第二节　舌诊

舌诊是观察病人舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法，是望诊的重要内容，是中医诊法的特色之一。

一、准备

1.检查诊室光线是否充足，以柔和充足的自然光线为最佳，若在夜间或诊室光线较暗时可借助日光灯，要尽量避开其他有色光源。

2.检查是否准备好望舌所需器具（械），已消毒的压舌板、消毒纱布条、清洁水等。

3.检查病人的体位是否符合舌诊要求（轻病患者可采用正坐位；重病患者不能坐位者，可采取仰卧位），对不符合要求者，可以指导病人调整体位，以符合要求为度。

4.望舌前，医生应指导病人按照正确的伸舌姿势伸舌：即精神放松，头略上扬，尽量张口，舌体尽量自然伸出，舌尖向下，舌面展平充分暴露舌面，以保证望舌的顺利进行。

二、操作方法

1.望舌时，医生的姿势可略高于病人，保证视野平面略高于病人的舌面，以便俯视舌面。

2.望舌时注意光线必须直接照射于舌面，使舌面明亮，以便于正确进行观察。

3.望舌一般应当按照基本顺序进行：先察舌质，再察舌苔。察舌质时先察舌色，再察舌形，次察舌态。察舌苔时先察苔色，再察苔质，次察舌苔分布。对舌分部观察时先看舌尖，再看舌中舌边，最后观察舌根部。

4.望舌时做到迅速敏捷，全面准确，时间不可太长，一般不宜超过30秒。若一次望舌判断不准确，可让病人休息3～5分钟后重新望舌。

5.对病人伸舌时的不符合要求的姿势，医生应予以纠正。如伸舌时过分用力；病人伸舌时，用牙齿刮舌面；伸舌时，口未充分张开，只露出舌尖；舌体伸出时舌边、尖上卷，或舌肌紧缩，或舌体上翘，或左右歪斜等影响舌面充分暴露等情况。

6.若舌苔过厚，或者出现与病情不相符合的苔质、苔色，为了确定其有根、无根，或是否染苔等，可结合揩舌或刮舌方法，也可直接询问病人在望舌前的饮食、服用药物等情况，以便正确判断。

（1）揩舌　医生用消毒纱布缠绕于右手食指两圈，蘸少许清洁水，力量适中，从舌根向舌尖揩抹3～5次。

（2）刮舌　医生用消毒的压舌板边缘，以适中的力量，在舌面上从舌根向舌尖刮3～5次。

7.望舌过程中还可穿插对舌部味觉、感觉等情况的询问，以便全面掌握舌诊资料。

8.观察舌下络脉时，应按照下述方法进行：

（1）嘱病人尽量张口，舌尖向上腭方向翘起并轻轻抵于上腭，舌体自然放松，勿用力太过，使舌下络脉充分暴露，便于观察。

（2）首先观察舌系带两侧大络脉的颜色、长短、粗细，有无怒张、弯曲等异常改变，然后观察周围细小络脉的颜色和形态有无异常。

三、注意事项

（一）注意舌象的生理差异

1.年龄因素

儿童阴阳稚嫩，脾胃尚弱，生长发育很快，往往处于代谢旺盛而营养相对不足的状态，舌质纹理多细腻而淡嫩，舌苔偏少易剥落；老年人精气渐衰，脏腑功能渐弱，气血运行迟缓，舌色较暗红。

2.个体因素

由于体质禀赋的差异，舌象可有不同。例如，先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等；肥胖之人舌多偏胖，形体偏瘦者舌多略瘦等。这些情况舌象虽见异常，但一般无临床意义。

3.性别因素

性别不同一般舌象无明显差异。但是，女性经前期可以出现蕈状乳头充血而舌质偏红，或舌尖部的点刺增大，月经过后可恢复正常，属生理现象。

（二）注意饮食或药物等因素影响

如进食后舌苔可由厚变薄，饮水可使舌苔由燥变润，饮酒或食入辛热之品可使舌色变红或绛，食绿色蔬菜可染绿苔等。应用肾上腺皮质激素、甲状腺激素，可使舌质较红；黄连、核黄素可使舌苔染黄；服用大量镇静剂后舌苔可厚腻；长期服用抗生素，舌苔可见黑腻或霉腐等。

（三）注意季节因素影响

夏季暑湿盛而苔易厚，易淡黄；秋季燥胜，舌苔多略干燥；冬季严寒，舌常湿润。

此外，牙齿残缺、镶牙、睡觉时张口呼吸、长期吸烟等因素也可致舌象异常，应当注意结合问诊或刮舌、揩舌方法予以鉴别。

四、望舌内容

望舌的基本内容包括望舌质和望舌苔两大部分，其中望舌质分望舌神、望舌色、望舌形、望舌态四方面；望舌苔分望苔色与望苔质两方面。

（一）正常舌象与意义

正常舌象的特征：舌质淡红、鲜明、润泽；舌体大小适中，柔软而运动灵活；舌苔均匀、薄白而干湿适中。简称为“淡红舌，薄白苔”。

意义：心气旺盛，胃气充足，气血运行正常，为气血调和的征象。

（二）异常舌象与意义

1.望舌神

舌神的基本特征主要表现在舌体的色泽和舌体运动两方面。其中尤以舌色是否“红活润泽”作为辨别要点。舌之颜色反映气血的盛衰，舌体润泽与否可反映津液的盈亏，而舌体运动可反映脏腑的虚实。

（1）荣舌的特征　舌色红活明润，舌体活动自如者，为有神之舌。

（2）枯舌的特征　舌色晦暗枯涩，活动不灵者，为无神之舌。

（3）临床意义　有神之舌，说明阴阳气血精神皆足，生机乃旺，虽病也是善候，预后较好；无神之舌，说明阴阳气血精神皆衰，生机已微，预后较差。

2.望舌色

舌色是指舌质的颜色。

（1）淡白舌　淡白舌指舌色较正常人的淡红色浅淡，白色偏多，红色偏少，甚至全无血色者（枯白舌）的表现。淡白舌主气血两虚，阳虚。枯白舌主脱血夺气。气血两亏，血不荣舌，或阳气不足，推动血液运行无力，致使血液不能充分营运于舌质中，故舌色浅淡。脱血夺气，病情危重，舌无血气充养，则显枯白无华。①淡白湿润，舌体胖嫩：多为阳虚水湿内停。②淡白光莹，舌体瘦薄：属气血两亏。

（2）淡红舌　淡红舌指舌体颜色淡红润泽、白中透红的表现。淡红舌为气血调和的征象，多见于正常人，或病之轻者。淡红舌为心血充足，胃气旺盛的生理状态。若外感病初起，病情轻浅，尚未伤及气血及内脏，舌色仍可保持正常。

（3）红舌　舌色较淡红色为深，甚至呈鲜红色的表现。红舌可见于整个舌体，亦可只见于舌尖。红舌主实热，阴虚。血得热则行，热盛则气血沸涌，舌体脉络充盈；或阴液亏虚，虚火上炎，故舌色鲜红。①舌色稍红，或舌边尖略红：多属外感风热表证初期。②舌色鲜红，舌体不小，或兼黄苔：多属实热证。③舌尖红：多为心火上炎。④舌两边红：多为肝经有热。⑤舌体小，舌鲜红而少苔，或有裂纹，或光红无苔：属虚热证。

（4）绛舌　绛舌指舌色较红色更深，或略带暗红色的表现。绛舌主里热亢盛，阴虚火旺。绛舌多由红舌进一步发展而来。其形成是因热入营血，耗伤营阴，血液浓缩而瘀滞，或虚火上炎，舌体脉络充盈。①舌绛有苔，或伴有红点、芒刺：多属温病热入营血，或脏腑内热炽盛。②舌绛少苔或无苔，或有裂纹：多属久病阴虚火旺，或热病后期阴液耗损。

（5）青紫舌　全舌呈现青紫色，或局部出现青紫斑点的表现。舌淡而泛现青紫者，为淡紫舌；舌红而泛现紫色者，为紫红舌；舌绛而泛现紫色者，为绛紫舌；舌体局部出现青紫色斑点者，为斑点舌。紫舌主血行不畅。①全舌青紫：多是全身性血行瘀滞。②舌有紫色斑点：多属瘀血阻滞于某局部。③舌色淡红中泛现青紫：多因肺气壅滞，或肝郁血瘀，亦可见于先天性心脏病，或某些药物、食物中毒。④舌淡紫而湿润：阴寒内盛，或阳气虚衰所致寒凝血瘀。⑤舌紫红或绛紫而干枯少津：为热盛伤津，气血壅滞。

3.望舌形

舌形是指舌体的形状。

（1）老舌　舌质纹理粗糙或皱缩，坚敛而不柔软，舌色较暗者，为苍老舌。老舌多见于实证。实邪亢盛，充斥体内，而正气未衰，邪正交争，邪气壅滞于上，故舌质苍老。

（2）嫩舌　舌质纹理细腻，浮胖娇嫩，舌色浅淡者，为娇嫩舌。多见于虚证。气血不足，舌体脉络不充，或阳气亏虚，运血无力，寒湿内生，故舌嫩色淡白。

（3）胖舌（胖大舌）　舌体较正常舌大而厚，伸舌满口者，称为胖大舌；舌体肿大，盈口满嘴，甚者不能闭口，不能缩回者，称为肿胀舌。胖大舌多主水湿内停，痰湿热毒上泛。①舌淡胖大：多为脾肾阳虚，水湿内停。②舌红胖大：多属脾胃湿热或痰热内蕴。③肿胀舌：舌红绛肿胀者，多见于心脾热盛，热毒上壅。④先天性舌血管瘤患者，可呈现青紫肿胀。

（4）瘦舌（瘦薄舌）　舌体比正常舌瘦小而薄者，称为瘦薄舌。多主气血阴液不足。①舌体瘦薄而色淡：多是气血两虚。②舌体瘦薄而色红绛干燥：多见于阴虚火旺，津液耗伤。

（5）点、刺舌　点是指鼓起于舌面的红色或紫红色星点。大者为星，称红星舌；小者为点，称红点舌。刺是指舌乳头突起如刺，摸之棘手的红色或黄黑色点刺，称为芒刺舌。点、刺相似，多见于舌的边尖部分。点、刺舌提示脏腑热极，或血分热盛。点、刺是由蕈状乳头增生，数目增多，充血肿大而形成。一般点、刺越多，邪热越盛。①舌红而起芒刺：多为气分热盛。②舌红而点刺色鲜红：多为血热内盛，或阴虚火旺。③舌红而点刺色绛紫：多为热入营血而气血壅滞。

根据点刺出现的部位，可区分热在何脏：①舌尖生点刺：多为心火亢盛。②舌边有点刺：多属肝胆火盛。③舌中生点刺：多为胃肠热盛。

（6）裂纹舌　是指舌面出现各种多少不等、深浅不一、形态各异的裂沟，有深如刀割剪碎的，有横直皱纹而短小的，有纵形、横形、井字形、爻字形，以及辐射状、脑回状、鹅卵石状等。裂纹舌多为阴血亏损，不能荣润舌面所致。①舌红绛而有裂纹：多是热盛伤津，或阴液虚损。②舌淡白而有裂纹：多为血虚不润。③舌淡白胖嫩，边有齿痕而又有裂纹：属脾虚湿浸。④健康人舌面上出现裂纹、裂沟，裂纹中一般有舌苔覆盖，且无不适感觉者，为先天性舌裂，应与病理性裂纹舌做鉴别。

（7）齿痕舌　齿痕舌指舌体边缘见牙齿压迫的痕迹。齿痕舌多主脾虚、水湿内停证。齿痕舌多因舌体胖大而受齿缘压迫所致，故常与胖大舌同见。①舌淡胖大润而有齿痕：多属寒湿壅盛，或阳虚水湿内停。②舌淡红而有齿痕：多是脾虚或气虚。③舌红肿胀而有齿痕：为内有湿热痰浊壅滞。④舌淡红而嫩，舌体不大而边有轻微齿痕：可为先天性齿痕；如病中见之提示病情较轻，多见于小儿或气血不足者。

4.望舌态

舌态是指舌体的动态。

（1）强硬舌　强硬舌指舌体板硬强直，运动不灵活的表现。强硬舌多见于热入心包，或高热伤津，或风痰阻络。外感热病，热入心包，扰乱心神，使舌无主宰；高热伤津，筋脉失养，使舌体失其灵活与柔和；肝风挟痰，阻于廉泉络道，以致舌体强硬失和。①舌红绛少津而强硬：多因邪热炽盛。②舌胖大兼厚腻苔而强硬：多见于风痰阻络。③舌强语言謇涩，伴肢体麻木、眩晕：多为中风先兆。

（2）痿软舌　痿软舌指舌体软弱，无力屈伸，痿废不灵的表现。痿软舌多见于伤阴，或气血俱虚。痿软舌多因气血亏虚，阴液亏损，舌肌筋脉失养而废弛，致使舌体痿软。①舌淡白而痿软：多是气血俱虚。②新病舌干红而痿软：多是热灼津伤。③久病舌绛少苔或无苔而痿软：多见于外感病后期，热极伤阴，或内伤杂病，阴虚火旺。

（3）颤动舌　颤动舌指舌体震颤抖动，不能自主的表现。轻者仅伸舌时颤动，重者不伸舌时亦抖颤难宁。颤动舌为肝风内动的表现，可因热盛、阳亢、阴亏、血虚等所致。①久病舌淡白而颤动：多属血虚动风。②新病舌绛而颤动：多属热极生风。③舌红少津而颤动：多属阴虚动风。④酒毒内蕴，亦可见舌体颤动。

（4）歪斜舌　歪斜舌指伸舌时舌体偏向一侧，或左或右。歪斜舌多见于中风，喑痱，或中风先兆。多因肝风内动，夹痰或夹瘀，痰瘀阻滞一侧经络，受阻侧舌肌弛缓，收缩无力，而健侧舌肌如常所致。

（5）吐弄舌　舌伸于口外，不即回缩者，为“吐舌”；舌微露出口，立即收回，或舐口唇上下左右，摇动不停者，叫作“弄舌”。吐弄舌两者皆因心、脾二经有热所致。①吐舌：可见于疫毒攻心或正气已绝。②弄舌：多见于热甚动风先兆。③吐弄舌：可见于小儿智能发育不全。

（6）短缩舌　指舌体卷短、紧缩，不能伸长的表现。短缩舌多属危重证候的表现。①舌短缩，色淡白或青紫而湿润：多属寒凝筋脉。②舌短缩，色淡白而胖嫩：多属气血俱虚。③舌短缩，体胖而苔滑腻：多属痰浊内蕴。④舌短缩，色红绛而干：多属热盛伤津。

5.望舌下络脉

舌下络脉是指位于舌下舌系带两侧的大络脉。正常的舌下络脉，是由细到粗，颜色呈淡紫色，少有迂曲。舌下络脉的变化可反映气血的运行情况。

望舌下络脉，主要观察其长度、形态、色泽、粗细、舌下小血络等情况。

（1）舌下络脉粗胀，或呈青紫、绛、绛紫、紫黑色，或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网络，或舌下络脉曲张如紫色珠子、大小不等的结节改变，均为血瘀的征象。可因气滞、寒凝、热郁、痰湿、气虚、阳虚等所致，需结合其他症状进行分析。

（2）舌下络脉短而细，周围小络脉不明显，舌色偏淡者，多属气血不足。

6.望苔质

苔质，是指舌苔的质地、形态。主要观察舌苔的厚薄、润燥、腐腻、剥落、真假等方面的改变。

（1）厚、薄苔

苔质的薄厚以“见底”和“不见底”为标准，即透过舌苔能隐隐见到舌体的为“薄苔”，不能见到舌体则为“厚苔”。苔的厚薄主要反映邪正的盛衰和邪气之深浅。①薄苔：本是胃气所生，属正常舌苔；若有病见之，亦属疾病轻浅，正气未伤，邪气不盛。故薄苔主外感表证，或内伤轻病。②厚苔：是胃气夹湿浊邪气熏蒸所致，故厚苔主邪盛入里，或内有痰湿、食积等。

舌苔厚薄变化的临床意义：①舌苔由薄转厚：提示邪气渐盛，或表邪入里，为病进。②舌苔由厚转薄：提示正气胜邪，内邪消散外达，为病退的征象。舌苔的厚薄变化，一般是渐变的过程，如果薄苔突然增厚，提示邪气极盛，迅速入里；舌苔骤然消退，舌上无新生舌苔，为正不胜邪，或胃气暴绝。

（2）润、燥苔

①润苔：舌苔干湿适中，不滑不燥。②滑苔：舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿而滑。③燥苔：舌苔干燥，扪之无津，甚则舌苔干裂。④糙苔：苔质粗糙如砂石，扪之糙手，津液全无。

舌苔的润燥主要反映体内津液的盈亏和输布情况。①润苔：是正常的舌苔表现。疾病过程中见润苔，提示体内津液未伤，多见于风寒表证，湿证初起，食滞，瘀血等。②滑苔：多因水湿之邪内聚，主寒证，湿证，痰饮。外感寒邪、湿邪，或脾阳不振，寒湿、痰饮内生，均可出现滑苔。③燥苔：提示体内津液已伤。如高热、大汗、吐泻、久不饮水或过服温燥药物等，导致津液不足，舌苔失于濡润而干燥。亦有因痰饮、瘀血内阻，阳气被遏，不能上蒸津液濡润舌苔而见燥苔者，属津液输布障碍。④糙苔：糙苔可由燥苔进一步发展而成。多见于热盛伤津之重症。若苔质粗糙而不干者，多为秽浊之邪盘踞中焦。

舌苔润燥变化的临床意义：①舌苔由润变燥：表示热重津伤，或津失输布。②舌苔由燥变润：主热退津复，或饮邪始化。但在特殊情况下也有湿邪苔反燥而热邪苔反润者，如湿邪传入气分，气不化津，则舌苔反燥；热邪传入血分，阳邪入阴，蒸动阴气，则舌苔反润，均宜四诊合参。

（3）腻苔　指苔质颗粒细腻致密，揩之不去，刮之不脱，如涂有油腻之状，中间厚边周薄者。腻苔多由湿浊内蕴，阳气被遏，湿浊痰饮停聚于舌面所致。①舌苔薄腻，或腻而不板滞：多为食积，或脾虚湿困。②舌苔白腻而滑：为痰浊、寒湿内阻。③舌苔黏腻而厚，口中发甜：为脾胃湿热。④舌苔黄腻而厚：为痰热、湿热、暑湿等邪内蕴。

（4）腐苔　指苔质颗粒疏松，粗大而厚，形如豆腐渣堆积舌面，揩之可去者。若舌上黏厚一层，有如疮脓，则称“脓腐苔”。腐苔，主痰浊，食积；脓腐苔，主内痈。腐苔的形成，多因阳热有余，蒸腾胃中腐浊邪气上泛，聚集于舌面而成。①腐苔：多见于食积胃肠，或痰浊内蕴。②脓腐苔：多见于内痈，或邪毒内结，是邪盛病重的表现。③病中腐苔渐退，续生薄白新苔：为正气胜邪之象，是病邪消散。④病中腐苔脱落，不能续生新苔：为病久胃气衰败，属于无根苔。

（5）剥落苔

剥落苔指舌面本有苔，疾病过程中舌苔全部或部分脱落，脱落处光滑无苔。根据舌苔剥脱的部位和范围大小，可分为以下几种：①光剥苔：舌苔全部退去，以致舌面光洁如镜（又称为光滑舌或镜面舌）。②花剥苔：舌苔剥落不全，剥脱处光滑无苔，余处斑斑驳驳地残存舌苔，界限明显。③地图舌：舌苔不规则地大片脱落，边缘凸起，界限清楚，形似地图。④类剥舌：剥脱处并不光滑，似有新生颗粒。⑤前剥苔：舌前半部分苔剥脱。⑥中剥苔：舌中部分苔剥脱。⑦根剥苔：舌根部分苔剥脱。⑧鸡心苔：舌苔周围剥脱，仅留中心一小块。

观苔之剥落，可了解胃气胃阴之存亡及气血的盛衰，从而判断疾病预后。①舌红苔剥：多为阴虚。②舌淡苔剥或类剥：多为血虚或气血两虚。③镜面舌而舌色红绛：胃阴枯竭，胃乏生气。④舌色白如镜，甚至毫无血色：主营血大虚，阳气虚衰。⑤舌苔部分脱落，未剥处仍有腻苔者：为正气亏虚，痰浊未化。动态观察舌苔之剥脱：舌苔从全到剥，是胃的气阴不足，正气衰败的表现；舌苔剥脱后，复生薄白之苔，为邪去正胜，胃气渐复之佳兆。

（6）真、假苔

判断舌苔之真假，以有根无根作为标准。①真苔：指舌苔紧贴舌面，似从舌里生出，乃胃气所生，又称为有根苔。②假苔：指舌苔浮涂舌上，不像从舌上长出来者，又称为无根苔。

舌苔之真假，对于辨别疾病的轻重与预后有重要意义。①真苔：真苔是脾胃生气熏蒸食浊等邪气上聚于舌面而成。病之初期、中期，舌见真苔且厚，为胃气壅实，病邪深重；久病见真苔，说明胃气尚存。②假苔：假苔乃胃气告匮，不能接生新苔，而旧苔仅浮于舌面，并逐渐脱离舌体。新病出现假苔，乃邪浊渐聚，病情较轻；久病出现假苔，是胃气匮乏，不能上潮，病情危重。

7.望苔色

苔色，指舌苔的颜色。主要有白、黄、灰黑苔。

（1）白苔　舌面上所附着的苔垢呈现白色。白苔有厚薄之分，苔白而薄，透过舌苔可看到舌体者，是薄白苔；苔白而厚，不能透过舌苔见到舌体者，是厚白苔。白苔一般常见于表证、寒证、湿证。但在特殊情况下，白苔也主热证。①薄白苔：正常舌象，或见于表证初期，或是里证病轻，或是阳虚内寒。②苔薄白而滑：多为外感寒湿，或脾肾阳虚，水湿内停。③苔薄白而干：多见于外感风热。④苔白厚腻：多为湿浊内停，或为痰饮、食积。⑤苔白厚而干：主痰浊湿热内蕴。⑥苔白如积粉，扪之不燥（称“积粉苔”）：常见于瘟疫或内痈等病，系秽浊时邪与热毒相结而成。⑦苔白燥裂如砂石，扪之粗糙（称“糙裂苔”）：提示内热暴起，津液暴伤。

（2）黄苔　舌苔呈现黄色。根据苔黄的程度，有淡黄、深黄和焦黄之分。淡黄苔又称微黄苔，苔呈浅黄色，多由薄白苔转化而来；深黄苔又称正黄苔，苔色黄而深厚；焦黄苔又称老黄苔，是正黄色中夹有灰黑色苔。黄苔一般主里证、热证。由于热邪熏灼，所以苔现黄色。淡黄热轻，深黄热重，焦黄为热结。外感病苔由白转黄，或黄白相兼，为外感表证处于入里化热的阶段。①薄黄苔：提示热势轻浅，多见于外感风热表证或风寒化热。②苔淡黄而滑润多津（黄滑苔）：多是阳虚寒湿之体，痰饮聚久化热，或为气血亏虚，复感湿热之邪。③苔黄而干燥，甚至干裂：多见于邪热伤津，燥结腑实之证。④苔黄而腻：主湿热或痰热内蕴，或食积化腐。

（3）灰黑苔　苔色浅黑，为灰苔；苔色深黑，为黑苔。灰苔与黑苔只是颜色深浅之别，故常并称为灰黑苔。灰黑苔主阴寒内盛，或里热炽盛。①苔灰黑而湿润：主阳虚寒湿内盛，或痰饮内停。②苔灰黑而干燥：主热极津伤。③苔黄黑（霉酱苔）：多见于胃肠素有湿浊宿食，积久化热，或湿热夹痰。