第一节　下肢诊查要点

下肢的基本临床检查方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊、动诊等。其中视诊、触诊、动诊是每次检查都必不可少的重要步骤。此外，针对下肢各个关节及关节外特定部位的损伤，还有一些特殊的检查方法，这些方法的实施需要根据患者的具体情况来决定是否进行。

一、骨盆特殊检查

骨盆特殊检查一般包括骨盆骨折的检查、骶髂关节病变的检查及骨盆周围软组织检查（图2-1）。

（一）骨盆挤压试验

嘱患者仰卧位，检查者用双手分别于髂骨翼两侧同时向中线挤压骨盆；或患者侧卧，检查者挤压其上方的髂嵴。如果患处出现疼痛，即为骨盆挤压试验阳性，提示有骨盆骨折或骶髂关节病变。

（二）骨盆分离试验

嘱患者仰卧位，检查者两手分别置于两侧髂前上棘前面，同时向外下方推压，如果患处出现疼痛，即为骨盆分离试验阳性，提示骨盆骨折或骶髂关节病变。

（三）骨盆纵向挤压试验

嘱患者仰卧位，检查侧的髋关节、膝关节半屈曲位，检查者将两手分别置于髂前上棘和大腿根部，双手用力挤压，若出现疼痛，即为骨盆纵向挤压试验阳性，提示单侧骨盆骨折。

（四）屈膝屈髋试验

嘱患者仰卧位，双腿靠拢，嘱其尽量屈曲髋关节、膝关节，检查者也可两手推膝使髋、膝关节尽量屈曲，使臀部离开床面，腰部被动前屈，若腰骶部发生疼痛，即为阳性。若行单侧髋、膝屈曲试验，患者一侧下肢伸直，检查者用同样方法，使对侧髋、膝关节尽量屈曲，则腰骶关节和骶髂关节可随之运动，若有疼痛即为阳性，提示有闪筋扭腰、劳损，或者有腰椎椎间关节、腰骶关节或者骶髂关节等病变。但腰椎间盘突出症患者该试验为阴性。

（五）梨状肌紧张试验

嘱患者仰卧位，伸直患肢，做内收内旋动作，若有坐骨神经放射痛，再迅速外展、外旋患肢，若疼痛立刻缓解即为阳性，说明有梨状肌综合征。

（六）床边试验

嘱患者靠床边仰卧位，臀部稍突出床沿，大腿下垂。健侧下肢屈膝屈髋，贴近腹壁，患者双手抱膝以固定腰椎。术者一手扶住髂前上棘以固定骨盆，另一手用力下压于床边的大腿，使髋关节尽量后伸。若骶髂关节发生疼痛则为阳性征，说明骶髂关节病变。

（七）骶髂关节分离试验（4字试验）

嘱患者仰卧位，被检查一侧下肢膝关节屈曲，髋关节屈曲、外展、外旋，将足架在另一侧膝关节上，使双下肢呈“4”字形。检查者一手放在屈曲的膝关节内侧，另一手放在对侧髂前上棘前面，然后两手向下按压，如被检查侧骶髂关节处出现疼痛即为阳性，说明有骶髂关节病变。

（八）斜扳试验

嘱患者侧卧位，下面腿伸直，上面腿屈髋、屈膝各90°，检查者一手将肩部推向背侧，另一手肘部抵住上侧臀部，内收并内旋该侧髋关节，使骨盆内旋，若发生骶髂关节疼痛，即为阳性，表示该侧骶髂关节有病变。

二、髋关节特殊检查

髋关节特殊检查一般包括髋关节创伤（髋关节脱位，股骨颈、粗隆间骨折）的检查、先天性髋关节病变的检查及髋部周围软组织的检查（图2-2）。

（一）单腿独立试验（Trendelenburg征）

患者两下肢交替持重和抬高，注意骨盆的动作，抬腿侧骨盆不上升反而下降，为阳性。轻度时只能看出上身摇摆。阳性者提示：①持重侧不稳定，臀中肌、臀小肌麻痹和松弛，如小儿麻痹后遗症或高度髋内翻。②骨盆与股骨之间的支持性不稳，如先天性髋脱位、股骨颈骨折。

（二）髋关节屈曲挛缩试验（托马斯征）

嘱患者仰卧位，腰部放平，同时屈膝屈髋，嘱患者分别将两腿伸直，注意腿伸直的过程中，腰部是否离开床面，向上挺起，如某一侧腿伸直时，腰部挺起，则为阳性。另一种方法是嘱患者伸直患侧腿，检查者将健侧腿屈膝屈髋，使大腿紧贴腹部，腰部下降贴近床面，患侧腿自动离开床面，向上抬起，亦为阳性。本试验常用于检查髋关节屈曲挛缩畸形。

（三）下肢短缩试验（Allis征）

嘱患者仰卧，屈髋屈膝并拢，两足平齐置于床面，比较双膝高度，如果双膝等高则为正常。不等高为阳性，提示较低一侧股骨或胫骨短缩、髋关节后脱位、先天性髋关节脱位等。

（四）望远镜试验

嘱患儿仰卧，髋、膝关节伸直，一助手固定骨盆，检查者一手置于大转子部，另一手持小腿或膝部将髋关节屈曲，并上下推拉股骨干，若股骨头有上下活动或打气筒的抽筒样感，即为阳性。本试验用于检查婴幼儿发育性髋关节脱位，需行双侧对照检查。

（五）蛙式试验

嘱小儿仰卧，双髋外展，两腿分开，患侧膝关节不能接触床面；如能，则先有一滑动声响，此为暂时复位标志。蛙式试验见于小儿先天性髋关节脱位。

（六）髋关节过伸试验

嘱患者俯卧位，屈膝90°，检查者一手握踝部，将下肢提起，使髋关节过伸，若骨盆亦随之抬起，即为阳性。腰大肌脓肿、髋关节早期结核或髋关节强直可有此体征。

（七）髂骨坐线（Nelaton线）

嘱患者侧卧，髂前上棘到坐骨结节的连线正通过大转子的最高点。否则为阳性，提示髋关节脱位或股骨颈骨折。

（八）髂胫束紧张试验（Ober征）

嘱患者侧卧，健侧在下，屈髋屈膝90°，检查者一手固定骨盆，另一手握住患肢踝部，之后屈髋、外展再伸直，此时放松握踝的手，正常可自然下落到健肢后方，如不能落下或者在健肢前方，则为阳性，提示髂胫束挛缩。

（九）股四头肌抗阻力试验

嘱患者仰卧位或坐位，膝关节与髋关节屈曲，再使小腿伸直，检查者对此动作给予阻力，大腿前侧出现疼痛，试验为阳性，提示股四头肌损伤。

三、膝关节特殊检查

膝关节特殊检查通常涉及对膝关节退行性改变的检查，尤其是针对膝周滑膜、半月板、侧副韧带和交叉韧带等相关结构的评估。这些检查方法在膝关节疾病的诊断和治疗过程中具有重要应用价值，有助于确定具体的病因和制订相应的治疗方案（图2-3）。

（一）浮髌试验

嘱患者取仰卧位，下肢伸直，股四头肌处于松弛状态。检查者一手虎口压在髌上囊部，向下挤压使积液局限于关节腔，然后另一手拇指、中指固定髌骨内缘、外缘，食指按压髌骨，即感髌骨有漂浮感，重压时下沉，松指时浮起，为浮髌试验阳性，说明膝关节腔内有积液。

（二）半月板回旋挤压试验

半月板回旋挤压试验又称为麦氏征，嘱患者仰卧位，使患侧髋关节和膝关节充分屈曲，尽量使足跟碰触臀部。检查内侧半月板时，检查者一手握膝部以稳定大腿及注意膝关节内的感觉，另一手握住足部使小腿在充分内收、外旋位伸直膝关节，在伸直过程中，股骨髁经过半月板损伤部位时，因产生摩擦可感触到或听到弹响声，同时患者感觉膝关节内侧有弹响和疼痛。检查外侧半月板时，在使小腿充分外展、内旋位伸直膝关节时，出现膝关节外侧有弹响和疼痛。半月板回旋挤压试验用于检查膝关节半月板有无损伤。

（三）重力试验

嘱患者健侧卧位，患膝外展，自动伸屈膝，如膝内有响声或疼痛加强，则病变在内侧半月板；若膝外侧痛，则可能是外侧副韧带损伤。如膝内侧痛减轻，则可能是内侧副韧带损伤。假如患侧卧位，则相反。重力试验用于检查盘状半月板和侧副韧带。

（四）挤压研磨试验（Apley征）

嘱患者俯卧，屈膝90°，检查者双手握患肢足部，左腿压住患腿，旋转提起患膝，若出现疼痛，则为侧副韧带损伤；将膝下压，再旋转，若出现疼痛，则为半月板损伤；轻微屈曲时痛，则为半月板前角损伤。

（五）侧方应力试验（Bochler征）

又称为膝关节分离试验、侧位运动试验、Bochler征。嘱患者伸膝，并固定大腿，检查者用一手握踝部，另一手扶膝部，做侧位运动检查内侧或外侧副韧带，若有韧带部分损伤，检查牵扯韧带时可以引起疼痛；若韧带完全断裂，可有异常外翻或内翻活动。

（六）抽屉试验

嘱患者取坐位或仰卧位，膝部屈曲90°，检查者一肘压住患者足踝部，双手握住小腿上段推拉，如能明显拉向前方约1cm，即前抽屉试验阳性，提示有前交叉韧带损伤；若能推向后约1cm，即后抽屉试验阳性，则为后交叉韧带损伤；若前后均能推拉1cm，即为前后抽屉试验阳性，说明有前后交叉韧带损伤。

（七）过伸试验（Jones试验）

嘱患者仰卧，伸膝，检查者一手固定膝部，另一手托起小腿，使膝过伸，出现疼痛者可能是半月板前角损伤，髌下脂肪垫肥厚或损伤、股骨髁软骨损伤。

（八）下蹲试验

从站立位逐渐下蹲，再从下蹲位站起，健侧正常，患侧下蹲或站起到一定位置时，因损伤的半月板受挤压，可引起关节间隙处疼痛，甚至不能下蹲或站起。

（九）过伸或过屈试验

将膝关节强力被动过伸或过屈，如半月板前部损伤，过伸可引起疼痛；如半月板后部损伤，过屈可引起疼痛。

（十）拉赫曼试验（Lachman试验）

嘱患者平卧，屈20°～30°，嘱患者放松，检查者一手握住患者的小腿上段，另一手固定患者的大腿下段，然后将小腿向前拉（Lachman试验）或向后（反Lachman试验），并与对侧膝关节进行对比。膝关节向前移动的幅度明显增加大于Ⅲ度，提示存在前交叉韧带损伤的可能；反之，提示后交叉韧带损伤。阳性结果提示有前交叉韧带或后交叉韧带损伤。拉赫曼试验被认为是检查膝关节交叉韧带损伤最可靠的试验。

（十一）轴移试验

嘱患者仰卧，放松肌肉，检查者站在一侧，一手环抱患者踝部，屈曲膝关节到90°，另一手在膝外侧用力，使膝关节处于外翻位置，然后缓慢伸直膝关节，至屈曲30°位时感觉疼痛与弹跳，即为阳性，阳性表示前交叉韧带断裂。这主要是因为失去前交叉韧带控制的股骨外侧髁滑向胫骨平台的后方，在伸直过程中股骨外侧髁突然复位而产生疼痛。

（十二）富歇征（Foucher征）

嘱患者坐位或仰卧位，嘱咐患者膝部过伸，检查者触摸腘窝处，若囊肿紧张（过伸时，囊肿由于腓肠肌内侧头与半膜肌肌腱接近而受到压迫，使得囊内压力增高），而屈曲时囊肿变软则为阳性，提示腘窝囊肿。

（十三）髌腱松弛压痛试验

嘱患者仰卧位，膝关节伸直，检查者一手拇指放在内膝眼或外膝眼处，另一手掌根放在前一拇指指背上，放松股四头肌（髌腱松弛）、逐渐用力向下压拇指，压处有明显疼痛感。若令患者收缩股四头肌（即髌腱紧张），重复以上动作，且压力相等，出现疼痛减轻者为阳性，提示髌下脂肪垫损伤。

（十四）髌骨研磨试验

嘱患者仰卧位，膝关节伸直，检查者将掌心放在髌骨上，并施加向下的力（将髌骨压在股骨上），检查者开始横向、中间、上、下移动髌骨，并进行扭转运动（扭转和研磨），出现髌前区疼痛为阳性，提示髌骨软化症、髌股关节退行性关节炎。

四、足踝特殊检查

在医学诊断和治疗过程中，针对足踝部的特殊检查通常侧重于踝部软组织的评估，主要针对侧副韧带、跟腱、踝管等相关结构。这些检查方法对于膝关节疾病的诊断和治疗具有极大的应用价值，能够协助医师明确病因，为制订适宜的治疗方案提供依据（图2-4）。

（一）伸踝试验

检查时让患者伸直小腿，然后用力背伸踝关节，如小腿肌肉发生疼痛，则为阳性。在小腿肌肉深部触诊时出现疼痛，提示小腿有深静脉血栓性静脉炎。

（二）足内、外翻试验

将踝关节内翻引起外侧疼痛，表示外侧副韧带损伤；踝关节外翻引起内侧疼痛，表示内侧副韧带损伤。

（三）提踵试验

患足不能提踵30°站立，仅能提踵60°站立，为试验阳性，说明跟腱断裂。因为30°提踵是跟腱的作用，而60°提踵站立是胫后肌、腓骨肌的协同作用。

（四）汤普森试验（Thompsons试验）

患者俯卧，双足下垂于检查床沿，检查者挤捏腓肠肌，如足不能出现跖屈即为阳性，提示跟腱断裂。

（五）小腿三头肌抗阻力试验

患者仰卧，令患者距小腿关节背伸后，检查者加阻力于手掌，再让患者跖屈，患足跟腱部疼痛，即为阳性，提示跟腱周围炎。

（六）跖骨头挤压试验

检查者一手握患足跟部，另一手横向挤压5个跖骨头，若出现前足放射样疼痛者为阳性。可能为跖痛症、扁平足等。

（七）神经干叩击试验

叩击或重压内踝后面可出现疼痛或向足底放射及麻木感觉即为阳性，提示踝管综合征。

（八）止血带试验

在小腿患侧扎止血带，充气后使止血带并充气使其压力大于收缩压，如1～2分钟后，患肢足底如出现疼痛与麻木感觉为阳性，提示踝管综合征。

（刘翔　杨文龙）