第三节　慢性阻塞性肺疾病

一、主管医师汇报病历

患者孙某，男，58岁，于2022年7月25日入住我院中医肿瘤科。

主诉：咳嗽、咳痰、气短间作7年，加重1个月。

现病史：患者自诉7年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰白质黏，晨起痰多，不易咳出，伴胸闷气短，乏力明显，就诊于当地医院行相关检查后，诊断为“慢性阻塞性肺病”，住院给予解痉平喘、化痰止咳等对症治疗，症状好转后出院。此后每因受凉后上述症状加重，多次就诊于当地医院住院治疗。1个月前患者因受凉后咳嗽、咳痰较前加重，咳吐大量白色稀痰，晨起明显，胸闷、气短，活动后喘促，就诊于银川市某医院。胸部CT示①双肺间质性改变；②右肺中叶、双肺下叶条索影；③左肺下叶多发支气管扩张；④双侧上胸膜局部增厚。给予布地奈德气雾剂吸入2次/日，治疗后症状未见明显缓解。今日患者为求进一步中医治疗，就诊于我院，由门诊以“慢性阻塞性肺疾病”收住院。入院症见：患者咳嗽、咳痰，咳吐大量白色稀痰，晨起明显，胸闷、气短，活动后喘促，偶有呼吸困难，无咳吐脓血痰，无痰中带血，无发热、寒战；头晕头昏，无头痛，无视物旋转，无黑蒙；乏力，多汗，畏寒怕冷；颈项部僵硬疼痛，偶有双手麻木；胃脘嘈杂不适，反酸，无明显烧心，口干口苦；纳可，睡眠差，入睡困难，多梦，大便正常，小便频数，夜尿3～4次/晚；近期体重未见明显增减。

既往史：支气管哮喘病史20余年；支气管扩张症病史1年余；发现间质性肺病半个月；窦性心律不齐病史10年余；颈椎病病史20余年，曾行针灸、按摩及牵引治疗；有睡眠障碍病史7年余，间断口服艾司唑仑片，睡前1片；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史及接触史；否认手术史、外伤史及输血史；对磺胺类药物过敏，否认食物过敏史。

个人史：出生并久居于宁夏银川，否认食生鱼、生肉史，否认疫区接触史，否认地方病流行区居住史，否认传染病接触史；否认吸烟史，饮酒30年，已戒酒1年余；否认药物嗜好；否认工业毒物、粉尘物质接触史；否认冶游史。

婚育史：28岁结婚，育有1子，配偶患有高血压、糖尿病，儿子身体健康。

家族史：父母均患有冠心病，否认家族遗传病、传染病及同类疾病史。

望、闻、切诊：神志清楚，两目乏神，呼吸平稳，语言清晰，面色欠荣润，肌肉不削，动作自如，反应灵敏，头颅圆整，发花白，耳郭色泽红润，鼻色红黄隐隐，明润含蓄，唇色暗红，口唇随意开合，动作协调，牙齿洁白润泽而坚固，齿龈淡红而润泽，咽喉充血水肿，双侧扁桃体无肿大，呼吸通畅，发音正常，食物下咽顺利无阻。舌象：舌质暗红，苔白。脉象：脉弦细滑。

体格检查：体温36.4℃，心率69次/分，呼吸17次/分，血压123/77mmHg。神志清晰，发育正常，营养中等，表情自如，自主体位，步态正常，精神欠佳，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌和蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅无畸形，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常。鼻通畅，鼻唇沟对称，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕和出血。两耳郭正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。唇暗，咽喉充血水肿，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。颈软，颈静脉不充盈，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓呈桶状，肋间隙增宽，乳房两侧对称，呼吸运动两侧对称，双侧语颤减弱，呼吸节律规整，两肺叩诊呈过清音，呼吸音低弱，两肺可闻及大量痰鸣音。心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心尖部无震颤，无摩擦感，心脏浊音界无扩大，心率69次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。腹壁柔软，无肌紧张，剑突下无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，无液波震颤，未触及包块。肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，4次/分，未闻及血管杂音。脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢无可凹陷性水肿，无杵状指（趾）。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：（2022-07-07，当地医院）胸部CT示①双肺间质性改变；②右肺中叶、双肺下叶条索影；③左肺下叶多发支气管扩张；④双侧上胸膜局部增厚。腹部彩超、泌尿系彩超示右肾稍强回声，错构瘤？双肾囊性占位，囊肿？左肾结晶；前列腺稍大伴钙化。甲状腺彩超及颈部血管彩超未见异常。入院后查血常规示平均红细胞体积105.2fL，平均红细胞血红蛋白含量34.6pg。血葡萄糖示6.21mmol/L。肝功示总胆红素20.36μmol/L，直接胆红素7.89μmol/L，丙氨酸氨基转移酶45.6U/L。肾功示肌酐68.6μmol/L，尿酸464.1μmol/L，尿素9.17mmol/L。尿常规未见异常。心电图示正常窦性心律，P-R间期延长，电轴右偏。心脏彩超示EF（左室射血分数）为62%，静息状态下，心脏结构及心功能测定正常，三尖瓣、肺动脉瓣微量反流。

中医诊断：肺胀，痰浊壅肺证。

西医诊断：①慢性阻塞性肺疾病；②支气管扩张（症）；③间质性肺病；④支气管哮喘；⑤颈椎病；⑥睡眠障碍。

诊疗计划：①中医治疗。予耳针（右耳，取穴：肺、气管、脾、心、神门、交感、扁桃体、降压沟），隔日1次，以调节脏腑功能；给予中药穴位贴敷疗法（天突穴、膻中穴、双俞府穴、双肺俞穴、双膈俞穴、双大肠俞穴、双三焦俞穴、双定喘穴、双脾俞穴、双肾俞穴、双足三里穴）以宣肺化痰，止咳平喘；予中脘穴艾灸以温中散寒；早期予中药汤剂以宣肺化痰、平喘止咳为主，兼以解表，后期予中药汤剂以益气扶正、化痰止咳、健脾和胃。②西医治疗。予5%葡萄糖注射液250mL+维生素C注射液2g+维生素B6注射液0.2g，静滴，1次/日，以补液、营养治疗；予0.9%氯化钠注射液250mL+黄芪注射液20mL，静滴，1次/日，以益气扶正。