第三章　消化系统

第一节　概述

一、消化系统的组成和功能

（一）消化系统的组成

消化系统（digestive system）由消化管和消化腺两部分组成（图3-1）。

消化管（digestive canal）是从口腔至肛门，粗细不等而弯曲的管道，全长约9米，包括口腔、咽、食管、胃、小肠（分为十二指肠、空肠及回肠）和大肠（分为盲肠、阑尾、结肠、直肠及肛管）等部分。临床上通常把从口腔到十二指肠的一段称为上消化道，空肠到肛门的一段称为下消化道。

消化腺（digestive gland）是分泌消化液的腺体，包括大消化腺和小消化腺两种。其中大消化腺是肉眼可见、独立存在的器官，如大唾液腺、肝和胰等。小消化腺则分布于消化管壁内，如食管腺、胃腺和肠腺等。

（二）消化系统的功能

消化系统的主要功能是从外界摄取食物，在消化管内进行消化（包括物理性及化学性消化），吸收其中的营养物质，并将剩余的糟粕排出体外。

二、消化管的一般结构

消化管各段的形态和功能不尽相同，其构造也各有特点，但从整体上看，消化管的大部分管壁由内向外由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜4层结构组成（图3-2）。

1.黏膜　位于最内层，由上皮、固有层和黏膜肌层构成，具有保护、吸收和分泌等功能。

2.黏膜下层　由疏松结缔组织构成，内含丰富的血管、淋巴管和神经丛等。

3.肌层　大部分消化管的肌层由平滑肌构成，分内环、外纵2层。两层平滑肌交替收缩，引起消化管有节律的蠕动，促进消化，推送内容物逐渐下移。但口腔、咽、食管上部的肌层由骨骼肌构成。

4.外膜　位于最外层。腹腔内大部分消化管外膜为浆膜（即脏腹膜）。浆膜主要由薄层结缔组织和表面的一层间皮构成，薄而光滑；可分泌浆液，减少器官之间的摩擦。

三、胸腹部标志线和腹部分区

消化、呼吸、泌尿和生殖4个系统的器官大部分位于胸腔、腹腔和盆腔内，合称内脏，功能主要是进行物质代谢和繁殖后代。内脏各器官在胸、腹、盆腔内占据相对固定的位置，掌握内脏器官的正常位置，对于临床诊断检查有重要的实用意义。为了描述这些器官的位置及其体表投影，通常在胸、腹部体表确定一些标志线和分区（图3-3）。

（一）胸部标志线

1.前正中线　沿身体前面正中作的垂直线。

2.锁骨中线　经锁骨中点向下作的垂直线。

3.腋前线　沿腋前襞向下作的垂直线。

4.腋后线　沿腋后襞向下作的垂直线。

5.腋中线　沿腋前、后线之间中点作的垂直线。

6.肩胛线　经肩胛骨下角作的垂直线。

7.后正中线　沿身体后面正中作的垂直线。

（二）腹部分区

为了便于描述腹腔脏器的位置，一般用两条水平线和两条垂直线将腹部划分为若干区域。两条水平线，一是通过左、右肋弓最低点（第10肋最低点）的连线；二是通过左、右髂结节之间的连线。两条垂直线是通过左、右腹股沟韧带中点向上所作的垂直线。由以上四条线可将腹部分为三部九区。其中两条水平线将腹部分为上、中、下腹部；两条垂直线与上述两条水平线相交，则把腹部分为九区，即上腹部分成中间的腹上区和左、右季肋区，中腹部分成中间的脐区和左、右腹外侧区（腰区），下腹部分成中间的耻区（腹下区）和左、右腹股沟区（髂区）。

第二节　消化管

一、口腔

口腔（oral cavity）为消化管的起始部，具有咀嚼食物、辅助发音、感受味觉和初步消化食物等功能。

以上、下牙弓为界，口腔可分为口腔前庭和固有口腔两部，牙弓与口唇、颊之间的腔隙称为口腔前庭；牙弓以内的腔隙称为固有口腔。

（一）口腔壁

口腔前壁为口唇，侧壁为颊，上壁为腭，下壁为口腔底。口腔向前以口裂通体外，向后经咽峡通咽。

1.口唇（lip）　由皮肤、口轮匝肌及黏膜构成，分上唇和下唇。

2.颊（cheek）　由皮肤、颊肌和黏膜等构成。

3.腭（palate）　分为硬腭和软腭两部分。腭的前2/3以骨质为基础，表面覆以黏膜，称为硬腭；腭的后1/3由骨骼肌和黏膜构成，称为软腭。软腭后缘游离，中央有一下垂的突起，称腭垂。由腭垂向两侧有两对弓形的黏膜皱襞，前方的一对向下连于舌根，称腭舌弓；后方的一对向下连于咽侧壁，称腭咽弓（图3-4）。

4.咽峡（isthmus of fauces）　是口腔通咽的门户，由腭垂、左右腭舌弓和舌根共同围成（图3-4）。

（二）牙

牙（teeth）是人体最坚硬的器官，嵌入上、下颌骨牙槽内，分别排列成上牙弓和下牙弓，可咬切和磨碎食物，并对发音有辅助功能。

1.牙的形态和构造　每个牙都分为牙冠、牙颈和牙根3部分（图3-5）。牙冠是露于口腔的部分；牙根是嵌入牙槽内的部分；牙颈为牙冠与牙根之间稍细的部分，外包有牙龈。

牙主要由牙质构成。在牙冠部牙质表面包有一层白色、光亮的牙釉质，是人体中钙化程度最高、最坚硬的组织。在牙根部牙质的表面包有一层牙骨质。牙的内部有空腔，称为牙腔；牙腔内的血管、神经和结缔组织等构成牙髓（图3-5）。

2.出牙和牙式　人的一生中出两次牙。第1次出的牙为乳牙，在生后6～7个月开始萌出，至2～3岁出齐；乳牙共20个，包括10个上颌乳牙和10个下颌乳牙，上、下颌乳牙左、右各5个，由前向后依次为乳切牙2个，乳尖牙1个，乳磨牙2个。第2次出的牙为恒牙，自6～7岁开始，乳牙先后脱落，至12岁左右除第3磨牙外共出恒牙28个，包括14个上颌恒牙和14个下颌恒牙。上、下颌恒牙左右各7个，由前向后依次为切牙2个，尖牙1个，前磨牙2个，磨牙2个；第3磨牙萌出较晚，在18～30岁萌出，有的人可终生不出，因此恒牙28～32个均属正常（图3-6）。

临床上为了迅速、准确而简便地记录牙的位置，以被检查者的方位为准，以“”记号划分成4区，横线表示上、下牙的分界，纵线表示左、右侧的分界；以罗马数字Ⅰ～Ⅴ标示乳牙，用阿拉伯数字1～8标示恒牙，这种记录方式称牙式。如“”表示左下颌第1乳磨牙，如“”表示右上颌第1磨牙。

（三）舌

舌（tongue）是口腔中随意运动的器官，位于口腔底，以骨骼肌为基础，表面覆以黏膜构成。舌具有感受味觉、协助咀嚼、吞咽食物和辅助发音等功能。

1.舌的形态　舌上面有一条“人”字形界沟，将舌分为后1/3的舌根和前2/3的舌体，舌体的前端称为舌尖（图3-4）。舌下面正中有一纵行的黏膜皱襞，称为舌系带；在舌系带根部的两侧各有一小的黏膜隆起，称为舌下阜，阜的顶端有下颌下腺管和舌下腺管的共同开口；由舌下阜向后外侧延伸的黏膜隆起，称为舌下襞，其深面有舌下腺（图3-7）。

2.舌黏膜　舌上面的黏膜表面有许多小突起，称为舌乳头。按其形态可分为丝状乳头、菌状乳头和轮廓乳头等（图3-4）。丝状乳头数量最多，体积最小，呈白色丝绒状，具有一般感觉功能。菌状乳头数量较少，为红色圆形的小突起，散布于丝状乳头之间，内含味蕾，司味觉。轮廓乳头最大，有7～11个，排列于界沟前方，乳头中部隆起，周围有环形浅沟，沟壁内含有味蕾，亦司味觉。

3.舌肌　为骨骼肌，分为舌内肌和舌外肌。舌内肌起止均在舌内，收缩时改变舌的形状。舌外肌起于舌外、止于舌内，收缩时改变舌的位置。舌外肌中最主要的一对是颏舌肌，该肌起自下颌体后面的颏棘，肌束呈扇形向后上方分散，止于舌正中线两侧；两侧颏舌肌同时收缩，拉舌向前下方，即伸舌；单侧收缩可使舌尖伸向对侧；如一侧颏舌肌瘫痪，当让患者伸舌时，舌尖偏向瘫痪侧。

（四）大唾液腺

在口腔周围有3对大唾液腺，即腮腺、下颌下腺和舌下腺（图3-7、图3-8）。其分泌物有湿润口腔黏膜、调和食物及分解淀粉酶等作用。

1.腮腺（parotid gland）　为最大的一对，略呈三角形，位于耳郭的前下方。从腮腺前缘发出腮腺管，紧贴咬肌表面前行，至咬肌前缘处转向内侧，穿过颊肌，开口于平对上颌第2磨牙的颊黏膜上。

2.下颌下腺（submandibular gland）　呈卵圆形，位于下颌骨体的内侧，其腺管开口于舌下阜。

3.舌下腺（sublingual gland）　呈杏核状，位于口腔底舌下襞的深面，该腺大管常与下颌下腺管汇合开口于舌下阜；另一些舌下腺小管直接开口于舌下襞。

二、咽

（一）咽的形态和位置

咽（pharynx）为上宽下窄、前后略扁的漏斗形肌性管道，是消化和呼吸的共同通道。咽上起自颅底，下至第6颈椎下缘水平与食管相连，咽的前方与鼻腔、口腔和喉腔相通，后方与上6个颈椎相邻。

（二）咽的分部和结构

咽自上而下可分为鼻咽、口咽和喉咽3部分（图3-9）。

1.鼻咽（nasopharynx）　位于鼻腔的后方，向前借鼻后孔与鼻腔相通。在其两侧壁上各有一咽鼓管咽口，空气可经此口进入中耳的鼓室。该口的后上方有一半环形的隆起，称咽鼓管圆枕，在圆枕的后方有一深窝，称咽隐窝，为鼻咽癌的好发部位。

2.口咽（oropharynx）　位于口腔的后方，向前借咽峡与口腔相通。在其侧壁上，腭舌弓和腭咽弓之间的凹陷，称扁桃体窝，窝内容纳腭扁桃体。腭扁桃体是淋巴器官，具有防御功能。

3.喉咽（laryngopharynx）　位于喉的后方，向前借喉口与喉腔相通，向下续为食管。

三、食管

（一）食管的位置

食管（esophagus）是一前后略扁的肌性管道，长约25cm，上端在平第6颈椎椎体下缘处续于咽，下端至第11胸椎左侧连于胃。食管在颈部沿脊柱的前方和气管的后方下行入胸腔，在胸部先行于气管与脊柱之间（稍偏左），再经左主支气管之后，沿胸主动脉右侧下行，至第9胸椎平面斜跨胸主动脉的前方至其左侧，然后穿膈的食管裂孔至腹腔，续于胃的贲门（图3-10）。

（二）食管的狭窄

食管全长有3个生理性狭窄（图3-10）。

1.第一狭窄　位于咽与食管相续处，距中切牙约15cm。

2.第二狭窄　位于食管与左主支气管交叉处，距中切牙约25cm。

3.第三狭窄　位于食管穿过膈的食管裂孔处，距中切牙约40cm。

这些狭窄是食管异物易滞留的部位，也是肿瘤的好发部位。

四、胃

胃（stomach）是消化管中最膨大的部分，上连食管，下续十二指肠。具有受纳食物、分泌胃液和进行初步消化等功能。

（一）胃的形态和分部

胃的形态和大小随内容物的多少而不同，还可因年龄、性别、体型的不同而有差异。胃有两口、两壁、两缘，可分为4部（图3-11）。两口：入口为食管与胃相连处，称为贲门；出口为胃与十二指肠相续处，称为幽门。两壁：胃前壁朝向前上方，胃后壁朝向后下方。两缘：右上缘称为胃小弯，左下缘称为胃大弯。4部：胃近贲门的部分，称贲门部；自贲门向左上方膨出的部分，称为胃底；胃的中间大部分为胃体；近于幽门的部分，称为幽门部。幽门部中紧接幽门呈管状的部分，称为幽门管；幽门管左侧稍膨大部分，称为幽门窦。胃小弯和幽门部是胃溃疡的好发部位。

（二）胃的位置

胃在中等充盈时，其大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。贲门位于第11胸椎左侧，幽门位于第1腰椎右侧。当胃高度充盈时，胃大弯可降至脐以下。

（三）胃壁的组织结构

胃壁由内向外由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜4层结构组成（图3-12）。

黏膜呈淡红色，在幽门处形成的环形皱襞称幽门瓣。黏膜由上皮、固有层和黏膜肌层构成。上皮为单层柱状上皮，主要由黏液细胞构成；固有层由疏松结缔组织构成，在胃底和胃体处有大量胃底腺；黏膜肌层由内环、外纵两层平滑肌构成。胃底腺为单管腺，有分支，主要由主细胞、壁细胞、颈黏液细胞、内分泌细胞和干细胞组成。

黏膜下层由疏松结缔组织和干细胞构成，有较粗大的血管、淋巴管和神经。

肌层发达，由内斜、中环、外纵3层平滑肌构成；环形平滑肌在幽门处增厚形成幽门括约肌。

外膜为浆膜，即被覆于胃表面的脏腹膜。

五、小肠

小肠（small intestine）是消化管中最长的一段，也是食物消化吸收最重要的场所。上端起于幽门，下端与盲肠相连，全长为5～7米，由上而下可分为十二指肠、空肠和回肠3部分（图3-1）。

（一）十二指肠

十二指肠（duodenum）为小肠的起始段，约相当于12个横指并列的长度。位于腹后壁第1～3腰椎的高度，呈“C”形包绕胰头，可分为上部、降部、水平部和升部（图3-13）。上部左侧与幽门相连接的一段肠壁较薄，黏膜面光滑无环状皱襞，称为十二指肠球，是十二指肠溃疡的好发部位。在降部的左后壁上有一纵行的黏膜皱襞，其下端为十二指肠大乳头，有胆总管和胰管的共同开口，胆汁和胰液由此流入十二指肠内。

（二）空肠和回肠

空肠和回肠位于腹腔的中部和下部，周围为大肠所环抱。空肠（jejunum）上端起于十二指肠升部末端，回肠（ileum）下端借回盲口与盲肠连通。空肠与回肠之间无明显界限，空肠约占空、回肠全长的上2/5，回肠约占全长的下3/5。

（三）小肠壁的组织结构

小肠壁由内向外由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜4层结构组成（图3-14）。

黏膜由上皮、固有层和黏膜肌层构成。黏膜表面有环形皱襞和绒毛，增大了消化和吸收营养物质的面积。小肠黏膜的上皮和固有层突入肠腔形成绒毛。绒毛的中央有中央乳糜管，其周围有毛细血管网。上皮细胞吸收的氨基酸、葡萄糖、无机盐等进入毛细血管，吸收的脂类物质则进入中央乳糜管。上皮主要由吸收细胞、杯状细胞、内分泌细胞和干细胞构成；固有层由疏松结缔组织构成，在空肠和回肠上含大量肠腺；黏膜肌层由内环、外纵2层平滑肌构成。肠腺由上皮向固有层下陷形成，主要由吸收细胞、杯状细胞、潘氏细胞、内分泌细胞和干细胞组成。

黏膜下层由疏松结缔组织构成，有较粗大的血管、淋巴管和神经丛。十二指肠的黏膜下层内有十二指肠腺，为黏液性腺。

肌层由内环、外纵两层平滑肌构成。

外膜大部分为浆膜，即被覆于小肠表面的脏腹膜；十二指肠后壁为纤维膜。

六、大肠

大肠（large intestine）在右髂窝内起自回肠末端，终于肛门，全长约1.5米，略呈方框形，围绕在空、回肠的周围。根据大肠的位置和特点，可分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管（图3-1）。大肠的主要功能为吸收水分、维生素和无机盐，并将食物残渣形成粪便，排出体外。

（一）盲肠和阑尾

1.盲肠（cecum）　是大肠的起始部，位于右髂窝内，长为6～8cm，下端为膨大的盲端，上续升结肠。在其左后上方有回肠末端的开口，此口称为回盲口。回盲口处有回盲瓣。在回盲口的下方约2cm处，有阑尾的开口（图3-15）。

2.阑尾（vermiform appendix）　形似蚯蚓，又称蚓突。上端连通盲肠，下端则以盲端游离，长约7～9cm。阑尾根部的体表投影位置相对比较恒定，通常在脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处，急性阑尾炎时该处可有压痛。

（二）结肠

结肠（colon）介于盲肠和直肠之间，按其所在位置和形态，可分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠4部分（图3-1）。升结肠起自盲肠上端，沿腹后壁右侧上升，至肝右叶下面转向左移行为横结肠。横结肠呈弓状向左行，至脾下端转折向下，移行为降结肠。降结肠沿腹后壁左侧下降，至髂嵴处移行为乙状结肠。乙状结肠呈“乙”字形弯曲，向下进入盆腔，至第3骶椎水平续于直肠。

（三）直肠

直肠（rectum）位于盆腔，上端平第3骶椎处接乙状结肠，下端至盆膈处续于肛管。直肠后面与骶骨和尾骨相邻；直肠前面，在男性邻膀胱、前列腺、精囊等，在女性邻子宫和阴道。

直肠侧面观，可见有两个弯曲，上段与骶骨前面的曲度一致，形成一凸向后的弯曲，称直肠骶曲；下段绕过尾骨尖前面转向后下方，形成一凸向前的弯曲，称直肠会阴曲（图3-16）。

（四）肛管

肛管（anal canal）为大肠的末段，长为3～4cm，上端于盆膈处与直肠相连，下端开口于肛门。肛管处的环形平滑肌特别增厚，形成肛门内括约肌；肛门内括约肌的周围有环形的骨骼肌，称肛门外括约肌，可随意括约肛门（图3-16、图3-17）。

第三节　消化腺

一、肝

肝（liver）是人体中最大的腺体，也是最大的消化腺，重约1350g，相当于体重的1/50。呈棕红色，质软而脆，受暴力打击易破裂出血。

（一）肝的形态

肝呈楔形，可分为上、下两面，前、后两缘，左、右两叶（图3-18、图3-19）。肝的上面隆凸，与膈相贴，肝的下面凹凸不平，与许多内脏相邻。肝的前缘（也称下缘）锐利，后缘钝圆。在肝的上面，以镰状韧带为界，将肝分为肝左叶和肝右叶。肝右叶大而厚，左叶小而薄。肝下面中间部位为肝门，有肝门静脉、肝固有动脉、肝左管、肝右管、淋巴管和神经等出入。

（二）肝的位置

肝的大部分位于右季肋区和腹上区，小部分可达左季肋区。在成年人，右肋弓下缘一般不应触及肝脏，否则认为肝肿大。但在腹上区，剑突下3～5cm范围内，触及肝下缘尚属正常。由于小儿的肝脏体积相对较大，所以肝的下缘可低于右肋弓下2～3cm。

（三）肝的组织结构

肝表面大部分覆盖着浆膜。肝门处结缔组织随血管深入肝实质，将肝脏分隔成许多肝小叶（hepatic lobule）。人肝小叶周围的结缔组织少，故肝小叶界限不明显。

1.肝小叶　是肝的基本结构和功能单位，为多角形棱柱体，横切面成多边形，长约2mm，宽约1mm。每个肝小叶都由中央静脉、肝板、肝血窦、窦周隙和胆小管等构成。

肝小叶中央有一条沿长轴走行的中央静脉，其管壁上有肝血窦的开口。肝细胞以中央静脉为中心呈放射状排列，形成肝板，彼此吻合成网。肝板之间为肝血窦，窦壁由内皮细胞构成，外被网状纤维包绕。窦周隙位于肝细胞和肝血窦之间，内有贮脂细胞，能贮存脂肪和维生素A等。胆小管是由两个相邻的肝细胞膜围成的微细管道。

2.门管区　位于肝小叶之间结缔组织内，内有小叶间动脉、小叶间静脉和小叶间胆管。

3.肝的血管　肝的血液供应丰富，有两个来源，即肝门静脉和肝固有动脉。

肝门静脉是肝的功能血管，入肝后经多次分支形成小叶间静脉。小叶间静脉又不断分支，将血液输入肝血窦。肝血窦的血液流入中央静脉，汇入小叶下静脉。小叶下静脉再汇合成肝静脉，最后注入下腔静脉。

肝固有动脉是肝的营养动脉，随肝门静脉入肝后，反复分支，形成小叶间动脉。小叶间动脉的血液一部分供应小叶间组织的营养，另一部分则与肝门静脉血液共同进入肝血窦，故肝血窦的血液是混合性的。

（四）胆囊和输胆管道

1.胆囊（gallbladder）　位于肝右叶下面，略呈鸭梨形，可分为底、体、颈、管4部分（图3-21）。胆囊底为凸向前下方的盲端，其体表投影相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处深面。当胆囊发炎时，此处可有压痛。胆囊有贮存和浓缩胆汁的功能。

2.输胆管道　包括肝左管、肝右管、肝总管、胆囊管及胆总管。

肝内小叶间胆管逐渐汇合成肝左管和肝右管，两管出肝门后汇合成肝总管。肝总管末端与位于其右侧的胆囊管汇合，共同形成胆总管（图3-22）。胆总管向下经十二指肠上部的后方，至胰头与十二指肠降部之间，进入十二指肠降部的左后壁，在此与胰管汇合，形成略膨大的肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。在肝胰壶腹的壁内有环形平滑肌，称肝胰壶腹括约肌，可控制胆汁排出，防止十二指肠内容物返流入胆总管和胰管。

二、胰

（一）胰的形态

胰（pancreas）为长棱柱状，可分为头、体、尾3部分（图3-13）。胰头较宽大，被十二指肠所环抱；胰体是胰的中间大部分，横跨下腔静脉、腹主动脉、左肾及左肾上腺前面；胰尾是左端狭细部，抵达脾门后下方。

在胰的实质内有与长轴平行的胰管。胰管起自胰尾部，沿途汇集各小叶导管，最后与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。

（二）胰的位置

胰位于胃的后方，在第1、2腰椎水平横贴于腹后壁，前面有腹膜覆盖。

第四节　腹　膜

腹膜（peritoneum）是一层浆膜，由间皮和结缔组织构成。薄而光滑，呈半透明状。衬于腹、盆壁的内面和腹、盆腔脏器的表面。衬于腹、盆壁内面的部分，称壁腹膜；贴覆于脏器表面的部分，称脏腹膜。脏、壁腹膜两层互相移行，共同围成一个潜在性腔隙，称腹膜腔（图3-23）。男性腹膜腔是一个完全封闭的囊，与外界不通。而女性腹膜腔则借输卵管、子宫和阴道与外界相通。

腹膜可分泌少量浆液，润滑脏器表面，减少脏器间的摩擦。另外，腹膜还具有吸收、支持、保护、修复及防御等功能。

思考题

1.简述大唾液腺的名称及腺管的开口部位。

2.简述咽的位置、分部及交通。

3.简述食管生理性狭窄的位置、距中切牙的距离及临床意义。

4.简述胆汁的产生及排出途径。