让婴儿顺利从产道娩出。

3.盆底肌与身体的其他肌肉协同作用　只有当盆底肌被激活时才能启动深层的腹肌，为产妇在日常的移动中提供盆腔的稳定。

4.腹腔压力的改变与盆底所承受的压力息息相关，当腹压增大时，如咳嗽、打喷嚏或大笑时，盆底肌的压力也会随之增加。

除了妊娠和分娩对产妇盆底功能的影响外，随着年龄的增长，产妇的盆底力量也会进一步减弱，可能加重产妇原有的盆底功能障碍性疾病。因此，及时的盆底功能恢复可以减少盆底功能障碍性疾病发生和加重，也能帮助产妇恢复良好的控制排大小便的能力，并能使性生活恢复到满意状态。

五、盆底支持结构及盆底功能障碍性疾病的理论

“三水平”理论、“吊床”理论和“整体理论”是目前关于盆底支持结构的三个广为接受的理论，是盆底康复和盆底功能障碍性疾病诊治的基础。

（一）“三水平”理论

20世纪90年代初，DeLancey提出了阴道支持结构的三个水平。

1.Ⅰ水平

为阴道顶端悬吊支持结构，是盆底最主要的支持力量，支持子宫和阴道上1/3。由主韧带和宫骶韧带复合体，以及耻骨宫颈筋膜垂直悬吊维持Ⅰ水平。异常则导致子宫脱垂和阴道顶部膨出。

2.Ⅱ水平

为阴道侧方水平支持结构，支持膀胱、阴道上2/3和直肠。由耻骨宫颈筋膜、盆筋膜腱弓、膀胱阴道筋膜、直肠阴道筋膜和耻骨尿道韧带组成。异常则导致阴道前壁和后壁膨出。

3.Ⅲ水平

为阴道远端支持结构。由会阴隔膜、会阴体、尿道外韧带组成。异常则也会发生阴道前壁和后壁膨出。

（二）“吊床”理论

1994年DeLancey的“吊床”理论将支持女性尿道和膀胱颈的盆筋膜腱弓和肛提肌比喻为吊床样结构。耻骨联合和固定在耻骨联合上的耻骨尿道韧带、骶骨和固定在骶骨上的宫骶韧带、两侧的盆筋膜腱弓、耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜，共同构成了“吊床”结构，阴道躺在这个“吊床”结构上。阴道的下方有肛提肌支撑，随着肛提肌的收缩和放松而升高和下降，保证了正常情况下阴道处于相对稳定的位置，同时也支撑了尿道和膀胱。

1.当腹压增加时，肛提肌收缩，盆筋膜腱弓、耻骨尿道韧带及宫骶韧带拉紧“吊床”结构，尿道被压扁，尿道内压增加，并抵抗腹内压的升高，从而控制尿液排出，尿液不会溢出。

2.如果“吊床”支持结构被破坏，肛提肌松弛，韧带和筋膜弹性降低。当腹压增加时，尿道不能被压扁闭合而发生尿失禁。

（三）整体理论

整体理论强调盆底功能是在盆底肌肉、结缔组织、盆腔器官及神经的共同协调下完成，形成平衡状态。盆底整体理论与解剖学密切相关，不同腔室、不同阴道水平构成了有完整解剖和功能的整体。当阴道和盆底支持组织发生损伤时，平衡被打破，整体功能受到影响，就会发生各种盆底功能障碍。现代解剖学观点将盆腔分为前盆腔、中盆腔和后盆腔，三个盆腔相互作用和支持，共同组成了具有整体功能的体系。

1.前盆腔

前盆腔里有由耻骨尿道韧带、尿道下韧带及尿道外韧带支持的阴道前壁、膀胱及尿道。如支持组织功能障碍则发生阴道前壁膨出、尿道及膀胱脱垂，或阴道前壁松弛（膀胱膨出），且与压力性尿失禁密切相关。

2.中盆腔

中盆腔里有由主骶韧带复合体、盆筋膜腱弓及耻骨宫颈筋膜支持的阴道顶端和子宫。如支持组织功能障碍则发生盆腔脏器脱垂，包括子宫、阴道穹隆脱垂及直肠脱垂等。

3.后盆腔

后盆腔里有由直肠阴道筋膜、肛门外括约肌及会阴体支持的阴道后壁和直肠。如支持组织功能障碍则会发生直肠脱垂和会阴体缺陷。

（四）“水、船坞和缆绳”比喻

随着女性盆底支持结构的整体理论被广泛认可，有学者提出了女性盆底结构的“水、船坞和缆绳”比喻，即将盆腔脏器比作船坞；将盆底的肛提肌等比作水；将盆底内的筋膜和韧带比作缆绳。水面下降会使得船坞下沉，但如果缆绳拉紧，仍然可以让船坞维持在原来的水平。由各种原因导致的肛提肌肌力下降后，只有拉紧筋膜和韧带才能让盆腔脏器继续维持在原来的位置，但当韧带断裂，筋膜失去弹性时，盆腔内脏器位置就发生变化而出现尿失禁、盆腔脏器脱垂等盆底功能障碍性疾病。所以肛提肌和韧带、筋膜的力量对维持盆腔脏器生理功能非常重要，尤其是维持和恢复肛提肌功能是盆底康复的理论基础。

（李　哲　邹　燕　李　明　李凯珉）