三、临床特色

（一）审证求因，见微知著

慢性胃炎是一种极其常见的消化系统疾病，具有病轻而证杂的特点，治疗中尤当细审病因病机，辨证施治。

马老认为，由于现代人的生活节奏、工作及生活环境、自然环境、饮食结构、社会交往等方面皆与古人不同，因此疾病的病因病机、治疗时的用药习惯和剂量等都有所变化。如从临床来看，古人所论脾胃虚弱、脾胃虚寒等证较为少见，而虚实夹杂、热证却明显为多；今人慢性胃炎多以饮食失节、劳逸失度、情致失调和寒温失宜为主要病因，就病机而言，肝胃失和、湿热或痰热壅滞、气机升降失常、血络不和最为常见。肝胃不和既可因胃病在先影响肝（胆）的疏泄而致，也可先由肝气郁结或肝木亢盛，横逆犯胃造成，因果关系不同，其治疗重点亦有差异。湿热或痰热壅滞证可由多种原因造成，如气郁日久化热，并因气郁影响脾胃的纳运而致生痰生湿，痰或湿与热合，壅滞胃气，或由痰或湿直接化热而致；亦可因饮食不节，如嗜食辛辣油腻、滋腻甘甜等伤及脾胃，而致生痰生湿，久则化热壅滞胃气，损伤黏膜；此外，也有少数由于久用辛香理气燥湿药化热所致。不同原因所致气机升降失常、血络不和均可导致慢性胃炎的发生发展，胃以通降为顺为和，胃失通降则纳化失司，胃气不降则血络壅滞而致气滞血瘀。正如《医学衷中参西录》所云：“人之胃气，其最重之责任在传送饮食，故以息息下行为顺。”除此之外，脾胃虚寒、胃阴不足等证也时有所见，只是相对较少而已。

马老指出，慢性胃炎的临床辨证要点在于辨清寒热虚实、标本缓急。一般来说，暴病多寒，久病多热；新病多实，久病多虚；初病在经，久病在络；痛剧多为标实（气滞血瘀、湿热、积滞等）所致，痞满多因本虚（脾胃虚弱）而成。症见胃脘暴痛、痛势剧，伴泛吐清水、喜温，舌苔白，脉紧或弦者，多为寒凝胃脘、血络拘急所致；嘈杂反酸、钝痛或胀痛，似饥非饥，口干口苦，苔腻脉滑者，多属湿热内蕴或痰热、食积壅滞之证；嗳气、痞满，若因情志不遂而成者，多为肝胃不和；若无情志因素者，其初病者多为饮食所伤，反复发作或持续多日者，多为脾胃虚弱；症见嘈杂反酸，或吞酸口苦，胸胁不舒，胃脘或胸骨后灼痛、刺痛、舌红、脉弦者，多为肝（胆）胃郁热或肝火犯胃证；胃痞、嗳气、食欲不振或饮食不馨，苔白腻者多为痰湿；若饥而不欲食，或稍食即觉胃脘痞满或嘈杂不适，舌红少津、脉细者则多为胃阴不足；若胃痛隐隐，时作时止者，得食得温症不减，食欲不振，舌红苔少、口干者为胃阴虚证，得食得温则症减，饮食如常，舌淡或胖苔白者多因中阳不振；胃脘刺痛，入夜痛显，其新病者多为辛辣食品或饮酒伤及胃络，久病者多为中阳不振、气滞血瘀之证。

（二）临证六法，意在平和

马老强调，治疗慢性胃炎要紧扣胃喜降恶逆、喜通恶滞、喜润恶燥之生理特性，审证求因，辨证论治。马老将慢性胃炎治法的要点概括为“理”“通”“清”“润”“温”“补”六个方面，意在调和，令中焦如衡，务求其平。

1.理肝胃瘀滞之气

所谓“理”，即用理气方药疏郁滞之胃气的方法。马老认为治疗胃病，调理胃气为第一要务。胃气郁滞则纳运失职，正如张山雷《脏腑药式补正》中云：“脾以大气周流为职，故治脾以理气为先务。”“理”包含两个方面的内容：一是疏肝理气和胃，此法主要用于肝气不舒，失其疏泄之能所致胃气郁滞之证。其病因多有情志失调为患，症见情志不遂，胸胁不舒，嗳气、太息，胃脘痞满或胀满，脉弦，或伴有心烦、失眠、口苦等。正如《血证论》所言“食气入胃，全赖木之气以疏之，而水谷乃化”，《神农本草经》中也有“木能疏土”之说。此证治疗重在疏肝解郁，调畅胃气。常用四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散为主方加减；若有郁热，症见胃脘嘈杂，反酸吞苦、心烦，舌红苔黄者，加左金丸并重用黄连；火热伤阴，症见口干、心烦或心悸、眠差，溲黄量少，舌红少津者，加百合地黄汤，或加石斛、沙参、麦冬、天花粉等；如气滞血瘀明显，症见胃脘刺痛或胀痛，舌有瘀点或瘀斑者，加金铃子散、丹参饮或血府逐瘀汤等；有痰热，症见头晕、心烦、恶心、舌苔黄腻，脉滑数者，合黄连温胆汤等。二是理气和胃，此法主要用于胃病日久，或因他病致使胃气虚弱，形成气滞胃脘、纳运不健之证，多为虚实夹杂，既有气滞，又兼（胃）气虚，症见胃脘痞满、隐痛，纳差、早饱，食后胃胀，嗳气等，多见于慢性胃炎病程久者，或患有其他慢性病者。马老多用半夏泻心汤为基本方，辛开苦降，补泻同施。若夹痰夹湿，症见胃脘痞满，纳呆，舌苔白腻者，常合二陈汤化裁；若有胃中郁热，症见胃脘痞满或胀满，或嘈杂，或钝痛，口干喜饮，或口苦，舌红苔黄者，常用半夏泻心汤去干姜、大枣，加蒲公英、栀子、川楝子、瓜蒌皮等；若脾胃虚弱，症见纳差、腹泻，舌胖大有齿痕者，常合香砂六君子汤化裁。

2.通阻遏胃肠之积

所谓“通”，是用具有化积导滞或通腑泻下的方药来疏通胃气，恢复肠胃的通降功能的方法，此法主要用于因有形之物，如饮食积滞、痰浊水饮等阻滞胃气，致使胃气不降的病证。此法包括两个方面内容：一是化积导滞，主要用于饮食积滞、痰浊水饮等阻滞胃气。若暴饮暴食，或脾胃素虚，痰饮内生，或食积不下，均可致胃气受损，纳运失调。《灵枢·平人绝谷》中云：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居。”若饮食积滞阻遏胃气，症见胃脘胀满或胀痛，嗳腐吞酸，嗳气或矢气后症减，纳呆、舌苔浊腻，脉滑者，马老常用木香顺气丸或枳实消痞丸合保和丸加减，化积导滞通腑；若因痰饮在胃，症见胃脘胀满、时时漾恶，或胃中如囊裹水，舌苔白腻者，马老多用平胃散合小半夏加茯苓汤理气化痰、和胃降逆。二是通腑泻下，主要用于积滞在肠，浊气、糟粕不能排出体外而积于中焦，致使胃气不降而失于通和之证，症见脘腹胀满或疼痛，嗳气、矢气或排便后症减，纳呆，便秘，舌苔厚腻，脉沉实或滑者，马老常用小承气汤或枳实导滞丸合保和丸加减以理气通腑、泻积导滞，待症状消失或明显减轻后，再以枳术丸合保和丸调理。

3.清炽盛中焦之热

所谓“清”，是用具有清热作用的方药治疗胃中有热而致胃失和降或胃络受损病证的方法。其中亦包括两方面内容：一是清热泻火，主要用于胃火炽盛的病证，此证多见于素体阳盛，又因嗜食辛辣、饮烈酒，或情志不遂，气郁化火，症见胃脘灼热疼痛，喜凉饮，口干唇红，或有牙龈肿痛，舌红苔黄或黄腻，脉数。对于此证，马老多用人参白虎汤合清胃散加减，痛甚者，加丹参、川芎、泽兰、延胡索、蒲黄等；阴伤明显者，加石斛、沙参、天花粉、玄参等；牙龈肿痛者，加连翘、蒲公英、金银花、牡丹皮等；大便干结者，合小承气汤以釜底抽薪。二是清热利湿，主要用于湿热蕴中、阻遏胃气，症见胃脘痞满或隐痛，口干或黏滞不爽，或口中有秽浊之气，纳差、舌苔厚腻，脉濡或濡数。对于此证，马老多用连朴饮合三仁汤化裁，常用方药有黄连、黄芩、杏仁、生薏苡仁、滑石、生甘草、厚朴、砂仁、白豆蔻、藿香梗、白茅根、蒲公英、陈皮、茯苓、大腹皮等。若湿重，加苍术；气滞明显，加木香、枳实；有血瘀表现，加丹参、泽兰、莪术等。

4.润胃体伤耗之阴

所谓“润”，是使用具有滋阴生津作用的方药治疗胃阴亏虚、胃失和降病证的方法。此证见于素体胃阴不足，或因热病，或由胃火损伤胃阴者，其中包括胃阴不足和胃热伤阴两个方面。前者症见胃脘痞满、食难消化，或饥而不欲食，或稍食胃即不舒，口干、舌红少津，脉细。对于此证，马老多用甘寒滋养法，常用方为沙参麦冬汤加石斛、乌梅、绿萼梅、佛手花、白茅根、百合等；气滞明显者，加香附、青皮、八月札等；饮食难以消化者，加炒谷芽、炒麦芽、焦山楂、焦神曲、鸡内金等。后者主要用于既有胃阴不足，又有胃热之象的病证，症见胃脘嘈杂、痞满、隐痛或绵绵而痛，或有灼热感，口干喜饮，舌红少苔，脉细数。对于此证，马老多用人参白虎汤合沙参麦冬汤化裁，常用方药为太子参、生石膏（一般为20g）、知母、沙参、麦冬、玉竹、黄连、黄芩、生甘草、白茅根等。

5.温脾胃虚损之阳

所谓“温”，是用具有温中补阳的药物治疗胃寒证的方法，包括温胃散寒和温中健脾（胃）两个方面。前者主要用于脾胃虚损不甚，感受外寒或贪凉饮冷导致胃阳受遏受损，胃络拘急之病症。此证多见于素患慢性胃炎，因形寒饮冷而致病情复发或加重，症见胃脘拘紧疼痛，得温痛减，伴胃脘胀满或痞满，面青肢冷，口不渴或泛吐清水，苔白，脉沉紧或弦。对于此证，马老多用良附丸合丹参饮加减，常用方药为高良姜、香附、佛手、香橼皮、川椒、丹参、川芎、砂仁、白豆蔻、延胡索、葱白、乌药、炙甘草等。后者主要是素体脾胃虚寒，中阳不振，症见形寒肢冷，胃脘隐痛或绵绵作痛，受寒或劳累后症显，喜温恶寒，饮食不振或正常，但不耐冷饮，大便常不成形，舌胖大或有齿痕，脉细弱。对于此证，马老多用归芪建中汤合香砂六君子汤化裁，常用药有炙黄芪、当归、党参、桂枝、炙甘草、木香、砂仁、白豆蔻、乌药、姜半夏、陈皮、茯苓、白芍等；对阳虚明显，伴有脾肾阳虚者，可适量加用炮附子、补骨脂、小茴香等；泄泻明显者，加炒白术、山药、诃子等。

6.补脾胃气血之亏

所谓“补”，主要是用具有益气、升提或养血的药物治疗脾胃气虚或气血两虚的病证的方法。前者症见胃脘痞满、食后益甚，纳差，面色不华，少气，大便溏泄，不耐劳累，舌淡脉弱。对于此证，马老多用香砂六君子汤合枳术丸加味；若有清阳下陷者，则多用补中益气汤合香砂六君子汤化裁。后者除有脾胃气虚的表现外，尚有荣血不足的症状，如面色不华或萎黄不泽，心悸、头晕，舌淡脉细等，马老多用归芪建中汤合四君子汤加味。

（三）遣药组方，应机权变

马老非常欣赏徐大椿“用药如用兵”的理论。他常说，诊治疾病中的理法方药环环相扣，任何一环有谬误，均可致全盘皆错，辨证正确而方药不对或不精当，同样是徒劳一场，甚至是事与愿违，因此临证过程当应机权变，方能立竿见影。马老十分赞赏吴鞠通的“治中焦如衡，非平不安”治则。他强调，脾胃居中焦而养四旁，中者，不偏不倚也、平衡也、中庸也，治疗脾胃病定要注意到升与降、开与合、寒与热、补与泻、标与本等之间的平衡协调关系，遣方用药，力求平和，一是不要偏颇，二是不要速求，三是不要呆滞。用药中和，方能轻灵效彰。在组方用药方面，马老着重寒温并用、补泻同施、气血同调、辛开苦降、润燥共用，以防出现偏颇失衡。马老常言四逆散、半夏泻心汤、枳术丸等方注重阴阳气血、升降浮沉、扶正祛邪等之间的平衡协调关系，临证用之往往效如桴鼓。如理气或化湿当用辛窜香燥之品，但应顾及胃的喜润恶燥的生理特性，可适量加用一些既能养胃阴，又不滋腻脾胃的药物，且香燥之品不可久用；补气之中当加理气疏导之品，以防气壅，补脾应先开胃，胃气壅滞，则益脾气非但无效，反可使气机更加壅滞不通；另在温通中酌加辛寒可防化火，清润中酌加温通可使气机流通，辛开中酌加酸敛可防肝气横逆，酸甘中酌加辛散可防脾胃呆滞。

马老在治疗慢性胃炎中，除非病之必须，其用药大多平和，如补气，马老多用太子参、黄芪、白术、山药等，很少用人参；养血多用首乌、鸡血藤、丹参等，而不太用熟地黄、阿胶等滋腻之品；温阳多用干姜、吴茱萸、砂仁、补骨脂等，而极少用附子、肉桂等大辛大热之物；养阴多用沙参、麦冬、玉竹、天花粉、石斛等清轻之药，而少用石膏、知母等辛寒之品。此外，马老除用乌贼骨、瓦楞子制酸外，一般不用其他介壳和矿石类来降逆胃气，因重镇之品易伤及脾胃清灵之气，须慎用和少用。

马老在脾胃病的治疗上喜用植物花叶，因花叶质轻气重，可开胃醒脾，且不易伤胃，如理气喜用苏叶、荷叶、扁豆花、厚朴花、佛手花等。在慢性胃炎治疗中，不管患者有无食欲异常，马老大多加用一些助纳化药，如砂仁、炒谷芽、炒麦芽、焦山楂、焦神曲等，此类中药可帮助脾胃的运化，减轻脾胃的纳运负担，对治疗可起到推波助澜、相得益彰的作用。