第一章　总论

一、概述

与X线、CT、MRI等医学影像学技术相比，超声具有无辐射、经济、方便、可动态检查等优势，在肌肉骨骼系统疾病的诊断和治疗中具有不可替代的重要作用。随着超声探头分辨率的不断提高，超声已经达到能显示人体细小指神经的水平。超声不仅能准确评估肌骨系统包括关节、肌腱、韧带、滑囊、周围神经等结构的病变情况，还能实时引导完成对病变区域的可视化精准治疗。超声不仅是超声医师的诊断“武器”，也是骨科、康复科、麻醉科、疼痛科等临床医生的“第三只眼”。超声引导下肌骨介入治疗具有广泛的临床需求，大量文献报道显示，超声引导下肩、膝、髋等关节腔、滑囊、腱鞘及足底筋膜等部位注射的准确率明显高于体表定位或透视引导下注射。

二、肌骨超声介入治疗的原理

超声引导下肌骨介入治疗是在实时超声引导下，将穿刺针准确刺入病变相应的关节腔、滑囊、腱鞘或肌腱等部位，进行液体抽吸、药物注射、针刺、切割或松解等操作，一方面能使针尖准确到达靶目标，另一方面能避开穿刺路径上的重要的血管神经等结构，既能提高穿刺准确率，又能保证介入治疗的安全性，通过改善患者局部疼痛、减少疼痛持续时间、延长疼痛缓解时间等进一步提高临床疗效、改善预后。

有观点认为，超声引导下介入治疗增加了患者的治疗费用，且对多数部位的注射是不必要的。但是，大量研究结果表明，超声引导能明显提高穿刺准确率，更有效地缓解疼痛，保证治疗的安全性，从而减少不必要的随访复查和反复注射次数，降低医生和患者的总体成本。因此无论是对医生还是对患者，超声引导下介入治疗都是有意义的。

三、肌骨超声介入治疗的适应证

肌骨超声介入治疗主要包括超声引导下关节病变的治疗、超声引导下囊性病变的治疗、超声引导下肌腱炎/腱鞘炎的治疗，以及超声引导下神经阻滞等。此外，还有超声引导下腕管松解治疗、钙化性肌腱炎捣碎冲洗治疗、莫顿神经瘤注射治疗等。

1.超声引导下关节病变的治疗

超声引导下关节病变的治疗方式包括关节腔液体抽吸和/或药物注射。不明原因的关节腔积液可抽吸液体标本送检，感染性关节炎可抽取积液进行细菌培养和药敏实验。关节腔内的药物注射一定要谨慎，结核性关节炎是类固醇注射的禁忌。

超声引导下关节腔注射的常用药物有类固醇激素、玻璃酸钠注射液等。对于类风湿性关节炎、痛风性关节炎、银屑病性关节炎等引起的关节腔积液、滑膜增生、滑膜炎或关节周围滑囊病变，应该将关节腔积液抽吸干净后再注入类固醇激素治疗；对于骨性关节炎引起的关节疼痛、肿胀、僵硬等症状，经理疗、休息、抗炎等保守治疗无效的患者，可给予玻璃酸钠注射液以补充关节内滑液、保护关节软骨，缓解症状。

2.超声引导下囊性病变的治疗

治疗方式主要包括囊性病变抽吸和/或注射药物，适应证包括腱鞘囊肿、滑膜囊肿、半月板囊肿、肌肉血肿、脓肿以及各种滑囊积液（如腘窝囊肿、髋关节滑膜囊肿等）、滑囊炎（如鹰嘴滑囊炎、坐骨结节滑囊炎、髌前滑囊炎等）。

对于腘窝囊肿及滑囊炎引起滑囊积液者，一般先将液体抽尽，常常为黄色或淡红色液体或混有絮状滑膜增生组织，而后可用适量生理盐水冲洗并注入皮质类固醇药物。腱鞘囊肿/滑膜囊肿囊内容常黏稠呈胶冻状，当囊液黏稠无法抽出时，可于囊腔内注入适量生理盐水反复替换，或使用较粗的16G穿刺针抽吸，或破窗后用手加压挤出；当囊腔内呈分隔状时，用穿刺针尖反复多点刺破分隔后再抽吸、冲洗。对于小于1cm且无明显症状的囊肿，可随访观察。对于血肿，超声引导下将血肿抽吸干净后，需加压包扎。对于脓肿，抽吸的液体需送检，抽吸干净后，可用生理盐水缓慢反复冲洗。

超声引导下抽吸和注入药物具有无创、精准、费用低等优势，由于穿刺针通过皮肤仅留下针眼大小的创口，既能避免外科手术带来的皮肤瘢痕，又能有效减少感染发生的概率，尤其是囊性团块周围有神经经过时，手术后的瘢痕可导致神经粘连卡压，可视化微创治疗可避开神经及血管，安全有效，避免术后并发症。

3.超声引导下肌腱炎/腱鞘炎的治疗

治疗方式主要包括肌腱针刺、腱周注射、腱鞘内注射等。适应证包括经休息、服用镇痛药或理疗仍不能缓解症状的各种急/慢性肌腱炎、腱鞘炎或肌腱病等。

超声引导下肌腱针刺治疗是将穿刺针尖刺入肌腱病变区域内，并反复提插完成对整个病变区域的针刺，必要时可对骨膜进针针刺，使其形成无菌性炎症，以促进肌腱的炎症吸收，常用于网球肘、高尔夫球肘、股四头肌肌腱损伤、髌腱病等肌腱末端病的治疗，尤其是肌腱内钙化灶的捣碎和生理盐水冲洗治疗，有利于钙化灶的吸收，是治疗钙化灶肌腱炎的有效方法。

超声引导下腱周注射是将类固醇激素注射在肌腱病变区域表面的腱旁组织，以减轻炎症反应，缓解疼痛，常用于网球肘、高尔夫球肘、跟腱炎、股四头肌肌腱损伤等的治疗。腱鞘内注射是将类固醇激素注入肌腱的腱鞘内，使药物在腱鞘内弥散分布，减轻腱鞘炎症反应，缓解疼痛，改善症状，常用于胫后肌腱腱鞘炎、腓骨长短肌腱腱鞘炎、指屈肌腱腱鞘炎等的治疗。

此外，狭窄性腱鞘炎可行超声引导下A1滑车或粘连处松解治疗，避免小针刀松解导致肌腱断裂风险。

4.超声引导下周围神经松解的治疗

由于先天或后天原因，如外伤、手术等，导致周围神经粘连、卡压。对于以上情况，超声不仅可以判断神经损伤的原因、部位及程度，还可以在超声可视化下松解粘连或卡压，有利于改善神经的血液循环，促进神经功能的恢复。

5.超声引导下神经阻滞或毁损的治疗

超声引导下神经周围注射药物，治疗、阻滞或毁损神经（神经节/神经丛），常应用于术中局部麻醉、调节自主神经功能、阻断疼痛传导治疗顽固性疼痛或癌痛等。如超声引导下莫顿神经瘤注射、梨状肌注射、腹腔神经丛阻滞或毁损、颈神经根阻滞、星状神经节阻滞等。

6.超声引导下富含血小板血浆疗法

超声引导下富含血小板血浆（platelets-rich plasma，PRP）疗法是指将患者自体血液离心处理后获得的含高浓度的血小板血浆，在无菌操作下经超声引导将PRP注射到关节腔或其他组织的治疗方式。局部的血小板激活后能分泌多种生长因子，其中白细胞和单核细胞可防止感染，纤维蛋白能在局部构建组织修复所需的三维结构，提供了更好的修复环境，从而促进和加速组织修复。PRP是自源性的，无疾病感染风险及免疫反应。

7.超声引导下消融治疗

随着超声介入技术的发展，超声引导下热消融治疗应用范围越来越广。在超声引导下经皮肤将微波、射频、激光、等离子等消融针插入靶器官，消融时升高局部温度，达到手术切除效果。临床已广泛应用于甲状腺结节、甲状旁腺结节、乳腺结节、肝癌、肾癌、子宫肌瘤、子宫腺肌病等消融治疗。在肌骨方面，可应用于神经毁损、血管瘤、血管球瘤、脂肪瘤等浅表肿瘤及骨肿瘤等的消融治疗。

四、肌骨超声介入治疗的禁忌证

1.严重凝血功能障碍、全身状况差、精神疾病等；

2.无法配合或耐受有创操作；

3.不能使用糖皮质激素及麻醉药物，如结核病、麻醉药物过敏者等；

4.未能很好控制的糖尿病、慢性感染等；

5.拟穿刺部位有感染、缺血、外伤等，但化脓性关节炎、血肿等抽吸治疗不是禁忌。

五、肌骨超声介入治疗的操作流程

1.询问病史与知情同意

详细询问相关病史，如有无药物过敏、肿瘤或结核病病史等，并获得患者知情同意，签署知情同意书。

2.患者体位

充分暴露病变关节部位，选择患者舒适且操作者方便的体位，可在拟操作部位下方垫毛巾、枕头等物品以便于操作，如腕关节下方垫毛巾卷、膝关节下方垫枕头等。

3.穿刺前准备

（1）超声评估：

根据不同的治疗部位及深度，选择适当频率的超声探头做引导（图1-0-1），位置表浅用高频探头；位置较深的用低频探头，如坐骨神经上段、脊柱等；空间狭小、不平、表浅的特殊部位用曲棍球式探头，如口腔、手指关节等。

合理使用图像深度、增益、焦点等，获得满意的超声图像，仔细观察病变性质、大小或范围及其与周围重要组织结构之间的关系，使用彩色多普勒确定拟穿刺路径上没有血管穿行，测量进针深度，选择合适尺寸和长度的穿刺针；最后确定穿刺靶目标，选择安全的穿刺路径，并在最佳皮肤进针点做标记。

（2）物品准备：

根据穿刺目的准备所需药品，常用的药物如下：

局部麻醉药：0.2%利多卡因，罗哌卡因，布比卡因；

生理盐水：0.9%氯化钠溶液；

皮质激素：抗炎和免疫抑制，如曲安奈德、倍他米松；

透明质酸：关节润滑、消炎作用，如玻璃酸钠；

硬化治疗：聚桂醇；

神经毁损：无水乙醇；

消融治疗：微波、射频、激光、等离子；

急救仪器及药物：心电监护、除颤仪、常规急救药物；

一次性无菌穿刺包（图1-0-2）及常用注射针、穿刺针（图1-0-3）、纱布等。

（3）消毒、铺巾：

戴无菌手套，碘伏消毒穿刺部位2～3遍，铺无菌洞巾，用无菌探头套包裹涂有耦合剂的超声探头。

4.进针方法

（1）平面内进针法：

使穿刺针平行于探头长轴方向，沿中线平行进针（图1-0-4A），直至针尖到达靶目标，穿刺针显示为一条强回声的“亮线”，后方可见混响伪像（图1-0-4C），常作为首选方法。

（2）平面外进针法：

穿刺针垂直于探头长轴方向（图1-0-4B），由于穿刺针并未全程在整个穿刺路径上显示，仅显示为一个强回声的“亮点”（图1-0-4D），不能实时观察针尖的位置，因而本技术有一定难度，但相比于平面内进针法具有穿刺路径短的优势，操作时应合理选择。

5.抽吸药物、必要时局部麻醉

根据治疗目的、病灶的性质及大小等选择合适的抽吸、注射针及针管、抽吸所需用的药品等。由于肌骨疾病比较表浅，常不使用穿刺针，而且多为一针到位，注射药物内含有麻醉药物，无需使用局部麻醉，但对于手、足等敏感部位的介入治疗，尤其是对于经验不丰富的医生，则需要对穿刺部位行局部麻醉，常用2%利多卡因注射液皮下注射，以减轻患者的疼痛，便于操作顺利完成。使用类固醇激素时，常抽吸适量的生理盐水或与利多卡因注射液混合，根据病灶的性质和大小决定用量。

6.可视化操作

整个穿刺、抽吸、注射或针刺操作过程中，应实时显示针尖，严禁在不能显示针尖的情况下盲目进针，可通过调整穿刺针角度、轻轻抖动穿刺针或缓慢移动探头确认针尖的位置或方向，避免同时移动穿刺针和探头。对于较为复杂的病例，可注射少量生理盐水或利多卡因，通过观察出现无回声的区域确定针尖位置；有条件者还可混入少量超声造影剂，提高穿刺针的可视度。当确定针尖到达靶目标后，即可进行抽吸、注射、针刺等操作。操作过程中，应询问患者有无不适或明显疼痛，避免并发症或不良事件的发生。

7.穿刺后处理

穿刺完毕后，于皮肤穿刺点贴无菌敷料，嘱患者保持敷料清洁干燥，避免穿刺部位感染。

六、肌骨超声介入治疗的注意事项

1.实施介入操作前，应告知患者及家属治疗方式及治疗后可能出现的并发症、预后等，并签署知情同意书。

2.介入治疗房间要保持清洁，有急救仪器和药物及抢救预案。

3.严格遵守无菌操作规范，避免交叉感染，减少并发症的发生。

4.在针尖不能被清楚显示的情况下，避免盲目进针。

5.穿刺路径上应避开重要的血管及神经结构。

6.避免将糖皮质激素注入血管、神经和肌腱内，导致并发症的发生。

7.警惕麻醉药物过敏，2%利多卡因注射液的用量不能超过20ml。