第五节　肺不张

一、主管医师汇报病历

患者严某，女，51岁，于2022年7月28日入住我科。

主诉：气短间作半年，加重伴咳痰半个月。

现病史：患者于半年前无明显诱因出现气短，无胸闷，无明显咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无咯血，无胸痛，于2022年3月体检时发现右肺局限性肺不张，当时患者有间断性气短明显，无明显胸闷，伴有少许咳痰，咳白色黏痰，能咳出，劳累后心悸明显，无呼吸困难，未予治疗。其间患者常感气短，无明显胸闷。半个月前，患者因劳累后上述症状加重，伴有咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，不易咳出，心悸偶作，现为进一步治疗，就诊本院门诊，门诊以“肺不张”收住入院。入院症见：患者气短、乏力，偶有胸闷，少许咳痰，咳白色黏痰，不易咳出；头晕头昏，无明显头痛；双目干涩、视物欠清；口干，无口苦，胃脘部冰凉，腹部怕冷，易腹胀、腹痛；双侧颈肩部酸痛，受凉后明显；下肢冰凉、无麻木；纳可，睡眠尚可，汗出较多，手足偏热，大便可，小便次数增多，夜尿2～3次，尿不尽，咳嗽、劳累及腹压增大时出现漏尿，近期体重无明显增减。

既往史：膀胱炎病史6个月，治疗不详；压力性尿失禁病史19个月，未治疗；10余年前有肺炎病史，具体不详；否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认有肝炎、结核、SARS等疾病及接触史；预防接种史不详；否认外伤史及手术史；无输血史；对青霉素过敏，否认食物过敏史。

个人史：出生于天津，现久居于宁夏银川，无食生鱼、生肉史，无疫区接触史，无地方病流行区居住史；无传染病接触史；无烟嗜好，无酒嗜好，无药物嗜好；无粉尘物质接触史；无冶游史。

月经史：12岁初潮，经期7天，周期25～35天，50岁绝经。

婚育史：26岁结婚，育有1女，配偶及子女均体健。

家族史：母亲患有类风湿关节炎、帕金森病、高血压病；父亲患有糖尿病、结肠癌；否认患遗传病、传染病和同类疾病史。

望、闻、切诊：神志清楚，双目精彩，结膜略充血，呼吸平稳，语言清晰，面色暗，肌肉不削，反应可，头颅圆整，发黑欠润泽，耳郭色泽欠红润，鼻色红黄隐隐，口唇随意开合，咽部充血、水肿，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，悬雍垂下移1.5cm，呼吸通畅，食物下咽顺畅。舌象：舌质淡，苔白腻。脉象：脉细弱。

体格检查：体温36.5℃，心率64次/分，呼吸16次/分，血压98/60mmHg。神志清晰，发育正常，营养中等，表情自如，自主体位，步态正常，精神良好，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌和蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅无畸形，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常。鼻通畅，鼻唇沟对称，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕和出血。两耳郭正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。唇暗红，咽部充血、水肿，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，悬雍垂居中。颈软，颈静脉不充盈，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，右侧胸壁无塌陷，乳房两侧对称，右肺语颤增强，右肺呼吸动度略下降，呼吸节律规整，两肺叩诊呈清音，右肺呼吸音低弱，两肺可闻及痰鸣音。心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖部无震颤，无摩擦感，心脏浊音界无扩大，心率64次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。腹壁柔软，无肌紧张，下腹压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未触及，无液波震颤，未触及包块。肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，3次/分，未闻及血管杂音。脊柱及四肢无畸形，活动不受限，关节无红肿，双下肢无可凹陷性水肿，无杵状指（趾）。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：（2022-03-17，当地医院）胸部CT示①右肺中叶局限性肺不张；②双肺下叶陈旧性病变。本院辅助检查：心电图示正常窦性心律，T波改变（低平），电轴左偏，可能是异常心电图。腹部彩超示脂肪肝（轻度），门静脉、胆胰脾双肾未见明显异常。血、尿、便常规未见明显异常。生化检查示血糖、肝功未见异常。肾功示尿酸388.9μmol/L，肌酐86.9μmol/L。甲功五项示TSH（促甲状腺激素）4.79mIU/L。心脏彩超示静息状态下，心脏结构及心功能测定正常，三尖瓣、肺动脉瓣微量反流，射血分数（EF）58%。

中医诊断：肺痿，痰湿阻肺证。

西医诊断：①肺不张；②压力性尿失禁；③病毒性咽炎；④轻度脂肪肝；⑤高尿酸血症；⑥甲状腺功能减退症。

诊疗计划：①中医治疗。予耳针（右耳，取穴：肺、脾、肾、肝、神门、三焦、扁桃体、内分泌、气管、支气管）以调节脏腑功能；予艾灸中极穴以温中散寒；予以穴位贴敷疗法（取穴：大椎穴、双肺俞穴、双定喘穴、天突穴、双风池穴、双神封穴、双脾俞穴、双肾俞穴、双丰隆穴、双足三里穴、双三阴交）以健脾化痰，温经通脉；结合其辨证肺肾气虚证，予中药汤剂以疏风散寒、宣肺止咳为主，兼益气扶正。②西医治疗。予5%葡萄糖注射液250mL+维生素C注射液2.0g+维生素B6注射液0.2g，静滴，1次/日，以营养支持治疗。