第三节　卫生服务消费者行为分析

卫生服务的有效利用，有助于消费者预防疾病、减少痛苦、恢复健康等效果，从而增加其心理上的满足。因此，卫生服务的利用是一种消费行为。消费者行为分析是经济学研究中的重要内容，而效用论是研究消费者行为的一种常用方法。

效用是衡量消费者在消费某种商品（服务）时所感受到的心理满足程度的指标。效用是消费者自身的一种主观评价，其大小取决于商品（服务）在多大程度上满足消费者的需要。由于效用是消费者的一种主观评价，因此，即使是同一种商品（服务），其效用的大小也会因人因时因地而异。卫生服务作为一种特殊商品，给患者减少疾病带来的痛苦，给消费者带来效用。经济学中有两种衡量效用的方法：基数效用分析法和序数效用分析法。

一、基数效用分析法

（一）基本概念

基数效用分析法又称边际效用分析法。这种方法假设效用是可以用具体数值测量与加和的，并且每个人有能力判断出某种商品（服务）给自己带来的效用大小。我们把一定时期之内，消费者消费商品（服务）的总满足程度之和称之为总效用。如果用TU表示总效用消费量，用Q表示卫生服务消费量，则可以用一个总效用函数来表示两者的关系，即TU=f（Q）。

表2-2以卫生服务为例，表示卫生服务消费量及带来的相应总效用。基数效用论者将效用区分为总效用（total utility）和边际效用（marginal utility），它们的英文简写分别为TU和MU。总效用是指消费者在一定时间内从一定数量商品的消费中所得到的效用量的总和。边际效用是指消费者在一定时间内增加一单位商品的消费所得到的效用量的增量。假定消费者对一种商品的消费数量为Q，则总效用函数如下：TU=f（Q）。

从表2-2中可以看出，当所消费的卫生服务数量Q增加时，总效用TU也随之增加；当卫生服务消费增加到一定程度时，总效用TU达到最大值，如果再增加卫生服务消费量，总效用TU反而会下降（图2-5）。

表2-2中卫生服务消费量的增长幅度和总效用的增长幅度并不是同等变动的，两者的增长幅度并不同步，这里就有一个边际效用的概念。边际效用是指卫生服务消费量增加（或减少）一个单位，所引起的总效用的增加（减少）量。从表2-2中数据可以依次计算出每增加一个单位的卫生服务消费量所增加的效用量，即表中的第三列数据——边际效用。总效用（TU）和边际效用（MU）是效用分析中最重要的两个概念，两者的特点和相互关系如下：

（1）总效用随着卫生服务消费量的增加而增加，当消费量增加到一定程度时，总效用达到最大值，此时若继续增加消费量，总效用则下降。

（2）边际效用呈现递减趋势。从表2-2中的数据可以看出，在其他条件不变的情况下，消费者每增加一个单位的商品（服务）的消费，其相应的总效用增加量ΔTU比前一个消费单位增加所引起的总效用增加ΔTU小，这就是经济学中的边际效用递减规律。该规律可以用边际效用曲线来表示，如图2-6。

（3）边际效用为0时总效用最大。边际效用小于0时，总效用开始减少。

（4）边际效用是总效用曲线上各点切线的斜率。分析效用的目的在于解释消费者在市场上的购买行为，消费者之所以愿意付出一定代价购买卫生服务，是因为卫生服务可以给消费者带来一定的效用。消费者愿意付出的代价取决于卫生服务给消费者带来的边际效用，边际效用越大，消费者愿意付出的代价越大。

（二）边际效用递减规律

当不断增加同一种商品（服务）的消费时（其他物品的消费量保持不变），商品（服务）的边际效用将最终趋于下降。消费量增长幅度与总效用变动幅度是不同步的，边际效用呈递减趋势，即每增加一个单位的消费，其相应增加总效用ΔTU比前一个消费单位增量所引起的总效用增量ΔTU要小，即为经济学中的边际效用递减规律。

边际效用递减规律的特点：

（1）边际效用的大小与消费者欲望的强弱呈同向变化。例如，当一个人受疾病困扰最严重的时候，最初接受的卫生服务的边际效用最大，随着疾病的逐渐好转，想接受卫生服务的欲望逐步减少。

（2）边际效用的大小与消费量呈反向变化。消费欲望随着满足感的增加而递减，因而消费量越多，边际效用越小。

（3）边际效用的大小与特定时间有关。欲望有再生性和反复性。例如，随着疾病的不断治愈，卫生服务的边际效用可以从很大变为0，但经过一段时间后，疾病可能复发，对卫生服务重新产生消费欲望，边际效用会再次增大。

（4）边际效用为正值。正常的消费者不会花钱购买给自己带来负效用的消费品，当一种消费品的效用变小或趋向于0时，消费者就会变更消费商品（服务）的类型，转而消费其他能够给自己带来更大效用或新效用的商品（服务）。所以，边际效用一般为正值。

为什么在消费过程中会呈现出边际效用递减规律呢？首先，可以是随着相同消费品的连续增加，从人的生理和心理的角度讲，从每一单位消费品中所感受到的满足程度和对重复刺激的反应程度是递减的。其次，还可以是在一种商品具有几种用途时，消费者总是将第一单位的消费品用在最重要的用途上，将第二单位的消费品用在次重要的用途上。这样，消费品的边际效用便随着消费品的用途重要性的下降而递减。最后，还有很重要的一点，在现实生活中，消费者对任何一种商品的消费都有饱和点，与这一事实相对应的另一个事实就是边际效用递减。因为只有当消费商品的边际效用逐步递减为0时，消费者才逐步达到消费饱和点。

（三）消费者均衡

在一定的收入和价格水平下，当消费者所选择的各种商品（服务）的组合达到总效用最大时，这种选择就是效用最大化选择，此时实现了消费者均衡。消费者均衡就是消费者把自己的收入用于各种商品与服务的消费，总效用达到最大化时的状态。这里的均衡是指消费者实现最大效用时，既不想再增加，也不想再减少任何商品购买数量的一种相对静止的状态。

消费者均衡的条件是每元钱支出的边际效用相等。每元钱支出的边际效用是从某种商品（服务）最后一单位消费中的边际效用除以该商品（服务）的价格。当消费者的全部收入用于支出，而且，当消费者用于所有商品（服务）的每元支出的边际效用都相等时，总效用达到最大，这就是消费者均衡的实现条件。

假定消费者的收入为I，其消费的商品种类共n种。以X1、X2、X3……Xn表示消费n种商品（服务）中每一种的数量；以MU1、MU2、MU3……MUn表示消费n种商品（服务）每一种的边际效用；P1、P2、P3……Pn分别为n种商品（服务）的价格；λ为不变的货币的边际效用，即为一常量（实际购买力）。消费者消费效用最大化的限制条件公式：P1X1+P2X2+P3X3+……+PnXn=I。

在一定的收入和价格水平下，每单位货币所购买的商品（服务）具有相同的边际效用时，消费者才能获得总效用的最大化。

假定消费者总是追求效用最大化（理性消费），其消费的商品种类为两种，那么：

如果则增加商品（服务）1的消费；

如果则增加商品（服务）2的消费；

如果总效用最大化。

所以，消费者效用最大化的均衡条件公式：

二、序数效用分析法

尽管效用是很有用的概念，但序数效用的理论认为，效用是一种心理现象，难以度量，例如，一个人在消费某种商品（服务）时，很难测量出某单位消费量对自己产生了多大的效用值。因此，在比较不同消费者使用某种物品（服务）带来的效用时，很难以此作为共同的衡量标准。为了解决这个问题，经济学家采用了序数效用分析法，也叫消费者无差异曲线分析。用这种方法时，不需要对不同物品（服务）的效用进行衡量，而只是根据个人的偏好程度对不同商品（服务）带来的效用排序，即用序数（第一、第二、第三……）来表示满足程度的高低与顺序。

假设将消费者所有消费物品（服务）分为两类，一类是卫生服务H，另一类是非卫生服务（或物品）X；卫生服务H的价格为PH，非卫生服务物品X的价格水平为PX。如果在收入水平相同的情况下，让消费者选择这两类物品（服务）H与X，那么在一定时期内，可以列出消费者对两种物品（服务）购买数量的不同组合，每一组合给消费者带来的总效用是相同的。

（一）无差异曲线

无差异曲线是反映在一定时间、一定资源和技术条件下，消费者消费不同组合的两种商品（服务）所获得的满足程度的曲线。或者说，无差异曲线是表示能够给消费者带来相同的效用水平或满足程度的两种商品的所有组合（表2-3）。

表2-4中A、B、C、D、E五种组合表示消费者具有相同效用的消费组合。我们把两种物品（服务）的组合情况用图中曲线表达出来，就是某一收入水平下，两种物品（服务）的消费者无差异曲线，见图2-7。

无差异曲线具有以下几个特征：

（1）无差异曲线是一条向右下方向倾斜的曲线，表明在收入与价格既定的条件下，为了获得同样的满足程度，增加一种物品（服务）的消费，就必须减少另一种物品（服务）的消费，两种物品（服务）的消费数量不能同时增加或减少。

（2）无差异曲线是一条凸向原点的曲线，这需要用边际替代率（MRS）来说明。消费物品（服务）的边际替代率是指消费者要保持相同的满足程度，增加一种物品（服务）的数量与必须放弃另一种物品（服务）的数量之比。例如，为了增加卫生服务H的消费，就必须放弃非卫生服务X的消费，增加的ΔH与放弃的ΔX之比就是边际替代率，卫生服务H对非卫生服务X的边际替代率用MRShx表示，MRShx=ΔX/ΔH。无差异曲线上任意一点的斜率等于边际替代率。

（3）边际替代率呈递减的规律，这一规律说明连续增加某一种物品（服务）时，消费者所愿意放弃的另一种物品（服务）的数量是递减的。这是因为随着消费某种物品或服务数量的增加，其边际效用降低，以该种物品（服务）所能替代另一种物品（服务）的数量越来越少。例如，当卫生服务消费量较少时，增加少量卫生服务消费所带来的效用可以替代放弃较多非卫生服务消费所减少的效用，但在卫生服务的消费量达到较高程度时，可以用消费较少量的非卫生服务来代替较多的卫生服务消费。

（4）无差异曲线分析假设消费者可以有无数条无差异曲线，不同的无差异曲线表示不同水平的效用，代表消费者不同满足程度的无差异曲线所代表的满足程度越高，反之，则满足程度越低。换而言之，离原点越远的无差异曲线代表的效用水平越高，离原点越近的无差异曲线代表的效用水平越低。

（5）任何两条无差异曲线不能相交，否则与上述特征相矛盾。

（二）消费可能线

1.消费可能线　每条无差异曲线表示消费者在不同水平上的满足程度，但由于受到收入和价格水平的限制，人们的满足程度不可能无限增大。在个人收入和价格水平一定的情况下，消费者如何达到最大效用，可通过消费可能线来分析。

消费可能线是指在收入与物品（服务）的价格既定前提下，消费者所能够买到的各种物品或服务数量的最大组合点的轨迹。消费可能线又被称为预算约束线、预算线和价格线。

在现实生活中，消费者总是受到其收入水平的限制。在一定时期内，消费者的收入水平和他所面临的两种物品的价格是一定的，他必须在收入和价格一定的条件下决定自己的消费行为，其消费量取决于如何分配自己的收入用于购买各种价格既定的商品（服务）。

假设卫生服务的价格为Ph，非卫生服务物品的价格为Px，我们用M表示总收入，那么，如果消费者把全部收入都用于购买X物品，他可以购买M/Px=X1量的X物品，如果全部用于购买卫生服务，则可以购买M/Ph=H1量的H服务。如图2-8，将X1与H1相连成线，这就是一条消费可能线（图2-8）。

在这条消费可能线上的任何一点，消费者购买两种物品（服务）的支出总和都等于其总收入。显然，消费者如果将收入全部用于购买两种物品或服务，其各种最大组合必然在消费可能线上。在这条线以外的任何一点，如在消费可能线右侧任意一点E1，都会超出消费者的收入水平，这是消费者的收入所无法达到的；而在这条线以内的任何一点，如在消费者可能线左侧任意一点E2，则消费者的实际支出水平低于收入，消费者尚有余力。

2.消费可能线的移动　消费可能线是一条收入和价格决定的曲线，因而如果收入或价格发生了变化，会直接影响到消费者对商品（服务）的可能消费量，在图形上表现为消费可能线的移动。其移动情况如图2-9中的A、B、C表示。

在价格不变的前提下，收入增加，消费可能线右移，收入减少，消费可能线左移。在收入不变的情况下，卫生服务价格升高，消费可能线从B1变为B2，卫生服务价格降低，消费可能线从B1变为B3。同理，非卫生服务价格的变动，也会引起消费可能线的变化。

（三）消费者均衡

消费者选择的目标是为了实现效用最大化。无差异曲线表示了消费者的消费愿望，主观上消费者可以对各种商品（服务）进行选择，以达到最大的满足。消费者可能线表示了消费可能性，消费者客观上受到收入和价格的限制。卫生服务需求的实现是以消费者拥有的支付能力为前提的。因此，无差异曲线分析的目的就是研究在一定的预算范围内，使所购买商品（服务）的组合给消费者带来最大的效用。如将两者放在一个图中，就可以确定预算内哪个购买组合才能给消费者带来最大的效用。在一定的收入和价格水平下，购买无差异曲线和消费可能线切点上的商品（服务）组合，消费者才能获得总效用的最大化。

如图2-10所示，X1H1为消费可能线，I0、I1、I2分别为三条无差异曲线，表示不同的满足程度，即效用水平。其中，E0点为I0与X1H1的切点。

从图2-10可以看出，E0是最佳点，在这一点上，消费者用现有收入，在现行价格水平下，获得了最大满足。除了这一点，其他点都不是最理想水平。例如，有E1、E2两点，在E1点，此时的商品（服务）组合虽然获得的满足程度与点E0相同，但该点超出了现有收入水平，消费者实际上达不到这种组合；在E2点，E2点是在I2上，而I2在I0的下方，即满足程度不如E0。因此，只有E0点是最理想的，达到最大效用，我们也称这点为消费者均衡。

三、信息不对称与卫生服务的诱导需求

需求理论建立在个人拥有关于价格、质量、医疗保健和对健康水平其他投入的充分信息的假设上。一般消费行为理论检验的是在一个完全信息假设的模型中做出的决定，显然，在现实世界中信息总是不完全的。在消费市场中，信息也是一种很有价值的资源，它能够提高经济主体的效用和利润。例如，消费者如果知道商品的质量，就能够避开那些质次价高的东西，从而提高自己的效用水平；生产者如果了解市场的需求，就能够提供恰到好处的供给，从而提高企业的利润水平。但卫生服务需求存在特殊性，卫生消费行为与一般商品的消费行为不同。在卫生服务市场上不仅普遍存在不完全信息，而且还存在严重的信息不对称。

卫生服务消费具有诱导需求的特点。20世纪70年代，美国斯坦福大学的Tucks教授和加拿大的Evans教授首先研究提出了诱导需求理论。该理论认为：在卫生服务市场中，由于消费者信息缺乏，供需双方存在明显的信息不对称，消费者没有足够的信息来做出自己的消费选择，只好把诊疗的决策权交给医生。医生既是顾问，又是卫生服务提供者，作为供方的医生，对医疗服务的利用具有决定性的作用，能在一定程度上影响消费者的选择，这就导致了在卫生服务提供中消费者需求的被动性。如果医生具有自身经济利益，就可能会向患者推荐额外服务，即诱导需求（induced demand）。

在卫生服务市场中，由于消费者对卫生服务的需求，特别是对其中的医疗服务需求缺乏价格弹性，价格的下降会使医生的收入减少，而在患者缺乏有关治疗需要知识的情况下，医生为了保证自己的经济收入，就可以利用患者的需要而推荐额外服务，诱导新的需求。因此，需求量随供给量的增加而增加，结果保持了医生的经济收入，甚至可能有所提高。

诱导需求使患者得到了更多的卫生服务，这些服务有些是有益于患者健康的，如建议患者复诊，以判断病情恢复是否令人满意。但在更多情况下，这些服务是一种浪费，因为对于患者，预期费用超过了预期收益。更为严重的诱导需求可能在判断是否需要外科手术时发生，这种诱导需求通常会带来严重后果，如不必要的扁桃体切除、阑尾切除、子宫切除等。

医生诱导需求的程度可以通过两种假设来解释：一种是假设医生存在目标收入，随着供给量的增加，价格的下降，这时医生往往会通过诱导需求来维持自己的目标收入；另一种假设医生的诱导需求存在一种心理成本，他们诱导需求使自己的收入增加越多，其心理成本越高，因此，会限制可以发生的诱导需求量。如诱导需求太多，会使医生得到滥开处方的坏名声，获得坏名声的惩罚反过来会限制医生的诱导需求。

解决供方诱导需求的关键在于创造一种多方利益相容的激励制度结构。这种制度能够引导人们在追求自身利益的同时，在无形中也会满足他人的利益。事实上，医疗服务领域所涉及的主体——患者、医生和政府之间博弈的本质问题也就是激励相容问题。其中，政府所制定的满足医患激励相容的医疗服务制度至关重要。

【小结】

卫生服务需要是指从消费者的健康状况出发，在不考虑支付能力的情况下，尽可能保持或变得更健康所应获得的卫生服务量。卫生服务需要是卫生服务需求的前提。卫生服务需求与需要的政策意义在于它们可作为卫生资源配置的依据。卫生服务是一种特殊的产品，具有消费者信息缺乏、需求被动性、利用效益外在性、需求不确定性、费用支付多源性、卫生服务需求主体的广泛性等特点。影响卫生服务需求的因素包括一般经济因素、人口社会文化因素、健康状况、卫生服务供给者的双重地位、医疗保障制度、时间等。卫生服务需求一般为弱弹性，可以用基数效用分析法、序数效用分析法（无差异曲线分析）、信息不对称与卫生服务的诱导需求等方法分析卫生服务的消费者行为。

【课后案例】

心脏支架：不应该滥用

根据相关调查数据显示，我国2008年接受心脏支架介入治疗的患者达到18.8万人，在国际上，心脏支架和搭桥手术的比例是7∶1～8∶1，但在我国该比例高达12∶1。

很多人认为，心脏支架相对于心脏冠状动脉搭桥手术来说更加便捷简单。但是，心脏支架其实有着严格的适应证，只有当心血管堵塞程度达到70%以上时才可以使用。此外，还要看患者的病情稳定情况。而且心脏支架也有风险，当植入心脏支架后，还有可能会出现心血管再度狭窄。

扁桃体炎：价格翻8倍

从外地来北京务工的张先生，因为喉咙疼痛而去一家三甲医院就医，医生让他做了血常规检查后，又安排了胸片、CT检查，最后诊断结果是扁桃体发炎，医药费竟花了2400多元，张先生为此和医院闹了起来。

在北京八宝山第一社区卫生服务中心主任李卫民看来，这个案例就是典型的过度医疗，像这种首次就医的普通扁桃体炎患者，进行血常规检查就可以了，在社区医院看普通的扁桃体炎费用不会超过300元，而张先生花的费用翻了8倍。

过度检查：CT、造影、核磁共振等

短短几年，急诊科的CT检查翻了4倍，而且大多都用在非急性上呼吸道感染症状的患者身上。虽然CT检查增多了，但是患者的治疗效果却没有得到明显改善，过度使用CT，不仅会导致过度医疗，还会增加辐射，导致癌症风险的增加。

很多颈动脉超声都是用在没必要的无症状患者或适应证不明确的患者身上，很多人认为这个检查没什么创伤，于是患者都愿意接受这种筛查。过度检查问题的持续快速增长，而且日趋严重，每年依然有很多患者在盲目地接受这些有伤害、不获益的检查。为了避免医生过度医疗和过度检查，原卫生部在《医院管理评价指南》中，明确将CT检查阳性率≥70%、核磁共振检查阳性率≥70%等指标作为三级综合医院评价指标的其中一个参考值。

2011年，在全国医疗管理工作会议上，卫生部宣布，今年将开展“抗菌药物应用专项治理行动”，不定期对全国部分医疗机构的处方、医嘱抗菌药物使用情况进行飞行检查。对于检查结果不合格的医疗机构，将进行全国通报并协调地方政府给予机构主要负责人和有关当事人诫勉谈话或行政处分。

资料来源：温如军，靓仔观世界，2022-09-08.

问题：利益推动“过度医疗”现象严重，如何禁止“过度医疗”？

【思考题】

1.卫生服务需要和需求之间有何联系和区别？卫生服务需求具有哪些特点？

2.假设由你估算某大城市住院服务的需求，你的分析中包括哪些经济学和非经济学变量？解释各个变量被纳入的原因和对住院服务总需求的影响。

3.某种卫生服务和另一种卫生服务的需求交叉弹性为3.4是什么意思？你认为它们是替代品还是互补品？

4.请用卫生服务的例子说明边际效用递减规律。