(三)学用结合 学以致用

中医学理在实践中产生,反过来又指导实践,它是一门实用性很强的应用学科。学医的目的是救死扶伤,只有把理论学习与临床实践紧密结合起来,才能体会深刻,才能推陈出新,在继承的基础上发扬光大。张仲景“勤求古训,博采众方”,运用于临床,著成《伤寒杂病论》,是读书与实践的典范。据今人研究指出,仲景之方源于《汤液经法》。《汤液经法》已佚,但有部分医方存于《辅行诀脏腑用药法要》中。比较《辅行诀》与《伤寒论》之方,从其相同与不同处,便可见仲景学以致用,辨证活用的心迹。如《辅行诀》中有六神方:小青龙、小白虎、小朱雀、小玄武、大勾陈、大腾蛇等,分别为《伤寒论》中之麻黄汤、白虎汤、黄连阿胶汤、真武汤、半夏泻心汤、大承气汤加葶苈生姜等,六神原为道家名称,仲景以方中主要药物名方取代旧有方名,同时使用旧方时药味亦有变动,乃根据具体症情而新定,由此可见其学用结合,圆通活法之匠心。后世诸多医家均承袭了这一套路。如宋代钱乙去肾气丸之桂附,而制养肾阴之六味地黄丸。明张景岳变六味地黄丸之三补三泻立左归饮为纯补肾阴之方。清代;叶天士去炙甘草汤之桂枝、生姜、人参等温阳药,自创加减复脉汤,变阴阳双补而为救治温病肝肾阴液大亏之要方,等等。其灵活性足资后人效法。如此,中医学才不断向前发展。

学医首当明理,然后持理致用。学用结合,以用促学,逐步深入,逐步提高。任何轻视理论或不注重实践的观点都是错误的。没有娴熟的理论,则胸无定见;不经过一番临床,便有“纸上得来终觉浅”的不实之感。如《金匮要略》中“小便不利者,有水气,其人若渴(《医统正脉》作‘苦渴’是),栝楼瞿麦丸主之”。初学时但知为上燥下寒,水停小便不利而设,然临证可治何病?心中茫然。后遇一位癃闭老人,西医诊为前列腺肥大,经治虽效而复发,转中医用八味肾气丸加车前不中。其症小便淋沥,用力解之则如线,旋又中断,因努责过甚以致脱肛,咽干欲热饮等,诊为阳虚于下,不能蒸化水液,在下焦则小便难,在上焦则咽干。乃予瓜蒌瞿麦丸加升麻牛膝为汤服,三剂诸症如释。按前列腺肥大致二便不利,责之肾阳虚气化不及所致,以肾司二便故也。《医宗金鉴》谓瓜蒌瞿麦丸“宣通阳气,上蒸津液,下行水气,亦肾气丸之变制也”。肾气丸能温肾行水,然而本症服之不效,转用瓜蒌瞿麦丸有殊效。其理安在?余认为利水不用泽泻而取瞿麦,考《本经》瞿麦“主关格诸癃结,小便不通……决痈肿……下闭血”,可见其入血分,对于消除肿大之前列腺及因其肿大以致关格癃结小便不利,显然优于泽泻。润燥用瓜蒌根,《本经》载其“主消渴……续绝伤”,后世用之消痈肿。则此药既能生津止渴,又入有形之血而消肿,两擅其长。可见其具流通之性,与呆润不同。此方无地黄之腻补,无萸肉之酸收,不用肉桂之温守,而取附片温阳通经,所以全方温化流通之性较肾气丸为优。况前列腺在二阴之间,乃下焦奇脉之地,叶天士尝云地黄萸肉腻补不能入奇经通脉“柔腻气愈碍滞”(《叶氏医案存真》卷一),是以仲景变通肾气丸之意而为方,其中奥旨,非临证不能体察其妙。复加升麻之升,牛膝之降,燮理气机,于此病亦有助益。通过此方实践运用,愈益加深对前贤诸论的理解。

又如《灵枢·痈疽》论痈肿病理说:“寒邪客于经络之中则血泣,血泣则不通,不通则卫气归之,不得复反,故痈肿。”其说明寒邪入客经络与卫气搏结而形成痈肿。余尝治一徐姓妇患乳痈,初产哺乳,乳房被寒而突发肿痛。中午来诊,恶寒发热无汗,周身酸楚,乏味不渴不食。左乳房肿痛微红,脉浮数,苍白。当即处方败毒散去人参加荆芥、防风一剂,嘱归家速煎服,并嘱加盖衣被,半小时后即当出汗,得汗症可减轻,再予稀粥食。至入暮可服第二煎药,可得续汗而能安寝。明日上午再来复诊。患者归家按法服药,果如余言。至第二日复诊时寒热尽除,乳肿大消,仅存微有胀痛。乃疏归芎小柴胡汤一剂而愈。按败毒散载于《小儿药证直诀》,周学海谓系古方,其方原治伤风、瘟疫、风温、头目昏暗、四肢作痛、憎寒壮热、项强、睛痛,或恶寒咳嗽、鼻塞身重。后世以之治风寒湿四时杂感为多。此方并无解毒散结之药,何以败毒为名?依古之学理,凡外感致病视为邪毒,服此方可得汗而邪随汗泄。以今之病理言,则外感为病毒病菌所致,服此方得汗即排毒于外,古之宏观与今之微观若合符节。此症乳痈初起,外邪与卫气搏结,邪正分争,卫阳外束之象,局部尚未腐肉成脓,故治疗只宜发汗祛邪,以助卫气流行,则证应之而减。若用苦寒消痈败毒,卫气不行,必然导致邪结不解之势,日深则腐肉成脓,形成坏症。余认为,若换用他法治疗,恐无此经济而速效。故《灵枢》论痈肿以卫气搏结不行为病理关键,后人推为至论。而《直诀》以败毒散名方,又深含至理。经过此例治疗,可见熟悉掌握中医基础理论对指导临床的重要意义。余数十年如一日,从随父学医侍诊之日起,在临床实践中,对治疗的个案随时记录,做到脑勤笔勤,认真总结成败得失,这对不断提高疗效有重要作用。